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Réunion SSII 13 novembre 2007 Max Bensadon - ATIH.

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1 Réunion SSII 13 novembre 2007 Max Bensadon - ATIH

2 Ordre du jour FG B Suppression du taux de conversion Valorisation activité ex DGF LAMDA (exDGF) DMI et Molécules onéreuses (ex DGF) Traitement des RSF par MAT2A (exOQN) Les suppléments Plateforme de test Evolution 2008 FG11 Accès à linformation Points divers

3 FG B rappels

4 FG B Utilisation de lévolution mineure de classification pour faire des maj nécessaires. Deux objectifs : –Faire en sorte que pour une année donnée il ny ait plus que des mises à jour de tables et pas de maj de sources. –faire en sorte que la valorisation réalisée à partir déléments fournis par la FG soit le plus proche possible de la valorisation réelle. Jusquen 2006 on était très proche mais problème des suppléments, avec les dates dautorisation. En 2007, il ne reste plus que la limitation des SI et SC qui peut entraîner des différences.

5 FG 10.10B Gestion des UM par la FG –Il est demandé de fournir un fichier de paramétrage qui contient pour chaque UM son typage ainsi que sa date de début dautorisation. –Ainsi lors du groupage le nombre de suppléments pourra être calculé de manière correcte en fonction de la date dautorisation. –Conséquence : si le logiciel SSII intègre ce nouveau système, la variable du RUM : type dUM ne sert plus. Mise en œuvre : –Fourniture dun programme de signature du fichier de paramétrage compilable séparément de la FG.

6 FG B Gestion des nouvelles version –En 2006 : Evolution de classification (V10) infra annuelle a entraîné la diffusion dune MAJ de la fonction groupage pour Création des GHS de gastroplasties Création des GHS 9600 et 9601 –Message aux SSII : utilisation de 2 séries de tables différentes pour les patients sortis avant et après le 1er septembre entraînant une modification de leurs applicatifs –De plus création dun nouveau type de lit dédié entraînant une erreur facultative (puisque non prévu au départ). FG 10.10B permet de gérer par un remplacement de table sans intervention technique majeure : –Une évolution des tables CCAM (déjà depuis la V9) –Une évolution des codes UM ou type de lits dédiés utilisables –Une évolution de la classification (dans une certaine mesure).

7 Sécurisation circuit de facturation Intérêt pour la liaison entre GHS télétransmis et le GHS produit par la FG. Dans la structure RSS_INFO_10 trois nouvelles variables : –sigfg :(5 car.) contenant la signature de la fonction groupage utilisée pour grouper le RSS (sources -+tables) –sigrss : (20 car.) contenant la signature du RSS –sigrssghs : (8 car.) contenant la signature du GHS obtenu et de la variable sigrss. Pour le moment non utilisé : En 2008, utilisation possible pour le secteur exOQN.

8 Utilisation des signatures En interne : entre les applicatifs de groupage et celui de facturation : –Publication sur le site de lATIH de la table des signatures de la FG en fonction de la date Intégration dans le RSF dune nouvelle prestation véhiculant les signatures Au moment du traitement par AGRAF vérification des signatures. A terme pourrait être intégré dans le circuit de liquidation

9 Suppression du taux de conversion ex DGF

10 Suppression du Taux de conversion Circulaire du 21 mars 2007 : généréralisation Lobjectif poursuivi est de permettre dès le début de 2007 la valorisation de lactivité au taux réel de prise en charge de chaque prestation par lAM Pour atteindre cet objectif : –appariement des RSS de chaque patient avec ses données administratives Cela concerne lensemble des activités de létablissement Les règles de calcul du ticket modérateur sont inchangées et la suppression du taux de conversion nentraîne aucune modification dans le calcul de la part restant à la charge de lassuré –pour les séjours, le ticket modérateur demeure calculé sur le tarif journalier de prestation ; –pour lactivité externe, le ticket modérateur est calculé sur les actes et consultations –aucun ticket modérateur nest perçu auprès du patient pour les forfaits ATU, FFM et SE.

11 Mise en oeuvre Mise en œuvre pour les séjours : –lévolution demandée consiste à enrichir le fichier VIDHOSP par des informations administratives issues du système de facturation des établissements. –lappariement des données se fera par lintermédiaire de la procédure de chaînage. –Ces dispositions concernent les activités MCO, y compris lHAD et la radiothérapie externe. Les médicaments coûteux et les DMI facturés en sus du GHS sont transmis par les fichiers FICHSUP ou FICH-COMP selon les instructions en vigueur. Pour les actes et consultations externes, les établissements doivent produire des résumés standard de facturation dactes et consultations externes (RSFACE), transformés dans un 2nd temps en RAFAELs (anonyme) par le logiciel PREFACE. Les RSFACE peuvent être produits à partir des fichiers B2 constitués pour le recouvrement de la participation forfaitaire d1 euro (cf. annexe 8). –Ces dispositions concernent lensemble des actes et consultations externes, y compris les forfaits techniques non facturés par ailleurs et, à compter du 1er mars 2007, les nouveaux forfaits SE. Les activités dalternative à la dialyse en centre, les IVG, les forfaits ATU et FFM font lobjet de fichiers FICH-SUP

12 Variables VIDHOSP Code justification dexonération du ticket modérateur Code de prise en charge du forfait journalier Nature dassurance : Séjour facturable à lassurance maladie : –0 : séjours non pris en charge par lAM (non assurés sociaux : AME- migrants de passage). Les séjours correspondants ne sont pas valorisés. –1 : séjours pris en charge et facturé à lassurance maladie. –2 : En attente de la réponse des caisses dAM sur le taux de prise en charge du patient (ALD). –3 : létablissement est en attente de décision sur les droits du patients (assuré social/non assuré social). Facturation du 18 euros Nombre de venues de la facture Montant à facturer au titre du ticket modérateur Montant à facturer au titre du forfait journalier Montant total du séjour remboursé par lassurance maladie Montant lié à la majoration au parcours de soin

13 Logiciels de remontée Les logiciels nécessaires au traitement des données au sein des établissements ont été mis à jour : MAGIC, GENRSA, PAPRICA, ePOP- MCO et ePOP-HAD. FICHSUP a été mis à jour pour tenir compte des évolutions des tarifs ainsi que des nouvelles listes de molécules onéreuses et des DMI. Un nouveau logiciel a été développé pour la génération des RAFAELs concernant lactivité externe des établissements dans le cadre de la suppression du taux de conversion : PREFACE.

14 Valorisation activité exDGF

15 Valorisation Valorisation des RAFAELs et des RSA –Application aux tarifs des actes et consultations et des séjours le taux réel de prise en charge par lassurance maladie. –La fraction du tarif de T2A, fixée à 50% pour lannée 2007, sapplique aux montants ainsi valorisés, sauf pour : les prélèvements dorganes lHAD et les 5 GHS de chirurgie ambulatoire (GHS 8053, 8002, 8005, 8008, 8023). Valorisation des données FICHSUP –les ATU, FFM, IVG valorisation avec un taux de conversion unique de 94% et une FT 50% –les médicaments onéreux et DMI valorisation à 100% de prise en charge par lassurance maladie et à 100 % du tarif. –les alternatives à la dialyse en centre sont valorisées au taux de 100% de prise en charge par lassurance maladie et à 50% du tarif. Valorisation des nouveaux forfaits SE : –intégrés dans les RSFACE,Pas de facturation de TM, Taux moyen unique de prise en charge de 94% Valorisation de la radiothérapie externe : ces activités seront remboursées à 100% dès lors quil sagit dun assuré pris en charge. Valorisation des dossiers en attente de droits ou de taux de prise en charge –Les dossiers en attente de droits ne seront pas valorisés –Les dossiers en attente de taux de prise en charge seront valorisés à 80%

16 Problèmes Actuellement il persiste des problèmes : Pour les séjours : –Liaison VIDHOSP – Fichier de RSS Chaînage incorrect –Anomalie de codage des variables nécessaires au calcul du taux de remboursement –Défaut dexhaustivité : patient en attente de taux => un défaut de valorisation important –Sans compter les anomalies qui ne sont pas prises en compte aujourdhui Cf tableau 02_4 B (ExoTM avec montant TM non nul …).

17 Récupération de facturation en année n – ex DGF

18 Prise en compte des dossiers 2006 transmis en 2007 Ne concerne que les séjours Deux types de dossiers 2006 peuvent être transmis en 2007 : –les dossiers non facturés en 2006 : payés en totalité –les dossiers ayant subi une modification (VIDHOSP ou RSS) : seul le complémentaire est payé. Logiciel LAMDA : –Létablissement fourni un nouveau fichier complet de RSS –Récupération sur ePMSI de la signature du traitement validé pour T –Comparaison du nouveau fichier complet 2006 par rapport à celui qui a été validé en T sur la base du numéro administratif de séjour contenu dans le fichier de RSS groupé. –Elaboration du fichier contenant les nouveaux dossiers (numéro administratif présent dans le nouveau fichier mais absent du fichier validé en T4 2006). –Elaboration du fichier contenant les dossiers modifiés en fonction du type de traitement validé en T (MAT2A ou MAT2A-STC) sur la base de la comparaison des variables de valorisation ou de prise en charge.

19 Les DMI et les MO exDGF

20 FICHSUP - FICHCOMP A partir du 1er janvier 2007, les établissements doivent transmettre par séjour les consommations de molécules onéreuses pour les médicaments anticancéreux et les dérivés du sang. A compter du 1er juillet 2007 : production de FICHCOMP pour tous les médicaments autorisant un paiement en sus des GHS. A compter du 1er octobre 2007 : production de FICHCOMP pour tous les DMI autorisant un paiement en sus des GHS. Les fichiers FICHCOMP doivent être traités avec GENRSA

21 Nouvelles consignes Dans FICHSUP : variables à saisir –Le nombre total dUCD dispensées sur la période : y compris gratuits et Essai thérapeutique –Le nombre dUCD dispensées sur la période au titre d'essai thérapeutique : concerne les médicaments faisant l'objet d'une convention spéciale avec le laboratoire. –Le prix moyen : cest le rapport entre : la somme des montants figurant sur les factures d'achat correspondant à l'UCD, pendant la période considérée. Les montants portés dans FICHSUP tiennent donc compte des éventuelles remises. et la somme des occurrences de l'UCD sur ces mêmes factures, y compris les éventuels médicaments gratuits hors ET –Le dernier prix dachat Dans FICHCOMP : –Le recueil s'applique à tous les médicaments de la liste concernée, y compris les unités gratuites et les médicaments inclus dans un essai thérapeutique.

22 Valorisation des MO Dans une première étape pour chaque UCD de la liste obligatoire FICHCOMP retrouvé dans FICHSUP on compare les nombres dUCD retrouvés dans FICHCOMP et dans FICHSUP sur la totalité de la période (depuis le 1er janvier). Soit RFF le rapport entre le nombre dUCD dans FICHCOMP et le nombre dUCD dans FICHSUP. Si RFF est compris entre 0,85 et 1 les données utilisées pour la valorisation seront les données FICHCOMP. Dans les autres cas ce sont les données de FICHSUP qui seront utilisées.

23 Valorisation à partir de FICHCOMP Récupération du mois de sortie du patient sur le RSA Application du prix moyen de la période correspondant au mois de sortie du patient récupéré dans FICHSUP, au nombre dUCD pour obtenir le [montant établissement]. Application du tarif de responsabilité de la période correspondant au mois de sortie du patient, récupéré dans la liste des tarifs publiés établi par lATIH sur la base des arrêtés publiés au JO. Le tarif de responsabilité utilisé sera le dernier tarif publié pour la période considéré. En cas dabsence de tarif de responsabilité sur la période le montant au tarif de responsabilité sera égal au montant établissement. Calcul de lécart indemnisable entre le montant au tarif de responsabilité et le montant établissement. Si cet écart est positif, il est divisé par 2. Calcul du montant assurance maladie : Il est égal au [montant établissement] auquel on ajoute lécart indemnisable.

24 Valorisation à partir de FICHSUP Le calcul sopérera à partir de des éléments issus de FICHSUP et UCD par UCD (équivalent au tt 2006). Détermination du montant établissement par période en multipliant le nombre consommé par le prix moyen dachat. Détermination du montant au tarif de responsabilité par période en multipliant le nombre consommé par le tarif de responsabilité de la période (cf plus haut). Détermination de lécart indemnisable par période. Détermination du montant assurance maladie en réalisant la somme des montants établissements et des écarts indemnisables sur lensemble de UCD et des périodes.

25 Les traitements réalisés par MAT2A - OQN

26 Rappel constitution des fichiers de RSF Rappel : « La règle dexportation des factures évolue. Afin de pouvoir récupérer l'ensemble de l'activité des établissements sur une période et non pas uniquement les factures liquidées, il est demandé d'exporter le dernier état de la facturation des séjours sortis pendant la période. Pour pouvoir juger de l'état de liquidation une référence à la norme NOEMIE retour a également été intégrée dans le format. » NOEMIE retour Pour info : Le tableau 42 MAT2A a été modifié pour intégrer la phrase suivante : –« Des écarts peuvent exister [entre le montant base de remboursement et le montant NOEMIE] lié aux ajustements de la facturation par la caisse » Possibilité davoir plusieurs RSFA pour un séjour.

27 Traitement fichiers de RSF Préparation du fichier RSFB –Toutes les suppressions de séjours sont effectuées sur les RSFB. –Les RSFA sans RSFB sont traités comme des RSFB. RSFA nul (montants PH=0) : exemple nouveaux-nés RSFA avec montant PH non nul –Les RSFA dont tous les montants sont nuls mais ayant des RSFB sont flagués. –Fusion avec le fichier de RSA pour récupération de variables de contrôles (GHS par exemple).

28 Suppression des séjours (1) Sur la base du fichier RSFB préparé –Suppressions liées à la fusion RSFB/RSFA Les séjours avec RSFA non nuls sans RSFB Les séjours avec RSFA nul avec RSFB –Suppressions liées à la fusion avec le RSA Les séjours avec groupage RSA GHM CMD 90 Les séjours en prestation inter-établissement (RSA type de séjour B) Les séjours avec GHM : 09Z02Z, 23Z03Z, 24Z19Z (chirurgie esthétique) 28Z05Z et 28Z06Z (DP).

29 Suppression des séjours (2) Suppressions liées au RSFB –Code prestation =PJ ou non renseigné –Les annulations de factures incorrectes : Sélection des factures avec une nature dopération égale à 5 (= régularisation négative). Si le montant de ces factures nest pas égal au montant dune facture déjà transmise pour le même séjour et si la facture nest pas accompagnée dune nouvelle facture, le séjour est supprimé.

30 Suppression des séjours (3) –Les factures avec plusieurs GHS hors cas admis : les GHS de la CMD 14, cumulables avec les GHS de la CMD 15 les dialyses et les séances de caissons hyperbares, cumulables avec tous les GHS les séances de chimiothérapie et les séances de transfusion, cumulables seulement avec elles-mêmes. –Les séjours avec plusieurs GHS hors cas admis –Les factures sans GHS hors cas admis : Factures nulles Dialyses IVG

31 Suppressions des séjours (4) Suppression liée à des problèmes de tarif : –Les séjours avec un GHS non retrouvé dans la table de tarif –Les séjours avec prix unitaire du GHS différent du tarif de la table de tarif –Les séjours avec un montant BR du GHS différent du calcul : le montant BR doit être égal à : tarif (table de référence)*quantité*coefficient*coefficient MCO. Seules les différences supérieures à 1 euro sont considérées comme des erreurs.

32 Les suppléments

33 Le calcul des suppléments dépend de la manière dont les établissements ont découpé leurs RSS. Il sont déterminés dune manière générale par la durée de séjour partielle dans les RUMs passés dans des unités typées. Depuis 2006, la date de début dautorisation a été intégrée dans les calculs de la manière suivante : –Pour un RUM dans une unité typée dont la date de début dautorisation se situe entre la date dentrée et la date de sortie du RUM, seules les journées postérieures à la date dautorisation sont comptabilisées. Le calcul prévoit également que si le nombre de suppléments comptabilisés sur le séjour est égal à 0 et quil y a eu tout de même un passage dans lUM typé alors le nombre de supplément est égal à 1 En cas de décès le nombre de supplément est augmenté dune unité.

34 Cas particuliers Le calcul des suppléments REA dépend de la notion de marqueurs réa (IGS et actes marqueurs). Si absence de marqueur de réa alors le séjour est déclassé en SI. Calcul des SI et SC (exDGF) : La limitation : –Du fait de la sensibilité au découpage des RSS dans lattribution des suppléments les SI et SC ont une limite théorique qui est égale au nombre de lits de SI et SC déclarés par les ARH multiplié par le nombre de jours dans la période. –Dans le cas dune modification de tarifs survenant au cours dune période de transmission (évolution des tarifs au 1er mars), et dune limitation des suppléments de SI ou SC devant être appliquée, un prorata temporis est calculé sur le nombre de suppléments théoriques.

35 Les écarts avec la facturation Deux sources décarts : –Suppléments SRA,SSC, SRC,STF,REA … Règle de la présence à minuit dans la facturation ex : DE : 1/3 - > DS 3/3 : Patient présent la nuit du 1 et du 2 donc les dates à indiquer sont 1/3 au 2/3 pour la prestation en cause. Le nombre de suppléments doit être égal au nombre de nuits. Pour le PMSI : DE-DS (sous réserve de la concordance des dates dautorisation). Les 2 calculs sont équivalents. Reste le problème des séjours de 0 jours pour les prestations cibles : REA, SRC et STF règle difficile à appliquer si plusieurs passages à 0 jours en facturation. -> Arrêté prestation essaiera dêtre explicite. –EXH et transfert : Calcul correct est celui issus de la FG

36 Plateforme de test

37 Plateforme de tests sur ePMSI Une région particulière pour les SSII va être mise en place, pour les SSII ayant un contrat FG. Dans cette région un établissement sera attribué pour chaque secteur (DGF ou OQN) ayant autant de champs dactivité (MCO, SSR, PSY, HAD) que de FG acquises. Nous attribuerons un numéro FINESS (ou 2) pour chaque SSII. Un courrier sera envoyé pour demander le nom dun administrateur principal pour chaque établissement créé, qui permettra dadministrer les utilisateurs dans le ou les établissements de test. Toutes les fonctionnalités offertes aux établissements seront accessibles. Mise en place avant la fin de lannée : –Envoi des courriers début décembre.

38 Evolutions 2008

39 Généralités FG C Evolutions de format –RSS –VIDHOSP –RSF ACE –RSF –FICHCOMP Toutes les évolutions de format ne sont pas encore arrêtée => Formats non encore disponible

40 FG C Pas de modifications de fond mais modification des sources : –Evolution du format de RUM –Nouvelles prestations dhospitalisation (ie nouveau suppléments) => modification de la structure GHS_VALORISATION_10 Création de nouveaux GHM Création de nouveaux GHS Nouveaux type dUM Nouveau contrat Calendrier : –Pré-diffusion des sources le 15/01 –Diffusion des tables définitives le 15/02 –Mise en application au 1/03

41 Format de RSS Age gestationnel : (sur 2 caractères) : Nb de semaines daménorrhée Numéro de RUM : (sur 2 caractères) : permettra de faire la liaison avec des fichiers complémentaires –Par exemple : découpage du RSS en (partie fixe + diagnostics) et actes : la date est insuffisante pour savoir à quel RUM attribuer lacte. Information sur les UMs –Fichier de paramétrage contenant les types dUM et les dates dautorisation –Ajout de : Numéro de FINESS géographique Tarif journalier de prestation (de lUM).

42 Fichier VIDHOSP NIR : ajout de la clé sur 2 caractères Problème du calcul du taux de remboursement –Règles de calcul utilisées dans guide de lecture des tableaux MAT2A –Pas suffisamment précis : nouvelles variables à prévoir ? –On en est pas encore à régler les détails (cf + haut) Liaison avec le numéro administratif de séjour pose problème pour les activités ambulatoires et des séjours non facturés en hospit (NN, Rxth) –Possibilité dutiliser la date début du séjour ? –Utilisation du numéro de RSS directement dans VIDHOSP (pas par la liaison avec HOSP-PMSI) –Autres …

43 Fichiers FICHCOMP (exDGF) Ces fichiers permettent la liaison sur la base du numéro administratif de séjour des informations complémentaires : –DMI et molécules onéreuses –Extensions vers dautres prestations : PO4 (prélèvement dorgane sur cœur arrêté) A vocation à sétendre : permet de recueillir des prestations déclaratives ne pouvant pas être déterminée par les informations du RUM,mais par séjour. –Même problème que VIDHOSP pour la liaison concernant les séjours ambulatoires.

44 Fichier de RSF-ACE Ajout de la clé du NIR Ajout de la spécialité du professionnel Ajout de lindicateur de parcours de soins (B B) Modification des règles de production : –Intégration des prestations aujourdhui non concernées : ATU, FFM, alternatives à la dialyse –Production des RSF-ACE même pour les ACE non facturables à lassurance maladie : Migrant, AME, activité privée, … Précision du codage de la variable [code de prise en charge] –Codage des DMT pour les FTN Evolution du cahier des charges avant la fin de lannée.

45 Fichier de RSF Ajout de la clé du NIR Code Retour NOEMIE : –Problème du contrôle des montants ligne à ligne : ne sont plus fait dans MAT2A –Problème des applicatifs nayant pas accès au retour NOEMIE mais ont une notion de liquidation de la facture : ajout dun retour NOEMIE au niveau du RSFA.

46 FG 11

47 Evolution majeure prévue pour mise en place en 2009 –Refonte de la classification: Suppression de la CM 24 Resserrement des racines de GHM et subdivisions en 4 niveaux de sévérité Nouvelle définition du DP En 2008 : –Réalisation de tests sur le codage du diagnostic principal (date non encore fixée). Se basera sur la fourniture dun fichier FICHCOMP. –Réalisation dune version de test de la FG 11 (Sept. 2008).

48 Points divers

49 Accès à linformation Site ATIH : –Page de la FG + Mise à jour –FAQ : très peu utilisée –A venir : pages présentant Calendrier prévisionnel des outils Dernières versions diffusées Problèmes en cours avec précision sur la résolution Refonte du support utilisateur (fin dannée) Refonte des Questions/Réponses (fin dannée). Réunion SSII : 3 par an.

50 Groupes utilisateurs Groupes utilisateurs établissements vont être constitué : –Bêta testeurs –Evolution des outils. Les SSII des établissements participant à ces groupes pourront être conviées à ces réunions. Démarrage fin 2007/ début 2008

51 Question diverses Passage des sources en C++ ? –Questionnaire accompagnant le courrier pour lutilisation de ePMSI posera des questions techniques pour évaluer cette possibilité.


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