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Lorganisation de la prise en charge mère enfant Principes de la PTME Pr C. Courpotin 1 Bujumbura ESTHER 8 avril 2008.

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1 Lorganisation de la prise en charge mère enfant Principes de la PTME Pr C. Courpotin 1 Bujumbura ESTHER 8 avril 2008

2 In South africa (natal): HIV/AIDS was attributed to 41% of deaths in the under-5 age group, with a mortality rate of 8.6 per 1000 person- years Garrib A.e t al : Trop Med Int Health Dec;11(12):

3 Pourcentage des femmes infectées par le VIH qui reçoivent une prophylaxie ARV pour la PTME par région OMS, 2005 Bujumbura ESTHER 8 avril

4 Pourcentage des enfants de moins de 5 ans qui ont besoin dARV et qui les reçoivent par région OMS, Bujumbura ESTHER 8 avril

5 Prise en Charge mère – enfant dans la PTME Bujumbura ESTHER 8 avril Maternité Councelling Dépistage CPN Med.Générale Pédiatrie PMI PEV Laboratoire Médicaments

6 Prise en Charge mère – enfant dans la PTME Bujumbura ESTHER 8 avril MERE Relais communautaires Sage femmesMédecins Infirmières Techniciens Laboratoires Gestionnaire des médicaments

7 Prise en Charge mère – enfant dans la PTME Bujumbura ESTHER 8 avril Mère Conjoint(s) Fratrie Parents Beau - parents Tantes Amis Oncles Frères Sœurs

8 la PTME Bujumbura ESTHER 8 avril la PTME ne se termine quavec la connaissance du statut infectieux de lenfant

9 La PTME Aussi longtemps que le placenta et les membranes sont intactes le VIH ne passe pas de la mère à lenfant Bujumbura ESTHER 8 avril 20089

10 La PTME Bujumbura ESTHER 8 avril La PTME dépend avant tout de la charge virale : son objectif principal est de rendre la charge virale indétectable

11 La PTME comporte 4 temps T1 Eviter la contamination a.Prévention Primaire et b.Planning familial T2 In utéro T3 Per partum T4 Post partum Bujumbura ESTHER 8 avril 2008 après la contaminationavant la contamination 11

12 Comment diminuer le risque de transmission une fois la femme contaminée ? T2 : In uteroTraitement ARV des mères qui répondent aux critères déligibilité ou mise en route des protocoles de prophylaxie T3 : Per partumProphylaxie ARV Accouchement propre T4 : Post partum (avec allaitement maternel) Allaitement artificiel Prophylaxie ARV post natale Bujumbura ESTHER 8 avril

13 Moment de la transmission du VIH de la mère à lenfant Bujumbura ESTHER 8 avril %20%40%60%80%100% Travail et accouchement 36 sem 6 mois 12 mois Ante Natale Post Natale Au moins 1/3 ( jusquà 45%) des infections sont en rapport avec lallaitement maternel 13

14 Transmission Mère-Enfant du VIH-1 en France 15-35% ~1% Dépistage anténatal ART maternel ART néonatal Césarienne +/- Allaitement artificiel Bujumbura ESTHER 8 avril

15 Bujumbura ESTHER 8 avril 2008 Allaitement maternel des enfants nés de mère VIH : plus de bénéfice que de risque dans les pays «à bas revenus» ? Nduati R, IAS 2007, Abs. TUBS202 Efficacité des ARV en PTME chez des nourrissons africains nourris au sein ( ) Efficacité des ARV en PTME chez des nourrissons africains nourris au sein ( ) Taux de transmission Aucun ,3 6,5 4,75 1,6 * NVPdu scZDV + 3TC ScZDV + NVPdu sc (ZDV + 3TC) + NVPdu Mitra (ZDV/3TC/NVP) Amata (ZDV/3TC/NVP) Monothérapie ZDV * données préliminaires sc = short course (7 jours) % 98 15

16 Efficacité de la NVP md pour renforcer la PTME chez des enfants* sous AZT ou AZT + 3TC DITRAME Plus. AIDS 2005;19: Bujumbura ESTHER 8 avril sem 32 sem 1sem Mère Enfant Mère Enfant Ditrame ( ), (N=351) Ditrame-Plus 1.0 ( ), (N=420) Ditrame-Plus 1.1 ( ), (N=373) 14.7 % 6.5 % 4.7 % 3 j * Enfants en allaitement maternel ou artificiel AZT 3TC NVP 16

17 Autres ARV étudiés ou en cours détude pour la PTME d4T - Stavudine ddI – Didanosine FTC - emtricitabine TDF – Tenofovir NFV - Nelfinavir SQV - Saquinavir IDV - Indinavir LPV/r - Lopinavir/ritonavir Bujumbura ESTHER 8 avril 2008 INRT INtRT IP 17

18 Quand débuter la prophylaxie (PHPT-1) ? (NEJM : Lallemant M. et al : 2000;343: ) Mère : AZT 300mg x 2 E : AZT 2 mg/kg x 4 Bujumbura ESTHER 8 avril % 4.7% 8.6% 28 s 35s Transmission in utero L : 1.6 % C : 5.1 % L/L C/C L/C C/L 6 sem 3 j Analyse finale stop 18

19 Résistance NVP chez les mères après une prophylaxie avec NVP md Date échant. : 6 se 4 se 2 se 6 se 7 se 4 se 7 se 8 se 4-6 se 2 se Sous type: B E,B E,B A,D B,G,F CRF,A C E,B C C >1 ARV AZT 2 mat doses 2 ARV 19

20 Résistance NVP chez les enfants après une prophylaxie avec NVP md AZT Subtype: C A E,B E,B C C A,D C CRF01, Bujumbura ESTHER 8 avril 2008

21 Évolution de la concentration plasmatique en NVP après administration d'une dose unique au cours de la PTME Bujumbura ESTHER 8 avril 2008 Cressey et al., abstract B1351, XV International AIDS Conference

22 TOPS: Réduire lémergence des résistances après une dose unique de NVP Bujumbura ESTHER 8 avril 2008 bras 3 bras 2 bras 1 NVP md ZDV/3TC x 4 jours ZDV/3TC x 7 jours IntrapartumPost-partum mère enfant mère enfant mère enfant NVP md McIntyre JA, et al. IAS Abstract TuFo0204. N= 68 N= 67 N= 68 Résistances maternelles à la NVP : % 60 % 12 % 10 % 22

23 Efficacité de l'administration de NVP en dose unique au cours dune deuxième grossesse Bujumbura ESTHER 8 avril 2008 Taux de TME à 6 semaines 20 % 10 % 0 % Martinson N. et al, 12 th CROI 2005, Abs. 103 Prise de NVP lors de la grossesse précédente Pas dantériorité de la NVP 13.7 % 4.2 % 23

24 Pourcentage des mères avec un ARN < 50 copies/ml à 18 mois en fonction dune exposition préalable à NVP Bujumbura ESTHER 8 avril 2008 p = exp. NVP non exp. NVP Lallemant M. 3rd IAS Meeting, Rio de Janeiro, Brazil 2005 ( TuFo0205) % ARN VIH < 50copies/ml 24

25 Délai dapparition de léchec virologique chez les femmes sous ART selon la date de leur mise sous traitement Bujumbura ESTHER 8 avril 2008 Shahin Lockman et al NEJM 2007; 356 : Début ART < 6 mois post partumDébut ART > 6 mois post partum Taux cumulé déchec Mois depuis début de ART Taux cumulé déchec Mois depuis début de ART Exposée NVP m.d. Placebo n = 24 n = 36 n = 88 n = 70 25

26 Pourcentage denfants en échec virologique sous ART avec INNRT avec et sans prophylaxie par NVP m.d. Bujumbura ESTHER 8 avril 2008 Shahin Lockman et al NEJM 2007; 356 : n = 15 26

27 Mode dallaitement et Transmission post natale: ZVITAMBO Study (Humphrey J et al. 12 th Retrovirus Conf, Boston 2005 (Abs 106)) Mode dallaitement N6 mois12 mois18 mois AME2561.3% (0.0 – 3.3%) 3.4% (0.7 – 6.8%) 6.9% (2.0 – 12.9%) AME prolongé % (1.6 – 4.8%) 7.3% (5.0 – 9.8%) 8.6% (5.5 – 11.6%) A Mixte prolongé 1,4144.4%* ( %) 8.4%* (6.8 – 10.2%) 13.9%* ( %) Bujumbura ESTHER 8 avril 2008 Taux cumulatifs de transmission post natale du VIH (95% CI) 27

28 Stratégies pour prévenir la TME durant lallaitement maternel Prophylaxie chez lenfant durant les premières 6 semaines à 6 mois dallaitement maternel Prophylaxie (HAART) chez la mère durant le 3 ème trimestre jusquà 4-6 mois dallaitement maternel Combinaisons des deux. Bujumbura ESTHER 8 avril

29 Bujumbura ESTHER 8 avril 2008 Etude AMATA : allaitement maternel sous trithérapie antirétrovirale (Rwanda) Méthodes –Les mères choisissent avant la naissance entre allaiter, sous traitement ARV poursuivi donner du lait artificiel –Dans les 2 cas les mères reçoivent d4T+3TC+NVP à partir de la 26 ème semaine les nouveaux-nés reçoivent une d.u. de NVP et 7 jours de ZDV Résultats –573 femmes incluses ont accouché (juillet 2007) : 238 (43 %) : allaitement maternel + traitement ARV 316 (57 %) : allaitement artificiel –Transmission (pour les 431 enfants suivis à la date de juillet 2007) n = 7 (1,6 %) –6 à la naissance –1/176 à M7 sous allaitement maternel (0,6 %, IC 95 % : 0-3) Arendt V, IAS 2007, Abs. TUAX

30 Essai MITRA PLUS : maintien d'une trithérapie chez la mère en post-partum + allaitement maternel 501 femmes dont l'infection par le VIH a été diagnostiquée au cours de la grossesse ont été incluses dans l'essai Tanzanie, avril 2004-juin 2006 Traitement par ZDV + 3TC + NVP à partir du 3 ème trimestre et jusqu'à 6 mois après l'accouchement Durée moyenne de lallaitement maternel = 24 semaines Bujumbura ESTHER 8 avril 2008 Kilewo C, IAS 2007, Abs. TUAX101 Allaitement maternel poursuivi à 6 semaines98 % à 3 mois92 % à 4 mois86 % à 5 mois77 % à 6 mois18 % Taux de transmission du VIH à S6 : 4,1 % ; à M6 : 5,0 % 96 30

31 Tri thérapie au cours de la grossesse : cohorte DREAM Palombi L. et al, CROI 2007, Abs. 747 Bujumbura ESTHER 8 avril semN Allaitement maternel 6 mois AZT ou d4T 3TC NVP M E NVP sd et AZT 1 sem Taux de transmission M1M6 1.2 %0.8 % (4/337)(2/251) Attention surveillance biologique 31

32 Prophylaxie PTME : AZT + 3TC + NVP Naissance 6 mois + J 14 (?) MERE : allaitement maternel + J 14 (?) MERE : allaitement artificiel ENFANT Bujumbura ESTHER 8 avril sem AZT 3 TC NVP 32

33 Différentes approches pour les prophylaxies de la PTME ( OMS août 2006 ) moment de ladministration grossessetravailPostpartum RecommandéeAZT (>28 sem gestation) Sd-NVP 1 + AZT/3TC Mère : AZT/3TC x 7 jours enfant : Sd NVP 1 + AZT x 7 jours 2 AlternativeAZT (>28 sem gestation) Sd-NVPenfant : Sd NVP + AZT x 7 jours 2 Minimum -- Sd-NVP + AZT/3TC Mère : AZT/3TC x 7 jours enfant : Sd NVP Minimum--Sd-NVPenfant : Sd NVP Bujumbura ESTHER 8 avril Si la femme reçoit au moins 4 semaines dARV pendant la grossesses, lomission de la dose de NVP chez la mère peut être considérée; la dose de NVP à lenfant doit être administée immédiatement après la naissance 2 si la mère reçoit < 4 sem AZT durant la grossesse : 4 sem AZT sont recommandées chez lenfant 33

34 Conclusions Améliorer laccès au test (secteur communautaire) Améliorer la prise en charge précoce des femmes enceintes pour diminuer la contamination in utero Gérer le problème de lallaitement pour diminuer la contamination du post partum Favoriser le diagnostic précoce chez lenfant pour permettre un traitement précoce renforcer lensemble des dispositifs de suivi et de recherche des perdus de vue Modifier la gestion de la PTME : des gynécologues vers les infectiologues… Bujumbura ESTHER 8 avril


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