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Faculté de Médecine Paris 7 - Denis Diderot Département de FMC LES TUMEURS DE LA PROSTATE Module 3 : Diagnostic du cancer de la prostate Professeurs Vincent.

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1 Faculté de Médecine Paris 7 - Denis Diderot Département de FMC LES TUMEURS DE LA PROSTATE Module 3 : Diagnostic du cancer de la prostate Professeurs Vincent DELMAS et Alain EDDI 1

2 2 I - Epidémiologie

3 3 Source :

4 4

5 5

6 6

7 7 Incidence du cancer latent/clinique

8 8

9 9 Environnement Prévalence dans le monde du K de la prostate

10 Comparaison de la mortalité et de l'incidence estimées (taux standardisés monde) du cancer de la prostate en

11 11 Incidence du cancer de la prostate pour (en 2008) Groenland : 1,7 Chine : 1,7 Inuit : 7,8 Japon : 12,6 France : 118,3 USA : 124,8 Caraïbes : –Cuba : 28 –Porto Rico: 100 –Guadeloupe : 152,3 [50% de tous les cancers de lîle, origine golfe de Guinée et Zaïre… sauf à Saint François et au Moule]

12 Taux standardisés (pour ) d'incidence et de mortalité du cancer de la prostate estimés en 2008 dans les 27 pays de lU.E. 12

13 13 Environnement : quels facteurs ? Toxiques –Pesticides organochlorés, notamment la chlordécone utilisée jusquen 1993 en Guadeloupe et en Martinique), les PCB.

14 14 Prévention du cancer de la prostate Chimio-prévention ??? Avant ??? Licopène, carotène, huile dolive, poisson (oméga 3), Vitamine D... Sélénium (noix, peau des poissons) diminue le risque de cancer de 50% ? Isoflavones du soja Polyphénols du thé vert

15 Qui va développer un cancer de la prostate ? Origine génétique : les formes familiales Médicaments : androgènes, entacapone, imatinib, dutastéride et finastéride ( des KP de haut grade) Endocriniennes : obésité risque × 1,3 15

16 16 II - Quels sont les signes dappel d un cancer de la prostate ? Les MÊMES que ceux d un adénome : les troubles mictionnels Cest « l adénome » qui fait découvrir le cancer !

17 17 III - Sur quels arguments poser le diagnostic de cancer de la prostate ? T.R. PSA Biopsies échoguidées de la prostate Imagerie ?

18 Le T.R. ( Classification TNM) T1 = non palpables -> diagnostic anatomo-pathologique : –T1a et b, si cell. malignes présentes respect. sur moins ou plus de 5% de copeaux, –T1c, si cell. malignes présentes sur biopsie (pour PSA anormal) T2 = palpables au TR : –T2a : 1 nodule enchassé, –T2b : lobe induré, –T2c : 2 lobes indurés Les T1 et T2 sont toujours N0 et M0 T3 = Extension locale extraprostatique : K étendus aux tissus péri prostatiques – ayant juste franchis la capsule) T4 = Extension aux organes adjacents : « blindage pelvien »

19 Le P.S.A.

20 20 Dépister pourquoi ? traiter pour « guérir » avant 75 ans traiter pour empêcher les complications évolution naturelle du cancer de la prostate

21 21 Taux de survie pour les K localisés 90 % à 5 ans, 80 % à 10 ans, 55 % à 20 ans. Mais… les K peu différenciées histologiquement progressent au stade métastatique plus fréquemment et rapidement que les K bien différenciées. Ainsi : à 15 ans : –90 % pour K le plus différenciées (Gleason 2 à 4) –< 50 % pour K le moins différenciées (Gleason 8 à 10) à 20 ans : –un K Gleason 8 à 10, a un risque dévolution fatale 40 à 50 fois plus élevé quun K Gleason 6.

22 22 Délai moyen entre le diagnostic et lapparition de métastases 5 ans pour les Gleason 8 à 10 > 15 ans pour les Gleason de 2 à 6. Le décès survient en moyenne 2 à 3 ans après lapparition des métastases. Survie des patients 5 ans après le diagnostic : 72 % en France (après standardisation sur lâge), tous stades et degrés de différenciation confondus et avec ou sans traitement.

23 23 Traitement curatif du cancer de la prostate ? Is treatment usefull when possible and possible when necessary? W. Whitemore

24 24 Interpréter le PSA

25 a b a = pas de K b = K 4 PSA Le test de dépistage « idéal » 25

26 d a PSA bc KNon-malades Test positifa Vrais positifs b Faux positifs Test négatifc Faux négatifs d Vrais négatifs Seuil = 4 Sensibilité = a/a+c Spécificité = d/b+d VPP = a/a+b VPN = d/c+d Et la réalité... 26

27 27

28 28 PSA : interprétation / seuil Au seuil de 4 ng/ml, la sensibilité est de lordre de 75 % et la spécificité de lordre de 90 %. En situation de dépistage individuel : –la valeur prédictive positive (VPP) est de lordre de 30 % –la valeur prédictive négative (VPN) est de lordre de 90 % Lorsque PSA total est < 4 ng/ml, labsence de cancer de la prostate est réelle dans 9 cas sur % des hommes de 50 à 75 ans ont un PSA > 4 ng/ml

29 29 PSA : à quelle fréquence ? entre 4 et 3 ng/ml : pas de nouveau dosage avant 1 an (dans le cas le plus défavorable, le risque à 1 an davoir un cancer = 5 %) entre 3 et 2 ng/ml : risque à 1 an = 1 à 2 %) entre 2 et 1 ng/ml : pas de nouveau dosage avant 3 ans (risque davoir un cancer dans les 3 ans = 1 %) 1 ng/ml : risque 0,5 % après 5 à 8 ans de recul

30 30 En résumé : PSA au dessous de la normale, nélimine pas un cancer PSA élevé (x 5) ne signifie pas un cancer PSA intermédiaire (x 2, x 3) Rapport PSA Libre/ PSA Total < 10 % = Cancer > 20 % = Adénome entre 10 et 20 % = ? (nb : le PSA baisse lété, augmente lhiver)

31 31 Faut-il faire un dépistage systématique par le PSA ? Avril 2013 – tome 63 – N° 4 (

32 4 essais randomisés aux résultats discordants Suédois (Norrköping) : hommes de 50 à 69 ans; suivi 20 ans : pas de différence statistiquement significative de mortalité par de KP entre groupes dépistés et non dépistés. PLCO (USA) : hommes de 55 à 74 ans; suivi 13 ans* : pas de différence statistiquement significative de mortalité par de KP entre groupes dépistés et non dépistés *(fin essai 2015) ERSPC (Europe) : hommes de 50 à 74 ans; suivi 9 ans* : 1 DC évité par KP pour 1400 hommes invités au dépistage. *(fin essai déc. 2010) Suédois (Göteborg) : hommes de 50 à 64 ans; suivi 14 ans : 1 DC évité par KP pour 3000 hommes invités au dépistage. PLCO : Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian cancer screening ERSCP : European Randomized study of Screening for Prostat Cancer 32

33 2 méta-analyses Réseau Cochrane (2009) : participants; mortalité par KP 0,5%sans différence statistiquement significative entre groupes dépistage et groupes témoins. BMJ (2010) : participants; mortalité par KP 0,8% sansdifférence statistiquement significative entre groupes dépistage et groupes témoins. 33

34 En conclusion (provisoire) ? en 2013 : Dans le cas d'un dépistage collectif l'intérêt clinique d'un dépistage du KP par dosage des PSA n'est toujours pas démontré … … mais la proposition inverse non plus ! 34

35 Les biopsies échoguidées Quand ? : T.R. et/ou P.S.A. anormaux

36 Les biopsies échoguidées (2) Comment ? : En consultation (hôpital de jour non remboursé par SSS) Avec ECBU (-) TP - TCK normaux, plaquettes Après Normacol ® et fluoroquinolone « flash » Par voie endorectale (anesthésie gel de xylocaïne)

37 Les biopsies échoguidées (3) Où ? 10 (20) biopsies Base Milieu Apex 2 (4) 1 (2) 2 (4) 1 (2)

38 Les biopsies échoguidées (4) Lecture Anatomo-pathologique Le nombre de biopsies positives Le score de Gleason des biopsies Le pourcentage de tissu envahi Le dépassement capsulaire Lenvahissement nerveux

39 39 Rappel anatomo-pathologique : la division zonale de la prostate 4 zones : 1 - stroma fibro-musculaire antérieur10 % de la glande 2 - zone centrale20 % [8 % des K] 3 - zone de transition5 % [25 % des K] 4 - zone périphérique65 % [67 % des K] Mc Neal K

40 40 Anatomo-pathologie : la classification de Gleason 1- Très bien différencié = tubes glandulaires 5 - Indifférencié = nappes cellulaires en travées

41 41 Anatomo-pathologie : le score de Gleason Addition de 2 aspects histologiques : A et B, A étant laspect le plus retrouvé et A + B compris entre 2 et 10 Ex : A = 3 (80% de la tumeur) et B = 4 (20%) ---> A+B = 7 « Gleason 7 = 3+4 » La tumeur nest pas homogène

42 42 La classification de dAmico Classement des formes localisées de cancer de la prostate en fonction de leur risque évolutif : Établi 3 sous-groupes selon le risque de rechute biologique 10 ans après un traitement local :traitement local

43 Le Nomogramme de Kattan Kattan, un biostatisticien du MSKCC (Memorial Sloan- Kettering Cancer Centre - États-Unis), a mis au point un nomogramme avant traitement afin de prédire le stade pathologique avant intervention chirurgicale et, ce, daprès : –le score de Gleason de la biopsie –le stade clinique –lâge –le pourcentage de prélèvements biopsiques positifs 43

44 44 Competing risk of mortality by age at diagnosis, cancer stage, grade, and comorbidity: cancer stage T1c. Albertsen P C et al. JCO 2011;29: ©2011 by American Society of Clinical Oncology

45 Espérance de vie sans incapacité en

46 4 - Limagerie Echographie transrectale –VPP 52,7%, VPN 72% Intérêt limité sauf pour guider les biopsies IRM –Bonne sensibilité mais mauvaise spécificité –Permet de cibler les biopsies –Recherche récidives locales après tt Tomodensitométrie –Intérêt limité Scinti osseuse –Indiquée chez patients groupe intermédiaire (T2b et PSA< 10 et Gleason < 7) –ou à haut risque (T2c ou PSA ou Gleason 8) 46

47 Limagerie : Stratégies dexploration 47

48 48 Cas clinique n°1 Homme, 67 ans, opéré dun adénome de la prostate avec un foyer dadénocarcinome gleason 6 (3 + 3). A un mois il urine bien et a un PSA=0,8 (nle 4). A - il est guéri dun microcancer B - prostatectomie radicale C - surveiller le PSA trimestriel D - faire dosage PSA libre/total E - faire des biopsies prostatiques échoguidées ou ?

49 49 Cas clinique n°2 Homme, 48 ans, Antillais, aucun SFU, père DCD dun KP à 75 ans, PSA « systématique » (à la demande de sa Mère) = 3,9 (nle 4), TR souple et de taille normale A- refaire PSA dans 1 an B- faire PSA libre et total C- faire biopsies prostatiques D- contrôler le PSA E- demander que ses frères aient un PSA

50 50 Cas clinique n°3 Homme, 70 ans; il y a 1 an PSA =3; mis sous finastéride. Ce jour, PSA =3,8 (nle 4). 1- faire PSA libre et total 2- arrêter le finastéride 3- faire des biopsies prostatiques échoguidées 4- refaire PSA dans 3 mois 5- faire PSA après traitement antibiotique ou


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