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5 èmes Rencontres Nord-Sud Antirétroviraux en Afrique : lépreuve du temps 5 èmes Rencontres Nord-Sud Antirétroviraux en Afrique : lépreuve du temps Palais.

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1 5 èmes Rencontres Nord-Sud Antirétroviraux en Afrique : lépreuve du temps 5 èmes Rencontres Nord-Sud Antirétroviraux en Afrique : lépreuve du temps Palais de lUNESCO, Paris - 29 novembre 2010 Antirétroviraux chez les femmes infectées par le VIH enceintes et allaitantes en Afrique vers lamélioration de la santé maternelle et lélimination de la transmission mère-enfant du VIH Renaud BECQUET, Didier EKOUEVI Inserm, Unité 897, Bordeaux, France Programme PAC-CI, Abidjan, Côte dIvoire

2 Transmission mère-enfant (TME) du VIH en Afrique VIH : principale cause de mortalité infantile en Afrique –forte prévalence de linfection par le VIH chez femmes en âge de procréer & fertilité élevée des femmes en Afrique –en labsence de prise en charge, plus de 50% des enfants infectés via la TME meurent avant 2 ans Risque de TME en labsence dintervention de prévention Transmission in-utero & peri-partum : %Transmission postnatale : % 2

3 Transmission mère-enfant (TME) du VIH en Afrique Un défi non résolu, mais en voie de lêtre Quinze années de recherche biomédicales organisées au cours de 3 phases successives : 1.Régimes courts dARV pendant la grossesse et alternatives à lallaitement maternel prolongé ( ) 2.Des ARV pour couvrir lallaitement chez les mères éligibles pour un traitement pour leur propre santé ( ) 3.Vers lélimination de la TME dans les populations allaitantes (depuis 2010) 3

4 Prévention de la TME - Phase 1 ( ) 1.Prévention du risque de TME pendant la grossesse Risque considérablement diminué grâce aux régimes courts dantirétroviraux (ARV), mais ces régimes sont partiellement efficaces génèrent rapidement et fréquemment des mutations de résistance et sont insuffisamment utilisés 2.Prévention du risque de TME pendant lallaitement Alternatives à lallaitement maternel prolongé –bonne innocuité si suivi de lenfant adéquat –mais requièrent des moyens importants pour être pratiquées sans mettre en danger la vie des nourrissons (coût des substituts, conseil nutritionnel intensif, suivi pédiatrique) –donc difficiles à mettre en œuvre au niveau populationnel 4 Becquet et al. PLoS Med 07 Rollins et al. AIDS 08 Dabis et al. AIDS 05 Chaix et al. JID 07

5 Prévention de la TME - Phase 2 ( ) Introduction de trithérapies antirétrovirales (HAART) chez les femmes enceintes et allaitantes –pour celles qui ont besoin dun traitement ARV pour leur propre santé –intervention dont linnocuité chez le nourrisson est à surveiller pas dexcès de risque de mort-né risque plus élevé de petits poids de naissance Cohorte à Abidjan de femmes enceintes éligibles pour une HAART 5 Ekouevi et al. AIDS 08 Proportion de petits poids de naissance

6 Prévention de la TME - Phase 2 ( ) Introduction de trithérapies antirétrovirales (HAART) chez les femmes enceintes et allaitantes –pour celles qui ont besoin dun traitement ARV pour leur propre santé –intervention dont linnocuité chez le nourrisson est à surveiller pas dexcès de risque de mort-né risque plus élevé de petits poids de naissance –taux de TME à 12 mois: 3 à 6% chez les femmes traitées par HAART Est-ce suffisant pour éliminer le risque de TME en Afrique? 5 Ekouevi et al. AIDS 08 Palombi et al. AIDS 07 Kilewo et al. JAIDS 09

7 avant l'ère des HAART Analyse poolée de 2 cohortes constituées avant l'ère des HAART Vertical Transmission Study, South Africa ANRS Ditrame Plus Study, Côte dIvoire n = 1,151 paires mère-enfant CD4 maternels (anténatal) N Enfants VIH+ (n) Taux de transmission postnatale (%) Intervalle de confiance à 95% < < Adapté de Becquet et al. PLoS One 09 Coovadia et al. Lancet 07 Becquet et al. PLoS Med 07

8 CD4 maternels (anténatal) N Enfants VIH+ (n) Taux de transmission postnatale (%) Intervalle de confiance à 95% < < avant l'ère des HAART Analyse poolée de 2 cohortes constituées avant l'ère des HAART Vertical Transmission Study, South Africa ANRS Ditrame Plus Study, Côte dIvoire n = 1,151 paires mère-enfant Adapté de Becquet et al. PLoS One 09 Coovadia et al. Lancet 07 Becquet et al. PLoS Med 07

9 CD4 maternels (anténatal) N Enfants VIH+ (n) Taux de transmission postnatale (%) Intervalle de confiance à 95% < < avant l'ère des HAART Analyse poolée de 2 cohortes constituées avant l'ère des HAART Vertical Transmission Study, South Africa ANRS Ditrame Plus Study, Côte dIvoire n = 1,151 paires mère-enfant Adapté de Becquet et al. PLoS One 09 Coovadia et al. Lancet 07 Becquet et al. PLoS Med 07 80% 47%

10 Prévention de la TME - Phase 2 ( ) Introduction de trithérapies antirétrovirales (HAART) chez les femmes enceintes et allaitantes –pour celles qui ont besoin dun traitement ARV pour leur propre santé –intervention dont linnocuité chez le nourrisson est à surveiller pas dexcès de risque de mort-né risque plus élevé de petits poids de naissance –taux de TME à 12 mois: 3 à 6% chez les femmes traitées par HAART Est-ce suffisant pour éliminer le risque de TME en Afrique? Malheureusement non Les nouvelles recommandations OMS de 2010 introduisent un nouveau paradigme : utilisation universelle des ARV 7

11 Prévention de la TME - Phase 3 (depuis 2010) Principe fondateur : utilisation universelle des ARV –CD4 < 350 : HAART tout au long de la vie –CD4 > 350 : ARV maternels ou infantiles tant que lallaitement perdure 8

12 Recommandations OMS de 2010 chez les femmes non éligibles pour une HAART 9 Option AOption B Mère Régime court dAZT dès 14 semaines de gestation NVP monodose au début du travail AZT+3TC pendant laccouchement AZT+3TC pendant 7 jours post-partum Mère Trithérapie ARV dès 14 semaines de gestation et jusque la fin de lallaitement AZT + 3TC + LPV-r AZT + 3TC + ABC AZT + 3TC + EFV TDF + XTC + EFV Enfant Populations allaitantes NVP quotidienne dès 14 semaines de gestation et jusque la fin de lallaitement Populations non allaitantes AZT ou NVP pendant 6 semaines Enfant Populations allaitantes NVP quotidienne pendant 6 semaines Populations non allaitantes AZT ou NVP pendant 6 semaines

13 Les recherches en cours en Afrique Option A : essai ANRS Essai clinique randomisé Promise-PEP ANRS –coordination : université de Montpellier –sites : Burkina Faso, Afrique du Sud, Uganda, Zambie –1.500 couples mère-enfant –chez des enfants allaités et nés de mères non éligible pour une HAART efficacité et innocuité dune dose quotidienne de 3TC vs. LPV/r prophylaxie ARV infantile de la naissance jusquà larrêt complet de toute exposition au lait maternel Résultats attendus en

14 Les recherches en cours en Afrique Option B : essai ANRS Essai clinique randomisé UMA ANRS –coordination : INSERM, unité 897, Bordeaux –sites : Côte dIvoire, Zambie –1.200 couples mère-enfant –chez des enfants allaités et nés de mères infectées par le VIH innocuité maternelle et infantile de lutilisation universelle dune trithérapie ARV maternelle : TDF/FTC/EFV vs. 3TC/ZDV+LPV/r trithérapie ARV maternelle dès 14 semaines de gestation et jusquà larrêt complet de toute exposition au lait maternel à la fin de lallaitement –CD4 maternels à linclusion < 500 : poursuite de la trithérapie ARV maternelle –CD4 maternels à linclusion > 500 : arrêt de la trithérapie ARV maternelle Résultats attendus en

15 Le défi du passage à large échelle en Afrique Où en sommes nous sur le terrain à lheure actuelle ? 12 Femmes infectées par le VIH Taux de PTME : 40%Taux de PTME : 5% à 12% Femmes en âge de procréer Prévention primaire accès au dépistage et aux interventions de PTME Seules 18% des femmes enceintes ont été testées pour le VIH en Afrique en 2008 La couverture des interventions de PTME déjà existantes reste faible en Afrique (34% en 2008)

16 Le défi du passage à large échelle en Afrique Lélimination de la TME en Afrique est-elle proche ? Objectif des nations unies : élimination de la TME en 2015 Recommandations OMS de 2010 ambitieuses –quid au niveau de leur mise en œuvre opérationnelle ? –2 options pour les mères non-éligibles : incertitudes en termes dacceptabilité et dinnocuité maternelle et infantile –certains pays proposent déjà de mettre en place une option B+ trithérapie ARV universelle qui nest pas arrêtée à la fin de lallaitement chez les femmes non éligibles pour éviter une interruption du traitement chez les femmes qui retomberont enceintes –émergence de nouvelles questions de recherche avec la mise sous traitement de femmes à CD4 élevés 13

17 François Dabis Renaud Becquet Elise Arrivé Joanna Gliemann Philippe Morlat Didier Ekouevi Apollinaire Horo Patrick Coffié Jeffrey Stringer Elisabeth Stringer Namwinga Chintu Stéphane Blanche Marie-Laure Chaix Déborah Hirt Christine Rouzioux Jean-Marc Treluyer Philippe Lepage Lessai clinque ANRS UMA Comité de coordination Centre de coordinationPromoteur Centres partenaires Brigitte Bazin Claire Rekacewicz

18 Utilisation de lEFV au cours du premier trimestre de grossesse


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