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Lallaitement Pr C. Courpotin 1Cours international VIH IMEA 24 novembre 08.

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1 Lallaitement Pr C. Courpotin 1Cours international VIH IMEA 24 novembre 08

2 Enfants vivant avec le VIH 2.0 million [ 1.9 – 2.3 million ] Nouvelles infections en [ – ] Morts dus au SIDA en [ – ] 2007 situation VIH mondiale des enfants de moins de 15 ans 2Cours international VIH IMEA 24 novembre 08

3 3 Moment de la transmission du VIH de la mère à lenfant 0%20%40%60%80%100% Travail et accouchement 36 sem6 mois12 mois Ante Natale Post Natale Au moins 1/3 des infections en rapport avec lallaitement maternel 3

4 État des lieux Dans le monde : 94% des nourrissons sont allaités au sein, – 79% jusquà 12 mois – 52% jusquà 24 mois, Durée médiane de lallaitement : 21 mois. Allaitement maternel exclusif chez 41% < 4 mois et 25% < 6 mois ( en Afrique subsaharienne : 23% des nourrissons de moins de six mois sont allaités exclusivement au sein). Cours international VIH IMEA 24 novembre 084

5 PTME et allaitement maternel Recommandations OMS/ONUSIDA (2006) Encourage lallaitement artificiel quand les critères AFASS sont remplis En cas dallaitement maternel – Allaitement maternel exclusif – Sevrage précoce (4 à 6 mois) recommandé 5Cours international VIH IMEA 24 novembre 08

6 Critères AFASS « Acceptable » – Acceptable dans cette culture ou société « Feasible » – Faisable si la famille peut comprendre comment préparer le lait et être disponible pour le faire 8 fois par jour « Affordable » – La famille a les moyens de payer le lait + les autres éléments nécessaires à sa préparation « Sustainable » – Au long terme, le lait artificiel est disponible en quantité suffisante pour couvrir les besoins nutritionnels de lenfant « Safe » – La famille a accès à de leau propre pour nettoyer les biberons et préparer le lait; le lait est suffisamment nutritif et conservé dans de bonnes conditions. 6Cours international VIH IMEA 24 novembre 08

7 Counselling allaitement Présenter les risques/bénéfices des méthodes Guider vers la meilleure méthode en fonction de la situation de la mère et de la famille – Conditions de vie et dhygiène La soutenir dans le choix quelle fait En cas dAA, sassurer quaucune tétée résiduelle ne persiste +++ 7Cours international VIH IMEA 24 novembre 08

8 Avantages et inconvénients des différents modes dallaitement Allaitement artificiel – Supprime le risque de TME – Augmente le risque de diarrhée – Pas de facteur protecteur de lallaitement maternel – Stigmatisant dans certaines situations – Problème économique – Hygiène de la préparation 8Cours international VIH IMEA 24 novembre 08

9 Avantages et inconvénients des différents modes dallaitement Allaitement maternel exclusif – Aucun autre aliment solide ou liquide que le lait maternel (pas deau, pas de thé, pas de bouillie,…) à part les médicaments et vitamines – Diminue le risque de TME au travers de la muqueuse digestive car moins agressif pour la muqueuse – Difficile a mettre en œuvre car culturellement peu répandu 9Cours international VIH IMEA 24 novembre 08

10 Avantages et inconvénients des différents modes dallaitement Sevrage précoce: – Limite la durée de la période à risque – Problème identique à lAA: économique, hygiène – Problème nutritionnel au moment du sevrage brutal ou non Allaitement mixte – Mélange AA et AM – Cumule les risques des 2 méthodes – A proscrire absolument 10Cours international VIH IMEA 24 novembre 08

11 Risque de transmission par le lait de mère Quand il est pratiqué de la façon habituelle, lallaitement au sein présente un risque de transmission de 0,8 à 1,2 % par enfant et par mois (BHITS, 2004) ; lallaitement pour une période plus courte que la normale réduit donc le risque cumulatif de transmission. Cours international VIH IMEA 24 novembre 0811

12 Cours international VIH IMEA 24 novembre 0812 Mode dallaitement et Transmission post natale: ZVITAMBO Study (Humphrey J et al. 12 th Retrovirus Conf, Boston 2005 (Abs 106)) Mode dallaitement N6 mois12 mois18 mois AME2561.3% (0.0 – 3.3%) 3.4% (0.7 – 6.8%) 6.9% (2.0 – 12.9%) AME prolongé % (1.6 – 4.8%) 7.3% (5.0 – 9.8%) 8.6% (5.5 – 11.6%) A Mixte prolongé 1,4144.4%* ( %) 8.4%* (6.8 – 10.2%) 13.9%* ( %) Taux cumulatifs de transmission post natale du VIH (95% CI) 12

13 Cours international VIH IMEA 24 novembre 0813 Stratégies pour prévenir la TME durant lallaitement maternel Prophylaxie de lenfant durant les premières 6 semaines à 6 mois dallaitement maternel HAART chez la mère durant le 3 ème trimestre jusquà 4-6 mois dallaitement maternel Combinaisons de plusieurs ? 13

14 Cours international VIH IMEA 24 novembre 0814 SIMBA: (Stopping Infection from Mother-to-child from Breastfeeding in Africa) – Prophylaxie chez lenfant Vyankandondera J et al. IAS Meeting, Paris France 2003 Enfant: NVP x 6 mois Enfant: 3TC x 6 mois Mère: AZT + ddI x 1 sem AZT +ddI début 36 s AZT +ddI AZT +ddI début 36 s Mère: AZT + ddI x 1 sem AZT +ddI Bras 1: Bras 2: Protection de lenfant par une prophylaxie de 6 mois par 3TC vs NVP avec un allaitement maternel exclusif 14

15 Cours international VIH IMEA 24 novembre 0815 SIMBA: (Stopping Infection from Mother-to-child from Breastfeeding in Africa) – Prophylaxie chez lenfant Vyankandondera J et al. IAS Meeting, Paris France 2003 Taux de transmission Naissance< 4 sem.4 sem. – 6mois 6%1 % 8 % (Pas de différence significative entre les 2 bras : 3TC vs NVP) 15

16 Intérêt de lallaitement protégé par lenfant Mode dintervention : utilisation dans une perspective de prophylaxie post exposition Peut être appliquée aux situations où la CV na pas pu être rendue indétectable chez la mère au moment de laccouchement comme : - Femmes vues tardivement - Femmes avec prophylaxie du pre partum insuffisante Cours international VIH IMEA 24 novembre 0816

17 Cours international VIH IMEA 24 novembre 0817 Etude AMATA : allaitement maternel sous trithérapie antirétrovirale (Rwanda) Méthodes –Les mères choisissent avant la naissance entre allaiter, sous traitement ARV poursuivi donner du lait artificiel –Dans les 2 cas les mères reçoivent d4T+3TC+NVP à partir de la 26 ème semaine les nouveaux-nés reçoivent une d.u. de NVP et 7 jours de ZDV Arendt V, IAS 2007, Abs. TUAX102 17

18 Cours international VIH IMEA 24 novembre 0818 Etude AMATA : allaitement maternel sous trithérapie antirétrovirale (Rwanda) Résultats –573 femmes incluses ont accouché (juillet 2007) : 238 (43 %) : allaitement maternel + traitement ARV 316 (57 %) : allaitement artificiel –Transmission (pour les 431 enfants suivis à la date de juillet 2007) n = 7 (1,6 %) –6 à la naissance –1/176 à M7 sous allaitement maternel (0,6 %, IC 95 % : 0-3) Arendt V, IAS 2007, Abs. TUAX102 18

19 Conclusion Un taux bas de transmission peut être obtenu en utilisant un TARV en pré et post partum AM sous TARV chez les enfants nés de mère VIH 1 + est associé avec un taux bas de transmission tout en gardant les bénéfices de lAM Aucune différence en mortalité et morbidité na été observée entre les enfants sous AA comparé avec ceux sous AM sous TARV. 19Cours international VIH IMEA 24 novembre 08

20 20 Essai MITRA PLUS : maintien d'une trithérapie chez la mère en post-partum + allaitement maternel Méthodes : 501 femmes dont l'infection par le VIH a été diagnostiquée au cours de la grossesse ont été incluses dans l'essai Tanzanie, avril 2004-juin 2006 Traitement par ZDV + 3TC + NVP à partir du 3 ème trimestre et jusqu'à 6 mois après l'accouchement Durée moyenne de lallaitement maternel = 24 semaines Kilewo C, IAS 2007, Abs. TUAX101

21 Cours international VIH IMEA 24 novembre 0821 Essai MITRA PLUS : maintien d'une trithérapie chez la mère en post-partum + allaitement maternel Résultats : Kilewo C, IAS 2007, Abs. TUAX101 Allaitement maternel poursuivi à 6 semaines 98 % à 3 mois92 % à 4 mois86 % à 5 mois77 % à 6 mois18 % Taux de transmission du VIH à S6 : 4,1 % ; à M6 : 5,0 % 21

22 Cours international VIH IMEA 24 novembre 0822 Tri thérapie au cours de la grossesse : cohorte DREAM Palombi L. et al, CROI 2007, Abs semN Allaitement maternel 6 mois AZT ou d4T 3TC NVP M E NVP sd et AZT 1 sem Taux de transmission M1M6 1.2 %0.8 % (4/337)(2/251) Attention surveillance biologique 22

23 Concentrations dARV dans le lait maternel et chez les enfants allaités (1) Évaluation des concentrations dARV (d4T, 3TC, ZDV, NVP et NFV) dans le lait maternel et chez les enfants allaités et non infectés Schéma de létude BAN : – Mères et nouveau-nés recevaient NVP en dose unique et ZDV/3TC pendant 7 jours post-partum – Prélèvements PK à S6, S12 et S24 des plasmas des mères (PM), des enfants (PE) et du lait maternel (LM) – Chez 20 couples mère/enfant de certaines mères recevant des ARV pendant 28 semaines post-partum Corbett A, CROI 2008, Abs Cours international VIH IMEA 24 novembre 08

24 Concentrations dARV dans le lait maternel et chez les enfants allaités (2) Caractéristiques des patients (médiane) : – Mères : 26 ans, 53 kg, 518 CD4/mm 3 – Nouveau-nés : 3,1 kg (5 filles) Résultats : – Les expositions respectives de 3TC et NVP dans le lait maternel (LM) sont élevées par rapport à celles du plasma maternel (PM) mais faibles dans le plasma des enfants (PE), suggérant la possibilité démergence de mutations de résistance chez les enfants VIH+ allaités Corbett A, CROI 2008, Abs Cours international VIH IMEA 24 novembre 08

25 Corbett A, CROI 2008, Abs PM LM PE S6S12S24 C min (ng/ml) 3TC (médiane) en fonction de la période Rapport des C min 3TC (médiane, IQR) en fonction des compartiments PM : plasma maternel ; PE : plasma des enfants ; LM : lait maternel Intervalle : entre dernière prise et prélèvement 137 Concentrations de 3TC dans le lait maternel et chez les enfants allaités (3) Période post-partum (Semaines) LM/PM PE/LM PE/PM 25Cours international VIH IMEA 24 novembre 08

26 Corbett A, CROI 2008, Abs S6S12S24 PM LM PE 0 4 0,2 0,4 0,6 1,2 1,4 0,8 1, LM/PM PE/LM PE/PM Période post-partum (Semaines) C min (ng/ml) NVP (médiane) en fonction de la période Rapport des C min NVP (médiane, IQR) en fonction des compartiments 138 Concentrations de NVP dans le lait maternel et chez les enfants allaités (4) 26Cours international VIH IMEA 24 novembre 08

27 Impact de différents schémas de PTME sur la charge virale VIH dans le lait maternel Prélèvements de lait chez des femmes incluses dans différents essais de PTME Mesure de – ARN VIH dans la fraction acellulaire – ADN VIH cellulaire Lehman D, CROI 2008, Abs. 649 Temps ZDV médiane (IQR) NVPdu médiane (IQR) ZDV/NVPdu médiane (IQR) HAART médiane (IQR) p 0-2 jours2,30 (1,7 ; 3,3)2,73 (1,7 ; 4,4)2,83 (2,2 ; 3,5)2,03 (1,7 ; 2,4)ns 3-7 jours2,71 (1,9 ; 2,7)1,7 (1,7 ; 2,7)1,91 (1,7 ; 2,7)1,7 (1,7 ; 1,8)0,006 S22,46 (2,0 ; 3,3)1,74 (1,7 ; 2,0)1,77 (1,7 ; 3,3)1,7 (1,7 ; 1,7)0,02 S33,54 (2,2 ; 4,0)1,7 (1,7 ; 2,2)2,21 (1,9 ; 3,3)1,7 (1,7 ; 1,7)0,001 S43,11 (1,7 ; 3,8)1,7 (1,7 ; 2,5)2,11 (1,7 ; 2,5)1,7 (1,7 ; 1,7)0,03 S53,02 (1,7 ; 4,4)1,7 (1,7 ; 2,2)1,7 (1,7 ; 2,6)1,7 (1,7 ; 1,9)ns Enfant NVPdu ZDV Mère Gestation Travail et accouchement Allaitement ZDV NVPdu Enfant Mois post-partum NVPdu ZDV/NVPdu HAART ARN VIH libre (log 10 /ml) dans le lait maternel (médiane) ADN proviral cellulaire : pas de différence entre les divers schémas de PTME Cours international VIH IMEA 24 novembre 08

28 WE SHOULD NOT ACCEPT---- That less then 10% of individuals at high risk for HIV like sex workers, IDU, MSM and prisoners in developing countries are receiving appropriate prevention interventions. Que la PTME une technologie préventive defficacité prouvée – ne soit pas la plus importante des priorités globales et nationales pour abaisser le taux de transmission des enfants au dessous de 2% That proven methods of HIV prevention like circumcision are yet to be deployed in most countries that need them including those where the research was carried out! 28Cours international VIH IMEA 24 novembre 08

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