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Le carnet glycémique au service de la titration à lobjectif lors du passage à linsuline pour le diabétique de type 2 Les trophées de la e-santé Le 4 Juillet.

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1 Le carnet glycémique au service de la titration à lobjectif lors du passage à linsuline pour le diabétique de type 2 Les trophées de la e-santé Le 4 Juillet 2012

2 « Daprès INSEE et CNAMTS 99 » patients 3,35 % de la population = 26 % de diabétiques en plus en Papy-boom Allongement de la durée de vie Epidémie de surpoids Le diabète en France

3 Le diabète de type 2 Pima indians Hispanics Caribbeans African- Americans Caucasians Hypothèse du « génome économe » : Labandon du mode de vie ancestral, physiquement pénible, caloriquement frugal, riche en fibres et en glucides complexes Pour un mode de vie "hédoniste", physiquement reposant, caloriquement riche, avec repas multiples et savoureux car riches en graisses et en glucides simples directement assimilables… …est activement recherché par lhumanité …est délétère pour les individus au génome sélectionné vers le stockage, plus adapté aux situations de famine que dabondance 55 Prévalence (%) France : 4,2% Une maladie génétique Une maladie environnementale

4 Conventional Insulin Chlorpropamide Glibenclamide HbA1c UKPDS 16, Diabetes1995 : UKPDS 33, The Lancet 1998 : Le diabète de type 2 Une maladie évolutive Quel que soit le traitement, léquilibre glycémique se détériore avec le temps années

5 En France, un usage trop tardif des insulines Caractéristiques du marché USAAllemagneFranceJapon % de patients de type 2 traités par insuline 33 %29 %13 %22 % Moyenne du passage des ADO à linsuline 5 à 7 ans7 à 9 ans 13 à 15 ans 8 ans % des traitements par insuline initiés par les MG pour les patients de type 2 79 %45 %16 % 60 à 70 %

6 6%6.5%7% Daprès les Recommandations de lHAS Novembre 2006 Objectifs: Rendre le patient autonome à: Contrôler sa glycémie capillaire plusieurs fois/jour. Adapter son traitement aux résultats glycémiques Evaluer ses glycémies notamment après les repas Laider à accepter linsulinothérapie. Traitement du diabète de Type 2 : Une stratégie daddition dans le temps

7 Pourquoi un carnet électronique avec aide à la décision Pour : - Une aide immédiate à ladaptation de la dose dinsuline basale selon les algorithmes proposés par le médecin et acceptés par le patient. - Des fonctions dencouragement à lamélioration diététique et à laugmentation de lactivité physique activée en accord avec le patient - Une transmission des données par GPRS des téléconsultations - sur loptimisation de la titration de linsuline basale, sans que le patient ait à se déplacer à lHôpital - sur lencouragement - sur un traitement statistique facile - sur une très bonne acceptation du système par les patients

8 Dans le DT1, lutilisation du carnet électronique améliore léquilibre glycémique G3 (carnet+Cs tél), HbA1c : -0.9% vs contrôle à M6 G2 (carnet seul), HbA1c : -0.7% vs contrôle à M % P<0.002

9 Quel carnet pour le DT2, avec quels algorithmes?

10 La bonne dose dinsuline? Glycémie > 1.2g/l 3 jrs de suite dose insuline basale Le médecin définit : - Les objectifs - lalgorithme dadaptation - Le rythme des adaptations Objectifs : g/l

11 Augmentation de la dose dinsuline…. Objectifs : g/l Rapide… Précise (algorithme) Précise (algorithme) Et efficace …! M. Lem, 61 ans Sans limitation

12 Le médecin définit aussi lalgorithme de réduction de dose Précise (algorithme) Précise (algorithme) Rapide… Ou réduction de la dose si besoin…

13 Un coaching adapté à chaque situation

14 Que faire en cas de contrôle glycémique insuffisant, après les repas? Mr JP G, 56 ans, DT2 depuis 12 ans Insuline basale et ADO Glycémie à jeun = 1.08 g/l HbA1c = 7.8 %

15 15 jours plus tard… Contrôle parfait des GPP M. Lem, 61 ans; Objectifs : g/l

16 M. Lem, 61 ans 6 mois plus tard : un équilibre qui se maintient… Le coaching vise à renforcer ou à maintenir dans le temps lutilisation du système

17 M Lem, 61 ans ACTIVATION COACHING Et sur le long terme?

18 Validation clinique: L ETUDE MULTICENTRIQUE TELEDIAB2 Evaluation du carnet électronique chez des patients DT2 en échec de traitement oral et devant démarrer un traitement par insuline basale, comparativement à une prise en charge standard. Etude nationale, multicentrique, comparative randomisée Promoteur: CERITD Corbeil-Essonnes Investigateur principal : S Franc Partenaires : Voluntis – NovoNordisk - Orange + Nîmes et Fort de France

19 Schéma de létude TELEDIAB 2

20 Opportunités: Données médicoéconomiques Données ENTRED: un DT2 sous insuline coûte dont 37% dû aux hospitalisations. Données DCCT: 10% dHba1c représente: -25% du risque dapparition dune micro-albuminurie -39% de progression dune rétinopathie

21 Positionnement concurrentiel Pas de concurrent en Europe Aux USA, plusieurs systèmes : - Le système WellDoc - Le projet IDEATEL Études en Corée Clinical Decision Support System (CDSS)

22 Budget Souhaité:

23 En conclusion: une véritable innovation Comparaison des deux systèmes d'aide à la décision pour : - déterminer celui qui sera le plus efficace (éq MTB) mais aussi le plus apprécié des patients - confirmer le gain de temps pour le médecin qui interviendra pour assurer un soutien motivationnel et/ou dans un rôle dexpert Le système complet (aide au calcul de dose et fonction de coaching) devrait permettre au patient diabétique de type 2 passant sous insuline : - d'adapter rapidement ses doses dinsuline - davoir des conseils pour agir sur ses glycémies au quotidien via le PDA Ceci devrait permettre : -un équilibre glycémique obtenu plus rapidement et qui se maintienne au fil du temps grâce au soutien motivationnel -une réduction des coûts de la prise en charge de son diabète

24 Back-up

25 25 Craintes des injections linsuline lente est sans effet sur lhyperglycémie postprandiale Peur des hypoglycémies :hésitation à augmenter les doses les doses nécessaires nettement plus élevées :titration insuffisante Impression de gravité du diabète insulinotraité Nécessité dune éducation Doutes de nombreux médecins sur le rapport bénéfice / risques encombrement des consultations spécialisées hospitalières, avec des délais dattente souvent supérieurs à 3 mois, Une normalisation parfaite de la GAJ est indispensable Facteurs retardant la mise à linsuline du diabète de type 2

26 26 Les difficultés dacceptation de la maladie Léquipe médicale doit apprendre au patient comment faire Le patient doit prendre en charge sa maladie, et pour cela faire son deuil dune partie de sa santé - Dépression - Déni, révolte - Marchandage Le patient ne peut être passif : il doit être son propre médecin !

27 Validation clinique dans le diabéte de type 1

28 Une veritable inovation La comparaison des deux systèmes d'aide à la décision permettra de: - déterminer quel est celui qui sera le plus apprécié par les patients, mais également le plus efficace. -dindentifier un gain de temps du médecin qui ne sera consulté que pour son rôle d'expert. Le système du coaching via le PDAphone innovant permettra au patient diabétique de type 2 passant sous insuline -d'adapter rapidement ses doses et donc d'aboutir à un équilibre glycémique beaucoup plus rapidement que lors d'un suivi conventionel Un patient mieux équilibré induira une réduction du cout de la prise en charge de son diabéte.

29 Mobile phone-based diabetes telemedicine with a decision support system: The WellDoc TM System Transmission of BG values Automatic messages: real-time feedback related to patient-specific target levels Reminders to improve compliance Quinn C. Diabetes Technol Therapeutics. 2008;10:160. A 3-month pilot study 30 T2Dp HbA1c: –2% IG vs –0.7% CG (p<0.04) IG : 84% pts had medications titrated or changed by their HCP vs 23% for CG, p=0.002 Blueto oth Reports to alert the HCP to several key issues: medication misuse, patient dietary needs, pharmacotherapy failures; medication titration recommendations to target A1c <6.5%

30 26 primary care practices were randomised to: -G1: Control-usual care (56) -G2 : Patient automated coaching only (23) -G3 : Coaching + GP web portal access (22) -G4 : Full system: coaching + portal with decision support + GP web portal access (analysed data) (62) HbA1c 7.5 – 9.0% HbA1c >9.0% Control Full system Control Full system Δ = -0.7% P=0.003 Δ = -1.3% P=0.01 The WellDoc TM System: A mobile phone + a partial decision support system Quinn CC, et al. Diabetes Care. 2011

31 26 primary care practices were randomised to: -G1: Control-usual care (56) -G2 : Patient automated coaching only (23) -G3 : Coaching + GP web portal access (22) -G4 : Full system: coaching + portal with decision support + GP web portal access (analysed data) (62) HbA1c 7.5 – 9.0% HbA1c >9.0% Control Full system Control Full system Δ = -0.7% P=0.003 Δ = -1.3% P=0.01 The WellDoc TM System: A mobile phone + a partial decision support system Quinn CC, et al. Diabetes Care Epub ahead of print.

32 Mobile phone-based diabetes telemedicine with a decision support system: The WellDoc TM System Transmission des valeurs de glycémie Messages automatiques en temps réel avec feedback en rapport avec les objectifs spécifiques des patients Rappels pour améliorer ladhérence au traitement Quinn C. Diabetes Technol Therapeutics. 2008;10:160. Bluetooth Rapports pour alerter le soignant :par ex, mauvais usage des traitements, échecs de traitements, titration des traitements pour obtenir une HbA1c <6.5%

33 M. Lem, 61 ans Les contrôles après les repas : en faire……! Objectifs : g/l

34 Que faire de ces résultats? M. Lem, 61 ans Objectifs : g/l => conseils immédiats, automatisés et personnalisés pour corriger les GPP

35 La bonne dose pour lactivité physique? Des messages : +/- détaillés +/- personnalisés

36 M Czc 52 ans Activation de toutes les fonctions de coaching : un contrôle glycémique parfait


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