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Lallaitement maternel à moindre risque Pr Albert Faye, Paris Pr Stéphane Blanche, Paris 4 e Rencontres Nord-Sud, IMEA-IRD UNESCO, 2 décembre 2009.

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1 Lallaitement maternel à moindre risque Pr Albert Faye, Paris Pr Stéphane Blanche, Paris 4 e Rencontres Nord-Sud, IMEA-IRD UNESCO, 2 décembre 2009

2 Introduction Malgré de nombreuses difficultés … les stratégies « simplifiées » de PTME => impact considérable sur la transmission périnatale Mais pas dimpact sur « la part relative» de lallaitement maternel dans la TME « Sécurisation» de lallaitement Une priorité et un défi majeur

3 Lallaitement maternel un impact important dans la TME du VIH

4 Western & Central Europe6200 Middle East & North Africa [7600 – ] Sub-Saharan Africa 1.8 million [1.0 – 2.5 million] Eastern Europe & Central Asia [ – ] South & South-East Asia [ – ] Oceania1500 [<1000 –2600] [<1000 – 2600] North America Latin America [ – ] East Asia [ – ] Caribbean [7400 – ] Enfants vivant avec le VIH/SIDA en 2008 Total: 2.1 millions (1.2 – 2.9 millions) nouvelles infections/an enfants contaminés par lallaitement maternel/an ! OMS 2009

5 LAM un risque additionnel de TME bien connu Risque additionnel de 5% à 20% Dunn et al Lancet 1992, WHO 2007 Transmission précoce : 75% des transmissions par le lait surviennent dans les 6 premiers mois Nduati et al JAMA 2000 Puis transmission post-natale tardive constante (1%/mois) BHITS JID 2004 FDR : Primo Inf., CV plasma et dans le lait élevée, CD4 bas, pathologies mammaires…. WHO, 2007, BHITS JID 2004, John et al JID 2001

6 Lallaitement artificiel un impact important dans la mortalité

7 Age N=400 Allaitement maternel Allaitement artificiel Naissance S S M M M Nduati et al JAMA 2000 Transmission cumulative (%) AM vs AA

8 Mortalité cumulative (%) AM vs AA Age N=400 Allaitement maternel Allaitement artificiel S S M M M Mortalité à 24 mois identique dans les 2 bras ! Nduati et al JAMA 2000

9 Épidémie de diarrhée au Botswana, 2006 Allaitt artificiel : AOR= 50 [ ] Creek et al, J of AIDS 2009 Mortalité : 22% n=33/153 dont 32 AA RR=6

10 Des recommandations OMS 2006 « prudentes » Allaitement artificiel ne devrait être proposé que si «acceptable, faisable, abordable, durable et sans danger» = «AFASS» «acceptable, feasable, afordable, sustainable and safe» Sinon allaitement maternel 6 mois

11 Peut-on avoir les avantages protecteurs nutritionnels et anti-infectieux de lallaitement maternel sans la transmission du VIH ?

12 « Optimiser » lallaitement maternel

13 Proscrire lallaitement mixte Coovadia et al, Lancet 2007 Survie sans VIH à 6 mois N=2722, cohorte interventionnelle ouverte Afrique du Sud Survie globale à 6 mois

14 Mais aussi… Conseils et accompagnement dans réalisation de lallaitement maternel exclusif Conseils pratiques pour la tétée, hygiène locale Prévention des fissures, abcès, mastites, sa…

15 Sécuriser lallaitement maternel par les ARV Un espoir majeur Traitement de la mère Traitement de lenfant Prophylaxie Post-Exposition « PEP »

16 Traitement des mères pendant lallaitement

17 Multithérapie de la mère durant lallaitement DREAM (Mozambique) AZT-D4T 3TC NVP –N=231 1% entre S4 et M6 MITRA+(Tanzanie) AZT 3TC NVP ou NLF –N= % entre S6 et M6 AMATA(Rwanda) AZT 3TC EFV –N=176 2% entre S4 et M6

18 DeliveryBreastfeeding 6 months Mma Bana: Compare 2 HAART chez la mère : AP/IP/PP Intervention Shapiro R et al. IAS, Capetown S Africa, July 2009, Abs. WE LB B weeks CD4 >200: 560 HIV+ pregnant women All infants breastfed ® Mom Baby ARM 1 AZT/3TC/ABC AZT x 1 mo sdNVP AZT/3TC/ABC f/u to 2 yr sdNVP AZT x 1 mo AZT/3TC/LPV-r Mom Baby ARM 2 f/u to 2 yr f/u to 2 yrs sdNVP Observational Cohort - AZT/3TC/NVP - continued post-weaning AZT x 1 mo CD4 <200/AIDS: 170 HIV+ pregnant women Baby Mom

19 Mma Bana: Primary MTCT Endpoint Shapiro R et al. IAS, Capetown, South Africa, July 2009, Abs. WeLBB101 Infections among live-born infants, by maternal arm Arm A (TZV) N=283 Arm B (KAL/CB V) N=270 Obs Arm (NVP/CBV) N=156 In utero3 (1.1%)*1 (0.4%)1 (0.6%) Intrapartum000 Breastfeeding2 (0.7%)00 Total at 6 months5 (1.8%)*1 (0.4%)1 (0.6%) Transmission globale 1% (95% CI, %) jusquà lâge de 6 mois P=0.53

20 Kesho Bora: AP/IP + - PP Intervention de Vincenzi I et al. IAS, Capetown, South Africa, July 2009, Abs. LB PE C01 CD : 824 HIV+ pregnant women ® Delivery 6.5 months28-36 weeks (1 wk) sdNVP ARM 2: Triple (N=413) Mom Baby AZT/3TC/LPV-r AZT x1 wk AZT x1 wk ARM 1: Short Course (N=411) Mom Baby AZT AZT/3TC sdNVP AZT x1 wk AZT x1 wk AZT/3TC X 1 wk AZT/3TC X 1 wk Observational Cohort: Maternal short course AZT wks/sdNVP + infant sdNVP CD4 >500 (N=131) Observational Cohort: Maternal HAART (AZT/3TC/NVP) wks + infant sdNVP CD4 <200/AIDS (N=119) 77% breastfed, median 21 wks <50% exclusive to 3 mos

21 Age Infection VIH HAART Tt court No. infected Rate (95% CI) No. infected Rate (95% CI) Birth71.8 (0.8, 3.7)92.2 (1.2, 4.3) 6 wks133.3 (1.9, 5.6)194.8 (3.1, 7.4) 6 mths194.9 (3.1, 7.5)338.5 (6.1, 11.8) 12 mths215.5 (3.6, 8.4)369.5 (6.9, 13.0) Reduction à 12 months: 42% (p=0.04) Kesho Bora: Infection à VIH au cours du temps chez les mères sous HAART pdt AM Vs traitements courts De Vincenzi I et al. IAS, Capetown, South Africa, July 2009 Ab LBPEC01

22 Age Infection VIH ou Décès HAART Tt court No. HIV or Died Rate (95% CI) No. HIV or Died Rate (95% CI) Birth112.7 (1.5, 4.9)112.7 (1.5, 4.9) 6 wks194.8 (3.1, 7.4)246.0 (4.1, 8.8) 6 mths338.3 (6.0, 11.5) (9.7, 16.3) 12 mths (7.7, 13.9) (12.9,20.5) Reduction à 12 mois : 36% (p=0.02) Kesho Bora: Survie sans VIH au cours du temps chez les mères sous HAART pdt AM Vs traitements courts De Vincenzi I et al. IAS, Capetown, South Africa, July 2009 Ab LBPEC01

23 Cum HIV infection rate Triple Short [events] 6 mths 5.5% [12] 10.5% [23] 12 mths 6.1% [13] 11.1% [24] Cum HIV infection rate Triple Short [events] 6 mths 4.1% [7] 5.9% [10] 12 mths 4.9% [8] 7.4% [12] p = 0.044p = 0.33 La HAART pdt lallaitement maternel est supérieure à un Tt court AZT/sdNVP si les CD4 maternels sont entre mais Pas de Difference si CD

24 Traitement de lenfant selon le principe de « Prophylaxie Post-Exposition » (PEP)

25 MASHI Study (1) 1200 couples mères-enfants, Botswana PTME AZT±NVP # Allaitement artificiel + 1 mois AZT BB Vs Allaitement maternel 6 mois + PEP AZT BB 6 mois Thior et al, JAMA 2006

26 MASHI (2) Thior et al, JAMA % 9.5%10.7% 8.5% 9,3% 4,9%

27 AA AM + AZT Survie sans VIH Identique ! Thior et al, JAMA 2006 MASHI (3)

28 Etude PEPI Enfants tous allaités au sein, n=3016, Malawi Randomisation en 3 groupes –Placebo –Nevirapine –Nevirapine + AZT Pour 14 semaines Kumwenda, N Engl J Med 2008

29 -67% de VIH à 14 semaines si PEP Neutropénie induites par lAZT dans le groupe bithérapie

30 MITRA Tanzanie Etude observationnelle non randomisée allaitement maternel + 3TC durant 5 mois Infections de S6 à M6 : 1.1% Kilewo, J AIDS 2008

31 Delivery6 months 2,637 HIV+ women at delivery ( CD4 >250, Hb >7gm/dL) 1 st ®: mom nutritional supplement 2 nd ® Breastfeeding, Antiretrovirals and Nutrition (BAN) Study: IP/PP Intervention Chasela C et al. IAS, Capetown, South Africa, July 2009 Abs. WE LB C103 (1 week) All breastfed AZT/3TC X 1 wk AZT/3TC X 1 wk AZT/3TC Mother Baby sdNVP ARM 1 control (N=668) (closed early 3/08) AZT/3TC X 1 wk AZT/3TC X 1 wk AZT/3TC X 1 wk AZT/3TC X 1 wk AZT/3TC/LPV-r Mother Baby ARM 2 Maternal HAART (N=851) AZT/3TC X 1 wk AZT/3TC X 1 wk AZT/3TC X 1 wk AZT/3TC X 1 wk NVP Mother Baby ARM 3 Infant NVP (N=848) AZT/3TC X 1 wk AZT/3TC X 1 wk

32 BAN: Probabilité dinfection à S28 chez des enfants non infectés à la naissance Chasela C et al. IAS, Capetown, South Africa, July 2009 Abs. WELBC103 Age (weeks) Estimated probability of being HIV positive Control vs Maternal HAART: p= Control vs Infant NVP: p < Maternal HAART vs Infant NVP: p= % 3.0% 1.8% Control Maternal HAART Infant NVP

33 Projets en cours… et entre autres… Promise-PEP (ANRS): essai randomisé international PEP par 3TC vs placebo jusquà S4 après la fin de lallaitement UMA (ANRS): essai randomisé HAART chez la mère (Atripla vs HAART avec LPV/rtv) en fin de grossesse et jusquà la fin de lallaitement au moins

34 Résumé des études allaitement protégé Transmission postanale VIH à 6 mois HAART maternelle post-partum PEP Tt AP maternel dans tous les cas (Mashi seulement AZT) Pas de tt maternel AP Mom AZT/3TC Mom AZT

35 Prise en compte des données dallaitement protégé par les ARV Importance de lallaitement maternel

36 Recommandation 1 Les mères doivent recevoir les soins que leur état nécessitent Les mères nécessitant un traitement pour elles mêmes doivent le recevoir « à vie » y compris quand elles allaitent afin de diminuer la TME du VIH par le lait

37 Les mères ne nécessitant pas un traitement pour elle même

38 Recommandation 2 Quel allaitement et combien de temps ? Les mères VIH+ devraient : –allaiter exclusivement leur enfant –les 6 premiers mois (+++) –introduire des compléments alimentaires à partir de 6 mois –et poursuivre lallaitement jusquà 12 mois (+)

39 Autres recommandations… 3.Lallaitement maternel doit être arrêté graduellement (1 mois) avec arrêt des ARV 1 semaine après la fin 4.Quand lAM est arrêté lalimentation de remplacement doit être adaptée –<6 mois : lait pour NRS, lait maternel traité par la chaleur –> 6 mois lait de vache, lait pour NRS

40 Recommandations …suite et fin 5.Quand utilisation de lait pour NRS => conditions AFASS détaillées remplies 6.Lait exprimé et traité par la chaleur : –enfant incapable de téter –mère temporairement malade –aide à larrêt de lallaitement maternel –ARV temporairement non disponibles 7.Allaitement maternel quand lenfant est infecté (recommandations population générale)

41 De nombreuses questions…. Faisabilité Choix des molécules Tolérance pour la mère et pour lenfant+++ (multithérapie « passive ») Résistances

42 Conclusion Lallaitement protégé par les ARV ouvre une nouvelle voie vers la baisse de la TME et de la mortalité des nourrissons de mères VIH+ Lallaitement maternel et ses bénéfices potentiels reviennent au premier plan Nécessité de vigilance accrue vis-à-vis de la tolérance de ces nouvelles options

43

44 Transmission post-natale tardive (> 4s) proportionnelle à la durée de lAM Transmission post-natale tardive = 42% des enfants infectés Transmission inversement proportionnelle au CD4 BHITS, JID 2004

45 Intérêt du chauffage du lait ?? Flash heating – méthode de pasteurisation flash Une température élevée pendant un temps très court préserverait les nutriments du lait …. Cet intérêt se heurte aux difficultés de mise en oeuvre pratique !

46 Les limites de lallaitement artificiel Botswana 2006 : épidémie catastrophique de diarrhée (mortalité x 25 !) Centre de référence 153 hospitalisations 18% enfants VIH 64% de mères VIH Mortalité : 22% (n=33/153 dont n=1 allaitement maternel, RR=6) Creek et al, J of AIDS 2009

47 Sevrage précoce chez les mères avec maladie avancée N=97 P=0.006 Mères avec maladie avancée ZEBS Study Kuhn et al, Plos Sevrage > 4 mois Sevrage < 4 mois

48 Why Are There Differences in Overall MTCT in Women on HAART in the Mma Bana Study vs Women on HAART in Kesho Bora Study? Kesho Bora enrollees had lower CD4 at enrollment, shorter duration of AP HAART, possibly less adherence, and much lower rates of exclusive BF.

49 Viral Suppression to 200) Shapiro R et al. IAS, Capetown, South Africa, July 2009, Abs. WeLBB101

50 Option allaitement artificiel à vaste échelle déraisonnable Des recommandations OMS prudentes Des questions sur les alternatives

51 Le dilemne de lallaitement Allaitement Maternel Transmission du VIH Allaitement Artificiel Morbidité et mortalité maladies inf. Lallaitement à moindre risque

52 Exclusive BF Non-exclusive BF 4.0% 10.1% P=0.002 Thea D et al. CROI, 2007 Proscrire lallaitement mixte (3)

53 Il y a-t-il un intérêt pour un sevrage précoce ? Sevrage > 4 mois Sevrage < 4 mois P=0.035 N=229N=97 P=0.006 Mères sans maladie avancéeMères avec maladie avancée ZEBS Study Kuhn et al, Plos1 2009

54 8 principes clés : préférences et approches de santé publique 1.Mettre en balance la prévention du VIH avec les autres causes de mortalité de lenfant => mettre en avant la notion de « survie sans VIH » 2.Intégrer les interventions VIH dans les services de sante de la mère et de lenfant 3.Mettre en place des recommandations au niveau national sur lallaitement du nourrisson dans le contexte du VIH 4.Informer les mères VIH+ sur les alternatives de lallaitement 5.Mettre en place des services supportant les mères pour lallaitement approprié de leur nourrisson 6.Eviter tout préjudice dans les pratiques de lallaitement du nourrisson dans la population générale 7.Conseiller les mères VIH négative ou au statut inconnu 8.Investir dans lamélioration de lallaitement

55 Et sur le terrain ?... Quelles pistes ?… Les recommandations actuelles de lOMS sur lallaitement artificiel restent justifiées mais…

56 Traitement des mères présentant une maladie avancée et souhaitant allaiter Risque de transmission post-natale tardive inversement proportionnel au CD4 de la mère (BHITS, JID 2004) Nécessité du contrôle de la charge virale plasmatique Nécessité du traitement des mères pour elle- même

57 Femmes non éligibles pour les ARV ou ne souhaitant pas être traitée Discussion de la poursuite de la prophylaxie maternel PEP chez lenfant

58 DREAM Cohorte interventionelle Mozambique ~2000 mères HAART (NVP) de 24SA à la fin de lallaitement TME cumulative entre M1 et M6 : % Mortalité à M6 = 2.1% Mères 30j TME ou DC à M6 = 3.1% Mères > 350 CD4 et tt>30j TME ou DC à M6 = 1.8% Marazzi, IAS 2009

59 MITRA+ Etude prospective, non #, Tanzanie, ~450 mères HAART (NVP ou NFV) du 3e trimestre à M6 Kilewo, J AIDS 2009 TME cumul.Inf. VIH cumul. Inf. VIH DC S64.1% M65%1%8.6% M186%1.1%13.6% TME 50% par rapport à une cohorte historique

60 AMATA Cohorte prospective, non#, Rwanda, (n=500) HAART (NVP) du 3e trimestre de grossesse puis choix entre AM+HAART ou AA (HAART systématique chez mère < 350 CD4 ou stade 4) TME VIH lié à AM à M9 = 0.5% Mortalité à M9 : 3.3% AM, 5.7% AA (p=0.02) Survie sansVIH à M9 : 95% AM, 94% AA Peltier, AIDS 2009


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