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Hygiène en anesthésie réanimation B. Veber DAR, CHU Charles Nicolle, Rouen.

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1 Hygiène en anesthésie réanimation B. Veber DAR, CHU Charles Nicolle, Rouen

2 Transmission of Hepatitis C Virus from a patient to an Anesthesiology Assistant to five Patients Ross RS, N Engl J Med, 2000 Problème dactualité Problème dactualité Responsabilité du médecin anesthésite: Responsabilité du médecin anesthésite: vis à vis du patient vis à vis du patient vis à vis du personnel médical et paramédical vis à vis du personnel médical et paramédical

3 Surveillance des infections nosocomiales liées à lanesthésie. Etude multicentrique. Hajjar J, Girard R Ann Fr Anesth Réanim 2000 ; 1 : Etude multicentrique française Etude multicentrique française portant sur 7300 anesthésies portant sur 7300 anesthésies évalue lincidence des infections nosocomiales à 3,4 pour mille patients anesthésiés évalue lincidence des infections nosocomiales à 3,4 pour mille patients anesthésiés

4 Transmissions nosocomiales de lhépatite C de patient à patient, liées à lanesthésie générale dans linter-région Nord Ouest en Carbonne A. AFAR 23: , contaminations nosocomiales par le VHC 18 contaminations nosocomiales par le VHC 9 contaminations directement rapportées à la pratique de lanesthésie générale 9 contaminations directement rapportées à la pratique de lanesthésie générale Défauts de pratique : Défauts de pratique : 1 pratique déclarée de partage de flacon de Fentanyl. 1 pratique déclarée de partage de flacon de Fentanyl. 1 partage de seringues probable 1 partage de seringues probable Les précautions « standard » non appliquées (dans tous les cas) Les précautions « standard » non appliquées (dans tous les cas) Utilisation de cathéters courts sans tubulures (dans tous les cas) Utilisation de cathéters courts sans tubulures (dans tous les cas)

5 Enquête hygiène en anesthésie Partenariat CCLIN Nord – SFAR – SFHH 1 ère réunion le 15 février 2005 B. Veber, CHU Rouen, SFAR B Branger, CHU Ouest A. Carbonne, CCLIN Nord B. Pottecher, CHU de Strasbourg J. Hajjar, CH de Valence, SFHH A. Liénard, Hôpital St Antoine, SFAR B. Grandbastien, CHU Lille, CCLIN Nord M. Aggoune, CCLIN Nord P. Parneix, CCLIN Sud-Ouest S. Maugat, CCLIN Nord A. Chalfine, Hopital St Joseph D. Zaro-goni, CCLIN Sud-Ouest C. Auboyer, CH St Etienne, SFAR K. Blanckaert CCLIN Nord J.C. Séguier, CHI Poissy St Germain J. Marty, président de la SFAR

6 Enquête déclarative entre début mai et le 21 juin 2005 entre début mai et le 21 juin 2005 Auto-questionnaires accompagnés dun courrier dinformation sur les risques de transmission du VHC liés à lanesthésie : Auto-questionnaires accompagnés dun courrier dinformation sur les risques de transmission du VHC liés à lanesthésie : adressés par voie postale à : adressés par voie postale à : anesthésistes membres de SFAR anesthésistes membres de SFAR IADE membres du SNIA IADE membres du SNIA

7 Résultats Notre analyse porte sur 1343 questionnaires Notre analyse porte sur 1343 questionnaires Le taux de participation global est de 12,4% Le taux de participation global est de 12,4% Ce taux est significativement plus élevé chez les IADE que chez les MAR (respectivement 15,7% et 11%, p<0,0001) Ce taux est significativement plus élevé chez les IADE que chez les MAR (respectivement 15,7% et 11%, p<0,0001)

8 N Toujours Fr é que mm ent RarementJamais Masque port é lorsque vous entrez en salle d'intervention Total %22%2%- Anesth é siste %20%2%- IADE322 68%29%3%- Masque couvrant le nez Total %12%1%- Anesth é siste %13%1%- IADE323 90%10%-- Masque ?

9 N OuiNon En salle d'op é ration Total133094%6% Anesth é sistes 95694%6% IADE32394%6% En SSPI Total132597%3% Anesth é sistes 95497%3% IADE32195%5% Disponibilité des S.H.A.

10 Port de bijoux : bagues (hors alliance lisse), montre et bracelets NToujours Fr é quemment RarementJamais En salle d'op é ration Total132825%16%11%49% Anesth é sistes 95825%16%11%48% IADE32125%16%10%50%

11 Moment de lhygiène des mains NToujours Fr é quemment RarementJamais Avant un nouveau patient Total %39%9%- Anesth é sistes %44%11%- IADE %28%2%1% Apr è s contact avec un liquide biologique ou du sang Total %3%1% - Anesth é sistes %3%1% - IADE %3%1% - Apr è s le retrait des gants Total %38%25%5% Anesth é sistes %34%26%6% IADE %51%24%4% P <0,0001

12 NToujours Fr é quemment RarementJamais Port d'un masque Total132977%18%4%1% Anesth é sistes 95875%20%4%0% IADE32182%13%4%2% Hygi è ne des mains avant le geste Total132632%41%23%4% Anesth é sistes 95530%41%25%4% IADE32134%43%20%3% Gants non st é riles à usage unique Total132039%28%27%6% Anesth é sistes 95131%30%31%8% IADE32059%24%14%3% Intubation

13 NToujours Fr é quemment RarementJamais Lames de laryngoscope à usage unique Total132977%18%4%1% Anesth é sistes 95875%20%4%0% IADE32182%13%4%2% Utilisation d'un filtre sur le circuit externe du respirateur Total131798%1%1%- Anesth é sistes 95598%1%1%- IADE31699%-1%-

14 Voies veineuses périphériques NToujours Fr é quemment RarementJamais Hygi è ne des mains avant le geste Total131859%33%7%0% Anesth é sistes 96455%35%9%0% IADE32569%28%3%1% Gants non st é riles à usage unique Total131223%23%40%13% Anesth é sistes 96419%24%43%15% IADE32533%23%35%9%

15 Kt Central NToujours Fr é quemment RarementJamais Port d'un masque Total115799%1%-- Anesth é sistes 94599%1%-- IADE17696%3%1%- Utilisation d'un champ st é rile large Total113999%1%-- Anesth é sistes 94399%1%-- IADE15899%1%-- D é sinfection chirurgicale des mains avant le geste Total110797%2%1%- Anesth é sistes 94497%2%1%- IADE12795%4%1%-

16 Kt central NToujours Fr é quemment RarementJamais Gants st é riles à usage unique Total %--- Anesth é sistes %--- IADE12599%--1% Port d'une tenue chirurgicale Total110183%9%5%4% Anesth é sistes 94384%8%5%3% IADE12271%12%5%11%

17 Injections iv NToujours Fr é quemment RarementJamais Gants non st é riles à usage unique Total13205%16%50%29% Anesth é sistes 9535%17%50%29% IADE3175%14%50%32% Partage de flacons entre plusieurs patients Total13181%8%10%81% Anesth é sistes 9500%9%9%81% IADE3181%8%14%78%

18 Injections iv NToujours Fr é quemment RarementJamais Partage de seringue entre plusieurs patients Total13180%0%2%98% Anesth é sistes 9490%1%2%98% IADE3190%0%1%99%

19 Formation en hygiène au cours des 3 dernières années

20 Et ailleurs ? Pittet D. Hand hygiene among physicians : performance, beliefs, and perceptions. Ann Intern Med 2004; 141: 1-8. Pittet D. Hand hygiene among physicians : performance, beliefs, and perceptions. Ann Intern Med 2004; 141: 1-8. Médecins anesthésistes de Genève ont un taux de compliance à l'hygiène des mains de seulement 23% Levy N. Hand Washing. Anaesthesia 2004; Levy N. Hand Washing. Anaesthesia 2004; La compliance à l'hygiène des mains n'est observée entre deux patients que dans 39% des cas en Angleterre Pittet D. Hand-cleansing during postanesthesia care. Anesthesiology 2003; 99: Pittet D. Hand-cleansing during postanesthesia care. Anesthesiology 2003; 99: En SSPI, elle n'est que de 15,7%, en moyenne

21 Etat des pratiques Masques : + 95% des anesthésistes américains le portent souvent ou toujours + il n'est porté que par 67% des anesthésistes anglais Les gants : + portés par 86% des anesthésistes américains + 50% des anglais. L'asepsie lors de la pose d'une voie veineuse périphérique + respectée par 85% des médecins américains + contre 54% chez les anglais. Tait AR.. Anesth Analg 1999; 80: El Mikatti. Anaesthesia 1999; 54: 13-8

22 Conclusion Nécessité de renforcer lhygiène des mains Comme pour tous les médecins … Comme pour tous les médecins … S.H.A. S.H.A. Très bonne pratique des gestes lourds Certaines info passent dautres non !! Attention : Attention : aux pratiques à risque pour le médecin !!! aux pratiques à risque pour le médecin !!! au partage des flacons !!! au partage des flacons !!! Renforcement de la formation post universitaire Renforcement de la formation post universitaire Encore quelques rares comportements indéfendables

23 Patients à haut risque infectieux au bloc opératoire Patients à haut risque pour eux-même Patients à haut risque pour eux-même Patients immunodéprimés Patients immunodéprimés Neutropénie Neutropénie SIDA SIDA … Pas de problème pour leur prise en charge au BO Pas de problème pour leur prise en charge au BO Propreté macroscopique mais surtout microscopique Propreté macroscopique mais surtout microscopique Rapport bénéfice/risque infectieux de lintervention Rapport bénéfice/risque infectieux de lintervention

24 Patients à haut risque infectieux au bloc opératoire Patients à haut risque pour lenvironnement Patients à haut risque pour lenvironnement Patients porteurs ou infectés par une BMR Patients porteurs ou infectés par une BMR Tuberculose bacillifère Tuberculose bacillifère VHC, VHB, VIH VHC, VHB, VIH Prion Prion Risque de transmission croisée Risque de transmission croisée Inter-patients Inter-patients o Environnement et partage éventuel de matériel Contamination du personnel Contamination du personnel o Tuberculose et viral o Impose le respect des précautions dhygiène standard

25 1 - Appliquées à tous les patients 2 - Port de gants et changement entre chaque patient 3 - Lavage des mains après ablation des gants 4 - Surblouse en cas de risque de projection 5 - Matériel réutilisable correctement nettoyé entre chaque patient 6 - Manipuler avec précaution les linges et matériels souillés 7 - Précautions pour éviter les coupures et piqures Ne pas recapuchonner les aiguilles Utiliser du matériel de sécurité Conteneurs adaptés pour objets piquants et tranchants Précautions Standard

26 Recommandations générales SFAR 1997 Catégorisation des matériels : Catégorisation des matériels : Matériels non critiques en contact avec la peau saine souillée ou non de liquide biologique : Matériels non critiques en contact avec la peau saine souillée ou non de liquide biologique : o garrot, pinces, plateau, brassard à tension, stéthoscope,... Matériels semi-critiques en contact avec une muqueuse intacte : Matériels semi-critiques en contact avec une muqueuse intacte : o masque, ballon, canule de Mayo, lame de laryngoscope, masque laryngé, pince de Magill, fibroscope, mandrin,... Matériels critiques pénétrant un tissu stérile ou en contact avec du sang : Matériels critiques pénétrant un tissu stérile ou en contact avec du sang : o Kt veineux, artériel, péridural; aiguilles; canule de trachéo,... Matériels de catégories ATNC (2002) Matériels de catégories ATNC (2002) o Matériels au contact SNC, œil, tissu lymphoïde

27 Entretien du matériel Quelque soit la procédure et le type de matériel: Quelque soit la procédure et le type de matériel: Nettoyage-décontamination Nettoyage-décontamination Étape essentielle Étape essentielle o Ablation mécanique de la « saleté macroscopique » o Dé-protéinisation o Propreté requise avant toute désinfection ou stérilisation Puis : Puis : Désinfection Désinfection Le plus souvent immersion dans un liquide désinfectant Le plus souvent immersion dans un liquide désinfectant Stérilisation Stérilisation Autoclave (chaleur humide sous pression) Autoclave (chaleur humide sous pression) o (121°C, 30 min) o 134°C, 18 min Puis : séchage et stockage Puis : séchage et stockage

28 Survie des agents infectieux dans l'environnement Survie des virus VIH sensible à de nombreux agents désinfectants dessication (-90 à 99 % en quelques heures) Aucune contamination à partir dun environnement souillé VHB résistant à détergents simples dessication alcool Survie 7 jours sur des surfaces de l environnement VHC sensible à température ambiante Contamination à partir de lenvironnement peu probable

29 Infections nosocomiales Les mains jouent un rôle essentiel dans l'infection nosocomiale (infection manuportée) Les mains jouent un rôle essentiel dans l'infection nosocomiale (infection manuportée) l Le lavage des mains est l'élément de base dans la lutte contre les infections nosocomiales

30 Moyens et objectifs des différents lavages de mains SimpleAntiseptiqueChirurgical SimpleAntiseptiqueChirurgical SavonSavonSavon simpleantiseptiqueantiseptique SavonSavonSavon simpleantiseptiqueantiseptique 1 temps1 temps3 temps 1 temps1 temps3 temps RéductionRéductionElimination RéductionRéductionElimination flore transitoireflore transitoireflore transitoire flore transitoireflore transitoireflore transitoire RéductionRéduction RéductionRéduction flore résidenteflore résidente flore résidenteflore résidente

31 Lavage chirurgical Rinçage en commençant par les extrémités des doigts et en terminant par les coudes, l'eau coulant des doigts vers les coudes (mains en l'air)

32 HYGIENE DES MAINS ET INFECTIONS NOSOCOMIALES Etudes séquentielles damélioration du lavage des mains AuteurAnnéeLieuRésultats - - Semmelweis1847MaternitéRéduction du taux de fièvre puerpérale - - Casewell1977RéaRéduction du taux dIN à Klebsielle - - Maki1982RéaRéduction du taux dIN - - Massanari 1984RéaRéduction du taux dIN - - Conly1989RéaRéduction du taux dIN - - Simmons1990RéaPas deffet - - Doebelling1992RéaRéduction du taux dIN selon la méthode - - Webster1994Réa néo-nat.Élimination du SARM - - Zafar1995Néo-nat.Élimination du SARM - - Pittet2000Hop. EntierRéduction du taux dIN et de SARM Modifié daprès Larson, Clin Infect Dis 1999

33 HYGIENE DES MAINS Facteurs associés à la non observance (n= 2834) ORIC95% Soignant (ref : infirmier) - Médecin Aide-soignant Autre Service (ref : médecine) - Chirurgie Pédiatrie Réanimation Occasions de lavage de mains (ref : < 20/h.) /h > 40/h Pittet et al., Ann Intern Med, 1999

34 Risque BMR Risque quasi nul pour le personnel bien portant Risque quasi nul pour le personnel bien portant Mais contamination possible de lenvironnement Mais contamination possible de lenvironnement Respect des précautions standard Respect des précautions standard Transmission de linformation Transmission de linformation Bio-nettoyage du bloc opératoire Bio-nettoyage du bloc opératoire 1 heure 1 heure Donc plutôt en fin de programme Donc plutôt en fin de programme Optimisation de lutilisation du BO Optimisation de lutilisation du BO

35 Risque de contamination par une BMR en SSPI 504 patients 190 à risque de portage de Staphylococcus aureus Meti R écouvillonnage nasal à l'admission en SSPI - 7,3 % infection préopératoire - 7 % infection post-opératoire - 10 patients porteurs de Staph aureus MetiR - 3 acquisitions de SAMR Risque dacquisition postop de SAMR X 5 en présence de sujets porteurs Brun-Buisson et coll. Ann Fr Anesth Réanim 16, 1997

36 Risque viral Risque important pour le personnel Risque important pour le personnel Après AES par piqûre, risque de contamination : Après AES par piqûre, risque de contamination : VHB: 30% VHB: 30% VHC: 3% VHC: 3% VIH: 0,3% VIH: 0,3% Référent AES et protocole AES Référent AES et protocole AES Traitement spécifique prophylactique dans les 4 heures Traitement spécifique prophylactique dans les 4 heures o Fonction entre autre de la charge virale Risque pour les patients: Risque pour les patients: Transmission du VHC par aérosols Transmission du VHC par aérosols Bionettoyage de lenvironnement (idem BMR) Bionettoyage de lenvironnement (idem BMR)

37 Mais cette infection virale n'est pas toujours connue….. Prévention = respect des précautions standard pour tous les patients pour tous les patients

38 Tuberculose Maladie professionnelle Maladie professionnelle > 72 cas par an à lAPHP > 72 cas par an à lAPHP Co-infection par le VIH Co-infection par le VIH Pb de la multirésistance Pb de la multirésistance Contamination par voie aérienne Contamination par voie aérienne Tuberculose pulmonaire et laryngée bacillifères Tuberculose pulmonaire et laryngée bacillifères Prévention Prévention Mise en route précoce du TT Mise en route précoce du TT Isolement respiratoire strict Isolement respiratoire strict Du patient Du patient Du personnel Du personnel Veber B. AFAR, 17: , 1998

39 Cas particulier de la tuberculose bacillifère Au bloc: Maintenir l'isolement respiratoire des pts suspects ou atteints de tuberculose bacillifère durant l'ensemble de la prise en charge péri-opératoire Eviter l'attente dans les couloirs avec d'autres pts Intercaler un filtre antibactérien sur le circuit ventilatoire Changer : le matériel de ventilation les circuits du ventilateur après l'anesthésie Recommandations SFAR 1997

40 Cas particulier de la tuberculose bacillifère Passage en SSPI ? Prendre des dispositions pour assurer le réveil de ces patients en évitant la dissémination …donc si possible éviter le passage en SSPI… ou avoir une zone "protégée" en SSPI pour les patients contaminants Recommandations SFAR 1997

41 Le risque « prion » : Maladie de Creutzfeld-Jakob Dormont D, Infection Control and Hospital Epidemiology, 1996 Prusnier S.Neurodegenerative diseases and prions. N Engl J Med 344: , 2001 Encéphalites subaiguës spongiformes Encéphalites subaiguës spongiformes maladies dégénératives du SNC maladies dégénératives du SNC toujours mortelles toujours mortelles Chez lanimal: Chez lanimal: tremblante du mouton tremblante du mouton encéphalopathie transmissible du vison encéphalopathie transmissible du vison encéphalopathie subaiguë spongiforme bovine encéphalopathie subaiguë spongiforme bovine Chez lhomme: Chez lhomme: MCJ, Kuru, insomnie familiale, maladie dAlpers, syndrome de Gerstmann-Staussler-Scheinker MCJ, Kuru, insomnie familiale, maladie dAlpers, syndrome de Gerstmann-Staussler-Scheinker Barrière inter-espèces ?? Barrière inter-espèces ??

42 Représentation graphique dune proteine « Prion »

43 ESB: fréquence au Royaume-Uni Année 2001: 161 cas au 28/04/01 Total cumulé: cas

44 ESB: fréquence en France Année 2001: 65 cas au 24/04/01 Total cumulé: 307 cas

45 Nouveau variant de la MCJ Transmission à lhomme de lE.S.B.: Transmission à lhomme de lE.S.B.: voie alimentaire: voie alimentaire: Passage inter-espèces Passage inter-espèces problème potentiellement de santé publique problème potentiellement de santé publique Ampleur de la contamination potentielle ?? Ampleur de la contamination potentielle ?? o A new variant of Creutzfeld-Jakob disease in the U.K. Will RG, Lancet 1996Will RG, Lancet 1996 o 111 patients atteints en G.B. et 6 en France en avril 2002 Particularités du nouveau variant : Particularités du nouveau variant : âge beaucoup plus jeune (20-25 ans) âge beaucoup plus jeune (20-25 ans) évolution rapidement fatale en quelques mois évolution rapidement fatale en quelques mois révélation fréquente sur un mode psychiatrique révélation fréquente sur un mode psychiatrique puis confusion, démence corticale, ataxie et myoclonies puis confusion, démence corticale, ataxie et myoclonies

46 Circulaire DGS/DH n°138 du 14 mars 2001 (actualisation de la circulaire DGS/DH n°100 du 11 décembre 1995) Recommandations visant à réduire les risques de transmission dAgents Transmissibles Non Conventionnels l Procédures de stérilisation : Stérilisation à 134° pendant 18 min à lautoclave Stérilisation à 134° pendant 18 min à lautoclave Immersion dans lhypochlorite de sodium à 2% pendant 1 heure Immersion dans lhypochlorite de sodium à 2% pendant 1 heure Immersion dans la soude molaire pendant 1 heure Immersion dans la soude molaire pendant 1 heure Mieux : méthodes combinées voire destruction ??? Mieux : méthodes combinées voire destruction ???

47 Points essentiels de la circulaire n°138 Tissus contaminants (nouveau variant): Tissus contaminants (nouveau variant): Tissus nerveux et lœil Tissus nerveux et lœil Ensemble des structures tissulaires lymphoïdes Ensemble des structures tissulaires lymphoïdes notamment les amygdales notamment les amygdales o Investigation of variant Creutzfeldt-Jakob disease and other human prion diseases with tonsil biopsy samples. Hill AF, Lancet 1999 Traçabilité Traçabilité doit être assurée si matériel recyclable doit être assurée si matériel recyclable actes, matériels et procédures vis à vis dun patient actes, matériels et procédures vis à vis dun patient

48 Désinfection en Anesthésie Réanimation Usage unique Usage unique majoritairement utilisé majoritairement utilisé Problèmes: Problèmes: Masques laryngés Masques laryngés Lames des laryngoscopes: Lames des laryngoscopes: 75% des intubations : considérées comme traumatiques 75% des intubations : considérées comme traumatiques o Kanefield JK, Anesthesiology Review 1990; 17: (incidence of bleeding after oral endotracheal intubation) Endoscopes ?? Endoscopes ?? Non stérilisables Non stérilisables groupe de travail ad hoc groupe de travail ad hoc 2 décontaminations successives puis un bain désinfectant dans une solution chlorée ou dans de lacide peracétique 2 décontaminations successives puis un bain désinfectant dans une solution chlorée ou dans de lacide peracétique usage unique partiel ? ou stérilisation ? usage unique partiel ? ou stérilisation ?

49 Quelle organisation pour les patients contaminants au BO ? En terme de programmation ? En terme de programmation ? Fin ou début de programme Fin ou début de programme En terme de lieu dintervention ? En terme de lieu dintervention ? Bloc septique ? Bloc septique ?

50 Début de programme Cela permet aux intervenants : - d'être vigilants dans leurs procédures - dêtre au maximum de leur efficience Fin de programme Cela permet une logistique optimisée : - bio-nettoyage - occupation des blocs

51 Ce quil faut respecter Lhygiène des mains Lhygiène des mains Solutions hydro-alcooliques Solutions hydro-alcooliques Une paire de gant pour un patient et pour un soin Une paire de gant pour un patient et pour un soin Les précautions standard Les précautions standard Les recommandations de la SFAR de 1997 Les recommandations de la SFAR de 1997 Notamment un plateau danesthésiques pour un patient Notamment un plateau danesthésiques pour un patient La transmission des informations La transmission des informations Respect et utilisation prioritaire de lusage unique Respect et utilisation prioritaire de lusage unique Lisolement respiratoire Lisolement respiratoire Le bon sens Le bon sens

52 Prévention des pneumopathies Manipulation de la sonde d'aspiration avec une compresse stérile

53 Ce quil faut oublier Les va et viens permanents Les va et viens permanents Dans le bloc et du bloc vers lextérieur Dans le bloc et du bloc vers lextérieur Une seule paire de gants pour la matinée Une seule paire de gants pour la matinée Le partage des seringues ou des anesthésiques Le partage des seringues ou des anesthésiques Pour faire des économies Pour faire des économies Jai toujours fait comme cela sans problème Jai toujours fait comme cela sans problème La fumée « désinfectante » La fumée « désinfectante » Remplacée par le spray et le bio-nettoyage Remplacée par le spray et le bio-nettoyage Labsence dorganisation Labsence dorganisation Métier davenir : logisticien de BO Métier davenir : logisticien de BO


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