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1 Liatrogénèse médicamenteuse 4 ème année du diplôme de Docteur en pharmacie Stéphane GIBAUD.

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1 1 Liatrogénèse médicamenteuse 4 ème année du diplôme de Docteur en pharmacie Stéphane GIBAUD

2 2 PLAN 1.Définitions 2.Les surdosages 3.Classification des effets indésirables Gravité Fréquence Prévisibilité 4.Détection des EIM 5.Les origines des EIM 6.Les mésusages et erreurs médicamenteuses

3 3 PLAN 1.Définitions 2.Les surdosages 3.Classification des effets indésirables Gravité Fréquence Prévisibilité 4.Détection des EIM 5.Les origines des EIM 6.Les mésusages et erreurs médicamenteuses

4 4 1. Définitions Iatrogénèse (ex iatrogénie) médicamenteuse : en grec iatros = médecin - genos = origine, cause Tout médicament a des effets bénéfiques, mais aussi des effets indésirables. Ils peuvent provenir du médicament lui-même, de son association avec un autre médicament, de son incompatibilité avec le malade ou d'une erreur de prise. C'est ce qu'on appelle la iatrogénèse (auparavant nommée iatrogénie) médicamenteuse.

5 5 Effets indésirables … dus au médicament correctement prescrit et administré (non prévisible) --> relèvent de le PHARMACOVIGILANCE (effets indésirables graves ou non mentionnés dans les RCP,…) Erreurs médicamenteuses …dues à une mauvaise prescription ou administration du médicament (prévisible) ---> relèvent de la QUALITE DU CIRCUIT DU MEDICAMENT (formation, procédures,…) …mais également aussi de la PHARMACOVIGILANCE (ex : mauvaise lisibilité détiquettes, notice insuffisante…)

6 6 1. Définitions Effets indésirables dun médicament (EIM) OMS, 1972 : Réaction nocive et non voulue, se produisant aux posologies normalement utilisées chez lhomme pour la prophylaxie, le diagnostic ou le traitement dune maladie ou la modification dune fonction physiologique.

7 7 1. Définitions Suite… OMS 2000 inclut également … toute réaction résultant dun mésusage de produit de santé, constituant un syndrome de sevrage lors de larrêt du produit ou dun syndrome de dépendance, découlant dun usage abusif ou de la mauvaise qualité du produit (OMS, 2000)

8 8 PLAN 1.Définitions 2.Les surdosages 3.Classification des effets indésirables Gravité Fréquence Prévisibilité 4.Détection des EIM 5.Les origines des EIM 6.Les mésusages et erreurs médicamenteuses

9 9 2. Les surdosages Le surdosage : Un surdosage est défini comme une dose excessive et donc dangereuse dun médicament que lon retrouve dans lorganisme. –Peut être : Volontaire (tentative de suicide, …) Involontaire (surdosage, interaction,…)

10 10 2. Les surdosages Si intoxication massive –Arrêt immédiat du traitement en cause –Traitement toxico. Empêcher une absorption supplémentaire (digestif) Favoriser lélimination (diurèse) - Dialyse –Réintroduction à discuter lorsque les concentrations sont dans la zone thérapeutique

11 11 2. Les surdosages Dus à une posologie trop élevée (voir cours sur les adaptations posologiques) - EI dose-dépendant (type A)

12 12 2. Les surdosages Effet de pic –Utilisation de formes LP,… –Réduction des doses, augmentation de la fréquence de prise Exemple : L Dopa dans le traitement de la maladie de Parkinson

13 13 2. Les surdosages Index thérapeutique : Ecart entre la concentration sanguine « toxique » et la concentration sanguine « efficace ».

14 14 Effet pharmaco/toxico Effet pharmaco. Effet indésirable (toxique) Effet pharmaco. Effet indésirable (toxique) Index Th élevé Index étroit Concentration

15 15 2. Les surdosages Effet pharmaco. Effet indésirable (toxique) Concentration Effet

16 16 2. Les surdosages La classification des EI s'effectue selon : –leur gravité (bénin à sévère), –leur fréquence (rare à fréquent) –leur prévisibilité (attendu ou inattendu).

17 17 PLAN 1.Définitions 2.Les surdosages 3.Classification des effets indésirables Gravité Fréquence Prévisibilité 4.Détection des EIM 5.Les origines des EIM 6.Les mésusages et erreurs médicamenteuses

18 18 PLAN 1.Définitions 2.Les surdosages 3.Classification des effets indésirables Gravité Fréquence Prévisibilité 4.Détection des EIM 5.Les origines des EIM 6.Les mésusages et erreurs médicamenteuses

19 19 3. Classification des EI Gravité des EI : Un EI est considéré comme sévère lorsquil engendre un décès, met la vie en danger, provoque un handicap permanent ou sérieux, entraîne ou prologue lhospitalisation.

20 20 PLAN 1.Définitions 2.Les surdosages 3.Classification des effets indésirables Gravité Fréquence Prévisibilité 4.Détection des EIM 5.Les origines des EIM 6.Les mésusages et erreurs médicamenteuses

21 21 3. Classification des EI Fréquence de effets indésirables : –Très fréquent 1/10 –Fréquent 1/100 –Peu fréquent 1/1 000 –Rare 1/ –Très rare 1/

22 22 Exemple : effets secondaires du Zométa (ac. Zolédronique)

23 23 PLAN 1.Définitions 2.Les surdosages 3.Classification des effets indésirables Gravité Fréquence Prévisibilité 4.Détection des EIM 5.Les origines des EIM 6.Les mésusages et erreurs médicamenteuses

24 24 3. Classification des EI Prévisibilité des effets indésirable (Rawlins et Thompson, 1977) : –Réaction de type A « Augmented » : manifestation nocive et non désirée dun médicament, en relation avec une propriété pharmacologique (évitable) –Réactions de type B « Bizarre »: manifestation inattendue sans rapport avec une proprièté phamacologique (réaction immunoallergiques, idiosyncrasiques, réactions dintilérances) - (souvent inévitables). –Réactions de type C « Continuous »: lors de traitements chroniques

25 25 3. Classification des EI Imputabilité : cf. pharmacovigilance

26 26 PLAN 1.Définitions 2.Les surdosages 3.Classification des effets indésirables Gravité Fréquence Prévisibilité 4.Détection des EIM 5.Les origines des EIM 6.Les mésusages et erreurs médicamenteuses

27 27 Mise en évidence des effets indésirables dun médicament au cours du temps 4. Détection des EI

28 28 PLAN 1.Définitions 2.Les surdosages 3.Classification des effets indésirables Gravité Fréquence Prévisibilité 4.Détection des EIM 5.Les origines des EIM 6.Les mésusages et erreurs médicamenteuses

29 29 5. Les origines des EIM Les médicaments principalement incriminés –Médicaments à visée cardiovasculaire –Psychotropes –Analgésiques anti-inflammatoires –Anti-infectieux Effets indésirables engendrés : Neurologiques, cardiovasculaires, gastro-intestinaux, troubles hydroélectrolytiques,…

30 30 5. Les origines des EIM Facteurs de risques : –Personnes âgées –Nourrissons, enfants –Polymédicamentation –Insuffisance rénale –Insuffisance hépatiques –…

31 31 Facteurs contribuant à la survenue dEI chez la personne âgée

32 32 SystèmeModifications physiologiques Conditions pathologiques Conséquences possibles Composition corporelle Teneur en eau, masse adipeuse, albumine, alpha1 glycoprotéine Déshydratation Malnutrition Modifications PK PD Système cardiovasculaire Activité parasymp.(?) Taux de Noradrénaline Réponse du myocarde aux catécholamies Insuffisance cardiaque Débit cardiaque Réserve cardiaque HTA systolique Modifications PK PD SNC Transmission cholinergique Flux cérébral Modification de la BHE AthéroscléroseTroubles neurologiques et mnésiques Modifications PD Système rénal Flux sanguin rénal Filtration glomérulaire Capacité de concentr/dilut Faculté de préservat. Na+ IRC Déshydratation glomérulopathies Troubles électrolytiques Modifications PK-PD Système hépatique Masse hépatique Flux sanguin hépatique Alter. Synth. protéines Insuffisance cardiaque Cirrhose hépatique Modifications PK-PD Mécanismes réflexes (homéostase) barorécepteurs, du système RAA soif Insuffisance cardiaque IRA Diabète sucré Hypotension ortostatique Troubles hydro-élect. Modifications PD

33 33 Facteurs contribuant à la survenue dEI chez la personne âgée

34 34 5. Les origines des EIM Modifications pharmacocinétiques Absorption –Augmentation du pH gastrique (-) –Diminution de la motilité gastro-intestinale (-) –Diminution du flux sanguin splanchnique (-) –Pancréatites (+) –Gastréctomies (+) –Interactions (+)

35 35 5. Les origines des EIM Distribution –Médicaments liposolubles -> du Vd –Médicaments hydrosolubles -> du Vd –Hypoalbuminémie -> fixation protéique

36 36 5. Les origines des EIM Métabolisme et élimination hépatique : 20 à 30 % de la masse hépatique Synthèse protéique Activité enzymatique Flux sanguin hépatique

37 37 5. Les origines des EIM Elimination rénale Filtration glomérulaire (6 à 10% tous les 10 ans) Flux sanguin rénal (1% par an après 40 ans)

38 38 Facteurs contribuant à la survenue dEI chez la personne âgée

39 39 Facteurs contribuant à la survenue dEI chez la personne âgée

40 40 Facteurs contribuant à la survenue dEI chez la personne âgée

41 41 Facteurs contribuant à la survenue dEI chez la personne âgée

42 42 5. Les origines des EIM Compliance : –11% des admission en milieu gériatrique sont dues à une mauvaise compliance

43 43 PLAN 1.Définitions 2.Les surdosages 3.Classification des effets indésirables Gravité Fréquence Prévisibilité 4.Détection des EIM 5.Les origines des EIM 6.Les mésusages et erreurs médicamenteuses

44 44 6. Les mésusages et erreurs médicamenteuses Circuit du médicament : Concerne la commande, la livraison, la réception, le stockage, le rangement, la dispensation des médicaments et lapprovisionnement de ceux-ci dans les unités de soins dès lors quils sont prescrits.

45 45

46 46 6. Les mésusages et erreurs médicamenteuses Mésusage Une utilisation non conforme aux recommandations du résumé des caractéristiques du produit mentionné à larticle R 5128, à lexclusion de lusage abusif hors cadre des RCP hors usage abusif hors prescription intentionnelle hors prescription selon les Données Actualisées de la Science ou une pratique établie Remarque : la pharmacovigilance inclut plus largement les erreurs survenant au cours de la chaîne de soins

47 47 6. Les mésusages et erreurs médicamenteuses Lerreur médicamenteuse Tout EIM évitable, potentiel ou avéré, résultant dun dysfonctionnement non intentionnel dans lorganisation de la prise en charge du patient.

48 48 6. Les mésusages et erreurs médicamenteuses Suite … De tels événements peuvent savérer secondaires à la prescription; la communication des ordonnances; létiquetage des médicaments, leur emballage et leur dénomination; leur préparation, leur délivrance et leur dispensation; leur administration par un professionnel de santé; linformation et léducation du patient; le suivi thérapeutique ainsi que les modalités dutilisation.

49 49 6. Les mésusages et erreurs médicamenteuses Suite… Les conséquences biologiques ou cliniques dune erreur médicamenteuse se traduisent soit par : –une réduction de l'efficacité du traitement résultant dun défaut de soin, –soit par la survenue dune réaction nocive altérant létat du patient. RB : Pharm Hosp 2002 ; 148 :

50 50 6. Les mésusages et erreurs médicamenteuses Evénement iatogénique médicamenteux Tout dommage résultant de lutilisation dun médicament ou de lintervention dun professionnel de santé relative à un médicament. Cet événement iatrogénique médicamenteux peut provenir dune erreur médicamenteuse ou dun effet indésirable. Le terme anglo-saxon correspondant est adverse drug event (ADE).

51 51 6. Les mésusages et erreurs médicamenteuses 1.Les erreurs scientifiques : prescription/ médecin 2.Les erreurs techniques : exécution des prescriptions/ pharmaciens - infirmières 3.Erreurs d'administration des médicaments : infirmières 4.Erreurs pratiques dutilisation du médicament : patient - professionnels de santé

52 52 6. Les mésusages et erreurs médicamenteuses Les erreurs scientifiques Erreur dans le choix du ou des médicaments Erreur de non prescription Erreur de posologie Erreur dassociation de médicaments entre eux Causes : Compétence, Pluralité des prescripteurs, Intervention pharmaceutique inexistante.

53 53 6. Les mésusages et erreurs médicamenteuses Les erreurs techniques Erreur de préparation des médicaments Erreur au niveau de la dispensation du médicament (approvisionnement, conditionnement, transport, conservation, exécution de la prescription) Cause : Ordonnance incomplète, mauvaise organisation des armoires de service, nécessité de la préparation des doses individuelles par linfirmière

54 54 6. Les mésusages et erreurs médicamenteuses Les erreurs dadministration du médicament Erreur par omission Erreur par administration dun médicament non autorisé Erreur de posologie Erreur de la voie dadministration Erreur de la fréquence dadministration Erreur de la forme galénique Erreur de lhoraire dadministration Erreur de préparation dun médicament Erreur de la technique dadministration –Causes dues à la prescription ou à la retranscription

55 55 6. Les mésusages et erreurs médicamenteuses Les erreurs pratiques dutilisation des médicaments : –Peuvent être dues à : Mauvaise écriture de l'ordonnance Mauvaise compréhension Mauvaise interprétation Mauvaise observance Pluralité de prescripteur, cocktail réalisé par le patient Pluralité des informations Erreurs de voie dadministration, posologie Causes : mauvaise écriture, manque dinformation, perte, oubli, mauvaise compréhension, mauvaise observance liée à la survenue dun EI

56 56 Erreurs médicamenteuse ou effet indésirables ? Erreurs médicamenteuses Erreurs potentielles Effet indésirable Ne pouvant être prévenue Pouvant être prévenue ou améliorée Interceptées/ non interceptées


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