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Les traumatismes crânio-encéphaliques Cours I.F.S.I Saint-Egrève 28 Octobre 2005 Romain CARRON Interne Service de neurochirurgie CHU de Grenoble. Cours.

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2 Les traumatismes crânio-encéphaliques Cours I.F.S.I Saint-Egrève 28 Octobre 2005 Romain CARRON Interne Service de neurochirurgie CHU de Grenoble. Cours I.F.S.I Saint-Egrève 28 Octobre 2005 Romain CARRON Interne Service de neurochirurgie CHU de Grenoble.

3 2 Les traumatismes crânio- encéphaliques Généralités (épidémiologie, Généralités (épidémiologie, anatomie et physiopathologie) anatomie et physiopathologie) Evaluation initiale, diagnostic et Evaluation initiale, diagnostic et prise en charge thérapeutique des prise en charge thérapeutique des principales lésions principales lésions Rôle spécifique de linfirmier(e) Rôle spécifique de linfirmier(e)

4 3 Epidémiologie Affection la plus fréquente du système nerveux. Affection la plus fréquente du système nerveux. Touche particulièrement les sujets jeunes. Touche particulièrement les sujets jeunes. Conséquences sociales et économiques désastreuses. Conséquences sociales et économiques désastreuses.

5 4 Epidémiologie 1ère cause de mortalité avant 20 ans. 1ère cause de mortalité avant 20 ans. Séquelles neurologiques ou neuro- psychologiques fréquentes. Séquelles neurologiques ou neuro- psychologiques fréquentes. Impact socio-économique : Impact socio-économique : 4ème poste des dépenses de santé. 4ème poste des dépenses de santé.

6 5 Principales causes Accident de la voie publique (60-70% des cas ). Accident de la voie publique (60-70% des cas ). Chutes diverses ( domiciles, accidents de travail, loisirs %). Chutes diverses ( domiciles, accidents de travail, loisirs %).

7 6 ALCOOL +++. ALCOOL +++. NON RESPECT des règles de sécurité. NON RESPECT des règles de sécurité. Impact des mesures préventives. Impact des mesures préventives. Autres facteurs impliqués

8 7 Pré-requis anatomiques

9 8 La boite crânienne La voûte. La voûte. La voûte. La voûte. La base du crâne. La base du crâne.base du crânebase du crâne Les enveloppes. Les enveloppes.enveloppes Le contenu : lencéphale. Le contenu : lencéphale.lencéphale.

10 9 Les espaces méningés intracrâniens Espace extradural Espace extradural Espace sous-dural Espace sous-dural Espace sous-arachnoïdien Espace sous-arachnoïdien

11 10 Les espaces méningés intracrâniens. Les espaces méningés intracrâniens. Espace extra-dural Espace sous- arachnoïdien Espace sous- dural

12 11 La voûte du crâne

13 12 La base du crâne

14 13 Artère méningée moyenne

15 14 Les cloisons durales intracrâniennes

16 15 Le contenu encéphalique

17 16

18 17 Coupe sagittale du tronc cérébral

19 18 Physiopathologie Pression intracrânienne Pression intracrânienneintracrânienne Hypertension intracrânienne Hypertension intracrânienne Hypertension intracrânienne Hypertension intracrânienne Notion dengagement Notion dengagement Urgence neurochirurgicale. Urgence neurochirurgicale.

20 19 La pression intracrânienne Définition (PIC) Définition (PIC) Valeur (adulte) : mmHg. Valeur (adulte) : mmHg. Méthodes de mesure. Méthodes de mesure. 3 secteurs Volume LCR Volume du tissu nerveux Volume sanguin.

21 La boite crânienne est inextensible. La somme des volumes des constituants crâniens est constante. Vol. LCR + Vol. tissu nerveux +Vol. Sang = Cte La loi de Monro et Kelly

22 21 Hypertension intracrânienne Laugmentation isolée ou associée dun ou plusieurs des 3 secteurs Laugmentation isolée ou associée dun ou plusieurs des 3 secteurs Causes : Hématome,œdème, abcès, tumeurs. Causes : Hématome,œdème, abcès, tumeurs. Souffrance cérébrale (ischémie, compression du tronc cérébral). Souffrance cérébrale (ischémie, compression du tronc cérébral).

23 22 Les signes dhypertension intracrânienne Céphalées. Céphalées. Nausées, vomissements. Nausées, vomissements. Troubles visuels (diplopie,flou visuel) Troubles visuels (diplopie,flou visuel) Agitation Agitation Somnolence, obnubilation Somnolence, obnubilation Troubles de conscience. Troubles de conscience. HTA, bradycardie (Réflexe de Cushing) HTA, bradycardie (Réflexe de Cushing)

24 23 Notion dengagement Phénomène dengagement. Phénomène dengagement. Phénomène dengagement. Phénomène dengagement. Exemple : lengagement temporal Exemple : lengagement temporal Troubles de conscience. Troubles de conscience. Signes de focalisation. Signes de focalisation. Signes de focalisation Signes de focalisation Hémiplégie, mydriase unilatérale. Hémiplégie, mydriase unilatérale.

25 24 Le phénomène dengagement Urgence neuro- chirurgicale extrême Pronostic vital +++ et fonctionnel Temporal Amygdalien (cérébelleux)

26 25 Physiopathologie des traumatismes crâniens Lésions primaires : - focales. Lésions primaires : - focales. - diffuses. - diffuses. Lésions secondaires : expansives. Lésions secondaires : expansives.

27 26 Les éléments du pronostic Rapidité et la qualité de la prise en charge initiale. Rapidité et la qualité de la prise en charge initiale. Type de lésions, état clinique initial (gravité). Type de lésions, état clinique initial (gravité). Transfert rapide en milieu spécialisé pour la prise en charge. Transfert rapide en milieu spécialisé pour la prise en charge.

28 27 Prise en charge initiale du traumatisé crânien Age du patient Age du patient L'heure exacte et la nature de l' accident. Létat initial avant l' accident. Les circonstances de l' accident. - Notion de la perte de connaissance initiale. (sa durée). - Troubles de conscience. - Intervalle libre et sa durée. Interrogatoire

29 28 Prise en charge initiale du traumatisé cranien. Antécédents médico-chirurgicaux Antécédents médico-chirurgicaux Traitement : -Anticoagulant, anti- agrégant plaquettaire. Traitement : -Anticoagulant, anti- agrégant plaquettaire. - Anti-épileptique. - Anti-épileptique. Ethylisme chronique. Ethylisme chronique.

30 29 Examen clinique Examen général initial (Capital) Examen général initial (Capital) Fonctions vitales (TA,pouls,température,Fréquence respiratoire). Fonctions vitales (TA,pouls,température,Fréquence respiratoire). Examen de lextrémité céphalique Examen de lextrémité céphalique (Plaies, hématomes, enfoncement localisé du crâne). (Plaies, hématomes, enfoncement localisé du crâne). Ecoulement(s) (LCR (rhinorrhée), otorragie). Ecoulement(s) (LCR (rhinorrhée), otorragie). Asymétrie faciale (Paralysie faciale). Asymétrie faciale (Paralysie faciale). Pupilles (réactivité, symétrie,anisocorie, mydriase). Pupilles (réactivité, symétrie,anisocorie, mydriase).

31 30 Examen clinique Examen neurologique. Examen neurologique. Conscience (Score de Glasgow). Conscience (Score de Glasgow).Score de GlasgowScore de Glasgow Déficit (face, membre). Déficit (face, membre). Confusion. Confusion. Aphasie. Aphasie. Mouvements anormaux (clonies, crises dépilepsie). Mouvements anormaux (clonies, crises dépilepsie).

32 31 Glasgow Coma Scale (GCS) Glasgow Coma Scale (GCS) Tesdale & Jennette. (1974). Simple, précise. Largement utilisé. 3 paramètres: Réponse verbale (V) motrice (M) ouverture des yeux (E). GCS compris entre Coma = GCS 8. Limites (score de Glasgow - Liège). EVM 4- spontanée 5- orientée 6- à la commende 3- à la demande4- confuse5- localisée, orientée 2- à la douleur3- inappropriée 4- réaction d'évitement 1- absente2- incompréhensible 3- flexion stéréotypée (décortication) 1-absente2- extension stéréotypée (décérébration) 1-absente

33 32 Examens complémentaires Scanner cérébral sans injection +++. Scanner cérébral sans injection +++. Fenêtre parenchymateuse et osseuse. Fenêtre parenchymateuse et osseuse. Examen de première intention. Examen de première intention. Visualisation des lésions traumatiques Visualisation des lésions traumatiques - extra-parenchymateuse (Hématomes extradural,sous-dural …) - extra-parenchymateuse (Hématomes extradural,sous-dural …) - intra-parenchymateuse (Contusions hémorragiques, œdème cérébral). - intra-parenchymateuse (Contusions hémorragiques, œdème cérébral). Signes de gravité (Effet de masse, engagement ) Signes de gravité (Effet de masse, engagement ) Surveillance. Surveillance.

34 33 Exemples de scanner

35 34 Autres examens complémentaires Radiographies standards: Peu dintérêt. Radiographies standards: Peu dintérêt. Fond dœil. Fond dœil. Electro-encéphalogramme. Electro-encéphalogramme. IRM (lésions axonales). IRM (lésions axonales).

36 35 Traitement du traumatisme crânien grave. 2 versants complémentaires. 2 versants complémentaires. Traitement chirurgical : adapté à chaque type de lésion. Traitement chirurgical : adapté à chaque type de lésion. Traitement médical : Transfert en milieu spécialisé de réanimation neurochirurgicale. Traitement médical : Transfert en milieu spécialisé de réanimation neurochirurgicale.

37 36 Traitement médical : neuro- réanimation But : - Prévenir lapparition dagressions cérébrales secondaires. cérébrales secondaires. - Limiter la souffrance cérébrale. - Limiter la souffrance cérébrale. - Contrôle de la pression intracrânienne. (Monitoring PIC). - Contrôle de la pression intracrânienne. (Monitoring PIC). - Assurer une bonne pression de perfusion cérébrale. - Assurer une bonne pression de perfusion cérébrale.

38 37 Traitement médical :neuro- réanimation. Moyens : Sédation. Moyens : Sédation. Traitement hémodynamique (TA, volémie) Traitement hémodynamique (TA, volémie) Luttes contre facteurs aggravants. (ACSOS) Luttes contre facteurs aggravants. (ACSOS) Traitement antiépileptique. Traitement antiépileptique. Prévention des complications de décubitus. Prévention des complications de décubitus.

39 Les principales lésions primaires et secondaires et leur traitement spécifique.

40 39 Lésions encéphaliques primaires Lésions dimpact direct (focales) Lésions dimpact direct (focales) Ensemble des constituants anatomiques concernés. Ensemble des constituants anatomiques concernés. Lésions cutanées, osseuses, méningées (durales) et encéphaliques. Lésions cutanées, osseuses, méningées (durales) et encéphaliques.

41 40 Lésions cutanées - Les lésions du cuir chevelu Plaies ( d'aspect variable ), contusions, ecchymoses, hématomes sous-cutanés. Plaies ( d'aspect variable ), contusions, ecchymoses, hématomes sous-cutanés. Potentiel hémorragique +++. Potentiel hémorragique +++.

42 41 Lésions osseuses Fracture de la voûte Fracture de la voûte Topographie (branches de lartère méningée moyenne, sinus veineux) Topographie (branches de lartère méningée moyenne, sinus veineux) Embarrures. Embarrures.

43 42 Lésions osseuses Fractures de la base Fractures de la base Etage antérieur Etage antérieur Brèches ostéo-méningées Brèches ostéo-méningées Brèches ostéo-méningées Brèches ostéo-méningées Ecoulement de LCR (rhinorrhée) Ecoulement de LCR (rhinorrhée) Risques : Méningites, abcès cérébral. Risques : Méningites, abcès cérébral. Prévention : Vaccination anti- pneumococcique. Prévention : Vaccination anti- pneumococcique. Chirurgie : Colmatage des brèches. Chirurgie : Colmatage des brèches.brèches.

44 43 Communication anormale des espaces méningés (ESA) avec les fosses nasales et les cavités sinusiennes de la face. Communication anormale des espaces méningés (ESA) avec les fosses nasales et les cavités sinusiennes de la face. Irruption dair en position intracranienne (Pneumocéphalie). Irruption dair en position intracranienne (Pneumocéphalie). Risques Risques Risques

45 44 Lésions osseuses Fractures de la base Fractures de la base Etage moyen (Fr. du rocher) Etage moyen (Fr. du rocher) Otorragie, otorrhée. Otorragie, otorrhée. Paralysie faciale périphérique.(VII) Paralysie faciale périphérique.(VII) Surdité, vertiges (VIII). Surdité, vertiges (VIII).

46 45 Lesions expansives Les hémorragies intracrâniennes: Les hémorragies intracrâniennes: Hématome extra-dural (HED) Hématome extra-dural (HED)HED Hématome sous-dural aigu Hématome sous-dural aigu (HSDA), ou chronique (HSDC). (HSDA), ou chronique (HSDC).HSDA Hématome intra-cérébral. Hématome intra-cérébral. Hémorragie sous – Hémorragie sous – arachnoïdienne. arachnoïdienne.

47 46 Hématome extradural Collection sanguine entre los et la dure-mère (espace extradural) Collection sanguine entre los et la dure-mère (espace extradural)espace extraduralespace extradural Saignement dorigine artériel ou veineux (fracture avec déchirure art. méningée moyenne,sinus veineux). Saignement dorigine artériel ou veineux (fracture avec déchirure art. méningée moyenne,sinus veineux). Drame en trois temps : Perte de connaissance, Intervalle libre, aggravation secondaire. Drame en trois temps : Perte de connaissance, Intervalle libre, aggravation secondaire.

48 47 Hématome extradural Urgence neurochirurgicale extrême. Urgence neurochirurgicale extrême. Gravité par augmentation rapide du volume, risque dengagement. Gravité par augmentation rapide du volume, risque dengagement. Diagnostic et traitement sans délai. Diagnostic et traitement sans délai. Evacuation chirugicale. Evacuation chirugicale. Pronostic. Pronostic.

49 48 Exemples de scanner (HED) Exemples de scanner (HED)

50 49 Espace extra-dural Espace extra-dural

51 50 Hématome sous-dural aigu Collection sanguine entre dure-mère et arachnoïde (espace sous-dural ) Collection sanguine entre dure-mère et arachnoïde (espace sous-dural )espace sous-dural espace sous-dural Origine veineuse (veine cortico-durale) Origine veineuse (veine cortico-durale) Foyers de contusions cérébrales associées. (Pronostic réservé) Foyers de contusions cérébrales associées. (Pronostic réservé) Traitement : Evacuation chirurgicale. Traitement : Evacuation chirurgicale.

52 51 Exemples de scanner (HSD) Scanner pré-opératoire Post-opératoire

53 52 Hématome sous-dural chronique Saignement lent,à bas bruit. Saignement lent,à bas bruit. Traumatisme crânien ancien pouvant dater de plusieurs mois. Traumatisme crânien ancien pouvant dater de plusieurs mois. Sujets âgés, éthylique, sous anticoagulants. Sujets âgés, éthylique, sous anticoagulants. Révélation tardive (Confusion, troubles de la marche, déficit, aphasie). Révélation tardive (Confusion, troubles de la marche, déficit, aphasie). Traitement : Evacuation chirurgicale. Traitement : Evacuation chirurgicale.

54 53 Hématome sous-dural chronique Hématome sous-dural chronique

55 54 Lespace sous-dural Lespace sous-dural

56 55 Hémorragie sous-arachnoïdienne post-traumatique Irruption de sang dans les espaces sous-archnoïdiens. Irruption de sang dans les espaces sous-archnoïdiens. Syndrome méningé (céphalées, nausées, vomissements,raideur méningée,photo-phonophobie). Syndrome méningé (céphalées, nausées, vomissements,raideur méningée,photo-phonophobie). Traitement : Symptomatique. Traitement : Symptomatique. Complication tardive : Hydrocéphalie. Complication tardive : Hydrocéphalie.Hydrocéphalie.

57 56 Scanner : Hydrocéphalie

58 57 Lésions encéphaliques focales Foyers de contusion hémorragiques. Foyers de contusion hémorragiques. Lésion de coup, contre-coup. Lésion de coup, contre-coup. Hématome intracérébral. Hématome intracérébral.

59 58 Lésion encéphalique diffuse Phénomène daccélération/ décélération brutale. Phénomène daccélération/ décélération brutale. Lésion axonale diffuse (Cisaillement de la substance blanche). Lésion axonale diffuse (Cisaillement de la substance blanche). Coma. Coma. Traitement : Neuro-réanimation. Traitement : Neuro-réanimation. Séquelles neurologiques sévères Séquelles neurologiques sévères (état végétatif chronique). (état végétatif chronique).

60 59 Lésion encéphalique secondaire Lésion encéphalique secondaire Œdème cérébral. Œdème cérébral. Hypertension intracrânienne. Hypertension intracrânienne. Souffrance cérébrale ischémique. Souffrance cérébrale ischémique. Traitement : Neuro-réanimation. Traitement : Neuro-réanimation. Sédation / Intubation/ Ventilation. Sédation / Intubation/ Ventilation. Monitoring de la PIC. Monitoring de la PIC. Traitement chirurgical : Craniectomie décompressive (formes réfractaires). Traitement chirurgical : Craniectomie décompressive (formes réfractaires).

61 60 Autres lésions encéphaliques Plaies crânio-cérébrales. Plaies crânio-cérébrales. Traitement chirurgical : Suture plan par plan. Traitement chirurgical : Suture plan par plan. Traumatismes ballistiques. Traumatismes ballistiques.

62 61 Plaies cranio-cérébrales et traumatismes ballistiques

63 62 Rôle de linfirmière dans la prise en charge des traumatisés crâniens Capital (Lésions évolutives). Capital (Lésions évolutives). Evaluer létat clinique initial de façon fiable et rigoureuse. Evaluer létat clinique initial de façon fiable et rigoureuse. Réaliser une surveillance neurologique attentive, par des examens répétés. Réaliser une surveillance neurologique attentive, par des examens répétés. Dépistage précoce dune aggravation. Dépistage précoce dune aggravation.

64 63 Rôle de linfirmière dans la prise en charge des traumatisés crâniens Savoir donner lalerte devant : Savoir donner lalerte devant : Des troubles de conscience dinstallation rapide. Des troubles de conscience dinstallation rapide. Lapparition dun déficit neurologique (Hémiplégie, aphasie) Lapparition dun déficit neurologique (Hémiplégie, aphasie) Une agitation croissante du patient. Une agitation croissante du patient. Des signes dhypertension intracrânienne. Des signes dhypertension intracrânienne. Des signes dengagement. Des signes dengagement. Une inégalité pupillaire dapparition récente. Une inégalité pupillaire dapparition récente.

65 64 Rôle de linfirmière dans la prise en charge des traumatisés crâniens Surveillance péri-opératoire, en pré comme en post-opératoire. Surveillance péri-opératoire, en pré comme en post-opératoire. Pronostic vital et fonctionnel souvent conditionné par : Pronostic vital et fonctionnel souvent conditionné par : Précocité de lalerte donnée. Précocité de lalerte donnée. Délai rapide de mise en œuvre du traitement. Délai rapide de mise en œuvre du traitement.

66 65 Merci de votre attention ….


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