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Dermatoses et VIH Pr Eric Caumes, Université Pierre et Marie Curie. Service des Maladies Infectieuses et Tropicales. Hopital Pitié Salpêtrière. Paris 75013.

Copies: 1
S. cutanés infection VIH Primo-infectionVIH Tumeurs Infections Iatrogènes diverses.

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1 Dermatoses et VIH Pr Eric Caumes, Université Pierre et Marie Curie. Service des Maladies Infectieuses et Tropicales. Hopital Pitié Salpêtrière. Paris 75013

2 S. cutanés infection VIH Primo-infectionVIH Tumeurs Infections Iatrogènes diverses

3 Plasma HIV RNA Virémie cellulaire Anticorps spécifiques anti VIH CD4+ Mois Histoire naturelle de la maladie VIH Années Primoinfection Maladie Sida asymptomatique

4 Primo-infection VIH Fièvre, pseudo-grippal Exanthème + énanthème + érosions S. digestifs, s. neurologiques Cytopénie, cytolyse Virémie, antigénémie ELISA, WB

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7 Primo Infection VIH N = 40 (cas)N = 164 (contrôle) Fièvre 35 (87 %) 82 (50 %) Myalgies 24 (60 %) 43 (26 %) Exanthème 23 (57 %) 34 (20 %) Sueurs 20 (50 %) 52 (31 %) AEG 29 (72 %) 95 (57 %) Céphalées 22 (55 %) 72 (43 %) Odynophagie 17 (42 %) 80 (48 %) (Saar ES, Ann Intern Med 2001;134:25-29)

8 Complications cliniques majeures dans la progression de linfection VIH Durée CD4/mm Tuberculose candidose, HSV Infections bactériennes, candidose oesophagienne Toxoplasmose, Pneumocystose Désordres neurologiques (HIV) CMV, MAIC, LEMP Amaigrissement Lymphome

9 HAART à tout changé…. Pre HAART Post HAART Candidose orale* 36 %20 % Dermatophyte** 23 %13 % Folliculite bact** 19 %13 % HSV récurrent** 21 %12 % Kaposi** 18 %10 % OHL** 17 %7 % * p < 0,001 ; ** p < 0,05 (Hengge UR, AIDS 2000;14: )

10 Dermatoses et VIH au temps des trithérapies ( = traitement efficace) Pathologies tumorales (viro induites à lexception de la maladie de Kaposi) Syndrôme de reconstitution immunitaire Effets indésirables cutanés –Syndome lipodystrophique Atrophie périphérique, Hypertrophie tronculaire –Toxidermies : exanthème, SJS, Lyell, DRESS Interactions MST (Herpes, syphilis) et VIH

11 Pathologies tumorales Maladie de Kaposi Lymphomes - Lymphomes B et non T - Maladie de Hodgkin - Lymphomes T Carcinomes épidermoïdes

12 Pathologies cutanées tumorales Lymphomes (pas dexpression dermatologique particulière) Carcinomes –Muqueux : vulve, anus, penis –Cutanés : zones photoexposées basocellulaires, plus fréquents, mélanomes, plus explosifs

13 Kaposi : Haart vs no Haart Haart (51)No Haart (160)P= - CD4+/mm312961<0,02 - Classif S159 %35 %0,003 - Localisée=121 %12 %0,06 - Extens>1009 %11 %0,01 - Digestif14 %28 %0,05 (Nasti G. Cancer 2003;98:2240-6)

14 Maladie de Kaposi : clinique (1) lésion élémentaire Macule Papule Nodule Plaque Violacée Brunâtre Hyperpigmentée

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23 Maladie de Kaposi : diagnostic(2) F. pulmonaire = fx d'arguments Clinique : peau > 95 % ; muqueuse Endoscopie : macroscopie ++ Histologie : difficile LBA : hémorragie alvéolaire (sidérophages) Ponction pleurale (ep. sérohématique) RP : tardif TDM : précoce (HPBV ; nodules)

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26 Maladie de Kaposi : pronostic KS c% VIH = SIDA Pronostic est lié : VIH +++ : IO ; CD4+ KS : viscéral classification TIS Tumor : KS Immune : CD4+ System : IO

27 Maladie de KS ; VIH : Tt locaux Crème de camouflage Cryothérapie Cryochirurgie Chirurgie conventionnelle Chimiothérapie intralésionnelle Laser Radiothérapie Alitretinoine gel 0,1 %

28 Maladie de Kaposi : traitements généraux Interféron alpha Monochimiothérapies Polychiomiothérapie Anti HHV8 Antirétroviraux (avec antiprotéases) Bêta HCG

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30 Pathologies tumorales Lymphomes - Lymphomes B et non T - Maladie de Hodgkin - Lymphomes Carcinomes –Basocellulaires –Epidermoides

31 Néoplasies anales c% 45 MSM-VIH- HAART CD4 > 250 CD4 < 250 P= (n=27) (n=18) HPV + 78 %83 % 0,7 High risk HPV 71 %40 %0,2 (16,18,31,45,33..) Anal SiL* 74 %67 %0,7 High grade Sil* 22 %22 %1 Piketty C et al. STD 2004;31:96-99 * Squamous intraepithelial lesions

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36 Infections Staphylococcies Syphilis Mycobactéries HSV, VZV, EBV HPV Candidoses Dermatophyties Gale

37 Infections Bactériennes Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes Pseudomonas aeruginosa Clostridium perfringens

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45 Syphilis et VIH

46 Épidémie de syphilis dans le sud- est de la France : 54 cas P delGuidice et al. Ann Derm Ven 2006 ; 133: janvier 2001 à juillet prédominance masculine (81 %) -70% de relations homosexuelles. 50% VIH+. Formes cliniques : 12 syphilis primaires, 28 secondaires, 13 syphilis latentes, 1 cas non précisé. Pas de différence de fréquence des différentes formes cliniques entre VIH et non VIH.

47 Co infection VIH Syphilis 1 re : chancres multiples 2re: ulcérations génitales présentes Précoce: méningite aigue et formes OPH (uveites, kératite, névrite optique, choriorétinite, atrophie optique) + fréquentes VDRL: augmenté (phénomène de zone) Jarisch-Herxheimer: + fréquent Rechutes/échecs: + fréquents 3re: + précoce Chan DJ. Current HIV Research 2005;3:

48 Formes cliniques de la syphilis Lynn WA et al. Lancet Infect Dis 2004; 4:

49 La syphilis reste « La grande simulatrice» que lon soit VIH + ou VIH -

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52 The Great Pox…. Les formes de Neurosyphilis précoce (méningite, ophtalmique) sont dominantes [vs Neurosyphilis tardive (PG, tabes…)] : moins bien connues, tests sérologiques moins fiables, infection VIH = Trouble fête!! Les patients VIH répondent moins bien en terme de négativation du VDRL dans le LCR; et alors….. Le principal critère de guérison est la normalisation de la pleiocytose (et 100% des patients sont normaux à M12) Simon R. Clin Infect Dis :

53 Impact de la Syphilis sur la charge virale VIH et les CD4. Multicentrique pts VIH + syphilis précoce 2004 – pts (95.8% H), homosex (83.9%), âge moy 38.2 ans. 50.8% étaient sous traitement antiviral. Découverte de linfection à VIH : 32.2% Diminution significative du taux des CD4 Avant (590 vs. 496 /mm3; P = ) Après le traitement (597 vs 509 /mm3; P = ). Augmentation de la charge virale VIH de 27.6% Facteur associé à laugmentation de la charge virale VIH : absence de traitement antirétroviral Palacios R and al JAIDS 2007; 44:

54 Traitement Syphilis c% VIH 1- Tt classique (= non VIH) 2- Surveillance clinique et biologique (VDRL M1, M3, M6, M12, M24) renforcée 3- Indications PL (CDC) * Signes OPH ou neurologiques * tertiaire (aortite, gommes…) * Echec des traitements * Infection VIH ( tardive, durée indéterm..) (+/- VDRL > 32 unités et/ou CD4+ < 350/mm3 )

55 Mycobactérioses cutanées et VIH Tuberculose - scrofulodermes - miliaires tuberculeuses Autres mycobactéries - M. leprae - M. haemophilium - M. avium

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57 Dermatoses virales et VIH HSV VZV EBV (LOC) HPV Pox V (MC)

58 HSV et VIH

59 Herpès et VIH Opportuniste Bipolaire Sévère si non traité chronique Résistant ACV

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72 HSV – ACV-R et VIH Immunodépression variable Chronique Crouteux, hyperkératosique Cutané Résistant ACV, VACV, GCV Sensible Foscarnet, Cidofovir

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75 Risque accru dinfection VIH chez patients avec HSV 2 Brown EL Am J Epidemiol Oct 15;164(8): Cohorte 4295 homosexuels VIH - ( ) Etude du comportement, bilan /6 mois (VIH, HSV-2) Prévalence HSV 2 : 20.3%. Incidence infection HSV 2 : 1.9/100 pers/an. F. Risque : Afro-Americain, relations anales passives non protégées, partenaire VIH-positif, > 6 P/6 mois Conseils prévention HSV 2 : RR = 1.2 ( ). Incidence infection VIH : 1.9 ( )/100 pers/an. Risque de transmission VIH plus important chez pts avec séroconversion HSV-2 récente (RR = 3.6)

76 Impact du traitement HSV-2 sur VIH-1 Essai Burkina Faso randomisé, double-aveugle valacyclovir (500 mg X 2/J) contre placebo, HSV femmes co-infectées VIH-1 et HSV-2 Médiane CD4 : 446/mm3, Médiane ARN-VIH plasma: 4.44 log 10 copies/ml Diminution de fréquence de ARN-VIH dans le compartiment génital (OR : 0.41) Diminution de lARN-VIH plasmatique de log 10 copies/ml Nagot N et al. NEJM, 2007

77 VZV C°/o VIH Fréquent Récidivant Impétiginisé Viscéral Chronique Résistant Aciclovir

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85 VZV – ACV-R et VIH Immunodépression avancée Chronique Crouteux, hyperkératosique Cutané Résistant ACV, VACV, GCV Sensible Foscarnet, Cidofovir

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88 Leucoplasie orale chevelue Opportuniste Linguale (orale) Epstein Barr virus Chronique Résistant antiviraux Sensible aux antirétroviraux

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90 CMV et VIH Exceptionnel Opportuniste majeur Muqueuses Chronique Sensible Fos, GCV, Récidivant

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93 HPV et VIH Fréquent Cutanée (verrues) Muqueux (condylomes) Oncogène (carcinomes) Chronique Récidivant

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99 Néoplasies anales c% 45 MSM-VIH-HAART CD4 > 250 CD4 < 250 P= (n=27) (n=18) HPV + 78 %83 % 0,7 High risk HPV 71 %40 %0,2 (16,18,31,45,33..) Anal SiL* 74 %67 %0,7 High grade Sil* 22 %22 %1 Piketty C et al. STD 2004;31:96-99 * Squamous intraepithelial lesions

100 Surveillons lanus de nos patients VIH comme le col utérin de nos patientes VIH

101 Pox virus et VIH Molluscum contagiosum Opportuniste Visage, génitale chronique Récidivant

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105 Mycoses et VIH Candidoses Cryptococcose Histoplasmose Dermatophyties Infection à Mallassezia furfur Infection à Penicillium marneffei

106 Candidoses et VIH buccale - muguet - perlèche - glossite atrophique vaginale folliculite (IV)

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111 Dermatophytoses et VIH Onyxis (pied) +++ Dyshydrosique Cuir chevelu (teignes) Cutanée disséminée

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120 Mycoses profondes et VIH Cryptococcose Histoplasmose Penicilliose (Asie)

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125 Parasitoses cutanées et VIH Gale Démodécidose - blépharite - folliculite

126 Gale et VIH atypique profuse récidivante ivermectine

127 Intolérance médicamenteuse et VIH Syndrome lipodystrophique Toxidermies –Toxidermies aux sulfamides –Toxidermies aux antirétroviraux –Autres médicaments imputables

128 Toxidermies-sulfamides et VIH Fréquence (SDZ > SMX) gravité (SJS, TEN, SHM) imprévisible (20/mm 3 460/mm 3 ) sans prévention connue

129 Toxidermie antirétroviraux INTI : ddc (HSM), abacavir (HSM : 4 %; SJS/TEN rare) INNTI : névirapine (SJS/TEN : 0,3 %; HSM: 4%, efavirenz (HSM et SJS plus rares) IP : nelfinavir c % enfant

130 Une nouvelle forme de lipodystrophie associée au traitement antirétroviral. Palella FJ Jr et al. Jama 2006; 296: 766-8

131 FdR. Toxidermie (HSM) Névirapine HSM+ HSM- P= N=/49 patients13 (26%) 36 Age, sexe, ethnie, stade CDC, poids, Ag Hbs+, HCV+, CD4, CD4%, CD8, CD8%, NS atcd Tt ARTV, hépatite clin ou biol CV. VIH > % 50 % 0,03 HLA CN823 % 2 % 0,004 HLA B1423 % 2 % 0,004 Littera R et al AIDS 2006;20:

132 Complexes HLA et Sd hypersensibilité à labacavir HLA HSM + HSM - OR VPP VPN HLA-B % 1,7 % % 99% HLA-B % 0 % % 98 + HLA-DRB HLA-DQ3 HLA-B % 0,4 % % 99% Hsp70-Hom M493T Martin AL et al. PNAS 2004;101:

133 Dépistage de HLAB 5701 et HSM à labacavir (ABV) 121 pts naifs178 pts abv naif 112 (92%) HLAB (92%) HLAB 5701 – HLAB : 7,7 % 42 Abacavir106 Abacavir genetic screening O toxidermie1 toxidermie Prévalence HSM : 8 % 1 % Rauch A et al. CID 2006;43:99-102

134 Dépistage pharmacogénétique : prévalence HLA – B 5701 USAblanc8 % asiatique1 % afro-américain20 % hispanique2 % Afrique< 1 % Europe5 - 8 % Moyen Orient1 – 2 % AsieInde5 – 20 % Chine0 % Japon0 % Thaïlande4 – 10 % Philips EJ. CID 2006;43:

135 Syndrome «rétinoïde like», HAART et VIH Sécheresse cutanée Perionyxis (paronychie) Granulome pyogénique Alopécie (Bouscarat F et al ; NEJM 1998;338: ) (Bouscarat F et al ; NEJM 1999;341:618)

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137 lipodystrophique (manifestations) atrophie périphérique - pseudocachexie visage - petites fesses, cuisses et bras - veinomégalie hypertrophie centrale - ceinture abdominale - gynécomastie - bosse de bison - lipomes mixte

138 lipodystrophique (facteurs de risque) Sexe féminin Age plus avancé Tt antirétroviral prolongé INTI (atrophie) IP (hypertrophie) Reconstitution immunitaire

139 Reconstitution immunitaire, VIH et HAART - M. avium complex- Zona (?) - M. tuberculosis- Folliculite - Cytomegalovirus- Lupus - HBV, HCV- Sarcoïdose - LEMP - Cryptococcose - Histoplasmose (DeSimone JA, Ann Intern Med 2000;133: )

140 Dermatoses du SRI chez pt VIH HPV cutané c/o Homme de 48 ans, VIH +, HAART, 3 à 31 CD4/mm3, à < 200 copies/ml; Tt par cidofovir pommade x 2/jr sous occlusif puis 1/jr puis 1jr/2 pdt 8 mois plus laser CO2; Rémission complète. Herpes génital HPV génital = Buschke – Loewenstein like Leishmaniose cutanée Folliculite à eosinophiles Kerob D et al. Clin Inf Dis 2007; 45:

141 Folliculite de reconstitution immunitaire 7 M, 39 ans (29-45 ans), 3 sida, CD4 = 203/mm3 (58-459) CV = copies/ml HAART Folliculite prurigineuse tronc, visage, Disparition spontanée en 3 mois Efficacité dermocorticoïdes M3 : CV = 0 ; CD4 = + 124/mm3 (53-199/mm3) (Bouscarat F, AIDS 2000;14: )

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143 Manifestations cutanées ni infectieuses ni tumorales ni iatrogènes Dermatite séborrhéique Prurit-Prurigo Psoriasis Hyperpigmentations Porphyrie cutanée tardive (HCV) Folliculite, acné(s)

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151 Sd des doigts rouges = « red fingers Sd » N = 400 pts VIH+, consécutifs 28 pts (7 %) avec Sd doigts rouges 27 pts/28 pts : HCV + ; hépatite active, toxicomanie par voie IV (Pechere M et al ; Arch Dermatol 1999;135: )

152 Sd des doigts rouges Erythème distal orteils, doigts Télangectasies péri unguéales Permanent (durée > 1 mois) Indolore Isolé (Raynaud = 0) Capillaroscopie normale VIH+ HCV (cryoglobulinémie)

153 Muqueuses et VIH HSV Leucoplasie HPV Candidose Aphtose HSV HPV Carcinomes B OGE

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156 Phanères et VIH Hypertrichose ciliaire Trichopathie soyeuse Onyxis

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159 Dermatoses et VIH fréquentes révélatrices variées récidivantes chroniques résistantes iatrogènes

160 Dermatoses et VIH au temps des trithérapies ( = traitement efficace) Pathologies tumorales (viro induites à lexception de la maladie de Kaposi) Syndrôme de reconstitution immunitaire Effets indésirables cutanés –Syndome lipodystrophique Atrophie périphérique, Hypertrophie tronculaire –Toxidermies : exanthème, SJS, Lyell, DRESS Interactions MST (Herpes, syphilis) et VIH

161 Circoncision et prévention de la transmission de linfection VIH (1) Bailey RC. Lancet ;369 : Cohorte, 2784 hommes kenyans, 18 à 24 ans Randomisation en 2 groupes : circoncis (n=1391) vs non circoncis = controle (n=1393) Bilan (1, 3, 6, 12, 18 et 24 ème mois) : sérologie VIH… Séropositivité VIH : 22 vs 47 Incidence VIH+ : 2.1% vs 4,2 = Risque relatif de séroconversion VIH : 0,47 ( ) Soit une réduction de transmission VIH de 53%. = Complications : 1,5% (n=21) sans gravité

162 Circoncision et prévention de la transmission de linfection VIH (2) Gray RH, Lancet 2007, 369, Cohorte, 4996 hommes Ougandais, ans Randomisation en 2 groupes : groupe contrôle circoncis (n=2474) vs non circoncis = controle (n=2522 ) Bilan (6, 12 et 24 ème mois) : sérologie VIH… Incidence VIH + : 1.1% vs 2,6 = Risque relatif de séroconversion VIH : 0,4 ( ) Soit une réduction de transmission VIH de 60 %. = Complications : 3,6% sans gravité

163 ABC prévention VIH/IST: Abstinence, Be faithful, Condoms


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