Les traumatismes crânio-encéphaliques

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1 Les traumatismes crânio-encéphaliques
Cours I.F.S.I Saint-Egrève 28 Octobre 2005 Romain CARRON Interne Service de neurochirurgie CHU de Grenoble.

2 Les traumatismes crânio-encéphaliques
 Généralités (épidémiologie, anatomie et physiopathologie)  Evaluation initiale, diagnostic et prise en charge thérapeutique des principales lésions  Rôle spécifique de l’infirmier(e)

3 Epidémiologie Affection la plus fréquente du système nerveux.
Touche particulièrement les sujets jeunes. Conséquences sociales et économiques désastreuses.

4 Epidémiologie 1ère cause de mortalité avant 20 ans.
Séquelles neurologiques ou neuro-psychologiques fréquentes. Impact socio-économique : 4ème poste des dépenses de santé.

5 Principales causes Accident de la voie publique (60-70% des cas ).
Chutes diverses ( domiciles, accidents de travail, loisirs %).

6 Autres facteurs impliqués
ALCOOL +++. NON RESPECT des règles de sécurité. Impact des mesures préventives.

7 Pré-requis anatomiques

8 La boite crânienne La voûte. La base du crâne. Les enveloppes.
Le contenu : l’encéphale.

9 Les espaces méningés intracrâniens
Espace extradural Espace sous-dural Espace sous-arachnoïdien

10 Les espaces méningés intracrâniens.
Espace extra-dural Espace sous-dural Espace sous-arachnoïdien

11 La voûte du crâne

12 La base du crâne

13 Artère méningée moyenne

14 Les cloisons durales intracrâniennes

15 Le contenu encéphalique

16

17 Coupe sagittale du tronc cérébral

18 Physiopathologie Pression intracrânienne Hypertension intracrânienne
Notion d’engagement Urgence neurochirurgicale.

19 La pression intracrânienne
3 secteurs Volume LCR Volume du tissu nerveux Volume sanguin. Définition (PIC) Valeur (adulte) : mmHg. Méthodes de mesure.

20 La loi de Monro et Kelly  La boite crânienne est inextensible. La somme des volumes des constituants crâniens est constante.   Vol. LCR + Vol. tissu nerveux +Vol. Sang = Cte

21 Hypertension intracrânienne
L’augmentation isolée ou associée d’un ou plusieurs des 3 secteurs Causes : Hématome ,œdème, abcès, tumeurs. Souffrance cérébrale (ischémie, compression du tronc cérébral).

22 Les signes d’hypertension intracrânienne
Céphalées. Nausées, vomissements. Troubles visuels (diplopie,flou visuel) Agitation Somnolence, obnubilation Troubles de conscience. HTA, bradycardie (Réflexe de Cushing)

23 Notion d’engagement Phénomène d’engagement.
Exemple : l’engagement temporal Troubles de conscience. Signes de focalisation. Hémiplégie, mydriase unilatérale.

24 Le phénomène d’engagement
Urgence neuro-chirurgicale extrême Pronostic vital +++ et fonctionnel Temporal Amygdalien (cérébelleux)

25 Physiopathologie des traumatismes crâniens
Lésions primaires : focales. - diffuses. Lésions secondaires : expansives.

26 Les éléments du pronostic
Rapidité et la qualité de la prise en charge initiale. Type de lésions, état clinique initial (gravité). Transfert rapide en milieu spécialisé pour la prise en charge.

27 Prise en charge initiale du traumatisé crânien
Interrogatoire Age du patient L'heure exacte et la nature de l' accident. L‘état initial avant l' accident. Les circonstances de l' accident. - Notion de la perte de connaissance initiale. (sa durée). - Troubles de conscience. - Intervalle libre et sa durée.

28 Prise en charge initiale du traumatisé cranien.
Antécédents médico-chirurgicaux Traitement : -Anticoagulant , anti-agrégant plaquettaire. - Anti-épileptique. Ethylisme chronique.

29 Examen clinique Examen général initial (Capital)
Fonctions vitales (TA,pouls,température,Fréquence respiratoire). Examen de l’extrémité céphalique (Plaies, hématomes , enfoncement localisé du crâne). Ecoulement(s) (LCR (rhinorrhée), otorragie). Asymétrie faciale (Paralysie faciale). Pupilles (réactivité, symétrie ,anisocorie, mydriase).

30 Examen clinique Examen neurologique. Conscience (Score de Glasgow).
Déficit (face, membre). Confusion. Aphasie. Mouvements anormaux (clonies, crises d’épilepsie).

31 Glasgow Coma Scale (GCS)
Tesdale & Jennette. (1974). Simple, précise. Largement utilisé. 3 paramètres: Réponse verbale (V) motrice (M) ouverture des yeux (E). GCS compris entre 3-15. Coma = GCS ≤ 8. Limites (score de Glasgow -Liège). E V M 4- spontanée 5- orientée 6- à la commende 3- à la demande 4- confuse 5- localisée, orientée 2- à la douleur 3- inappropriée 4- réaction d'évitement 1- absente 2-incompréhensible 3- flexion stéréotypée (décortication) 1-absente 2- extension stéréotypée (décérébration)

32 Examens complémentaires
Scanner cérébral sans injection +++. Fenêtre parenchymateuse et osseuse. Examen de première intention. Visualisation des lésions traumatiques - extra-parenchymateuse (Hématomes extradural,sous-dural …) - intra-parenchymateuse (Contusions hémorragiques, œdème cérébral). Signes de gravité (Effet de masse, engagement ) Surveillance.

33 Exemples de scanner

34 Autres examens complémentaires
Radiographies standards: Peu d’intérêt. Fond d’œil. Electro-encéphalogramme. IRM (lésions axonales).

35 Traitement du traumatisme crânien grave.
2 versants complémentaires. Traitement chirurgical : adapté à chaque type de lésion. Traitement médical : Transfert en milieu spécialisé de réanimation neurochirurgicale.

36 Traitement médical : neuro-réanimation
But : - Prévenir l’apparition d’agressions cérébrales secondaires. - Limiter la souffrance cérébrale. - Contrôle de la pression intracrânienne. (Monitoring PIC). - Assurer une bonne pression de perfusion cérébrale.

37 Traitement médical :neuro-réanimation.
Moyens : Sédation. Traitement hémodynamique (TA, volémie) Luttes contre facteurs aggravants. (ACSOS) Traitement antiépileptique. Prévention des complications de décubitus.

38 Les principales lésions primaires et secondaires et leur traitement spécifique.

39 Lésions encéphaliques primaires
Lésions d’impact direct (focales) Ensemble des constituants anatomiques concernés. Lésions cutanées, osseuses, méningées (durales) et encéphaliques.

40 Lésions cutanées - Les lésions du cuir chevelu
Plaies ( d'aspect variable ), contusions, ecchymoses, hématomes sous-cutanés. Potentiel hémorragique +++.

41 Lésions osseuses  Fracture de la voûte
Topographie (branches de l’artère méningée moyenne, sinus veineux) Embarrures.

42 Lésions osseuses  Fractures de la base Etage antérieur
Brèches ostéo-méningées Ecoulement de LCR (rhinorrhée) Risques : Méningites, abcès cérébral. Prévention : Vaccination anti-pneumococcique. Chirurgie : Colmatage des brèches.

43 Communication anormale des espaces méningés (ESA) avec les fosses nasales et les cavités sinusiennes de la face. Irruption d’air en position intracranienne (Pneumocéphalie). Risques

44 Lésions osseuses  Fractures de la base Etage moyen (Fr. du rocher)
Otorragie, otorrhée. Paralysie faciale périphérique.(VII) Surdité, vertiges (VIII).

45 Lesions expansives Les hémorragies intracrâniennes:
 Hématome extra-dural (HED)  Hématome sous-dural aigu (HSDA), ou chronique (HSDC).  Hématome intra-cérébral.  Hémorragie sous – arachnoïdienne.

46 Hématome extradural Collection sanguine entre l’os et la dure-mère (espace extradural) Saignement d’origine artériel ou veineux (fracture avec déchirure art. méningée moyenne,sinus veineux). Drame en trois temps : Perte de connaissance, Intervalle libre, aggravation secondaire.

47 Hématome extradural Urgence neurochirurgicale extrême.
Gravité par augmentation rapide du volume, risque d’engagement. Diagnostic et traitement sans délai. Evacuation chirugicale. Pronostic .

48 Exemples de scanner (HED)

49 Espace extra-dural

50 Hématome sous-dural aigu
Collection sanguine entre dure-mère et arachnoïde (espace sous-dural ) Origine veineuse (veine cortico-durale) Foyers de contusions cérébrales associées. (Pronostic réservé) Traitement : Evacuation chirurgicale.

51 Exemples de scanner (HSD)
Post-opératoire Scanner pré-opératoire

52 Hématome sous-dural chronique
Saignement lent ,à bas bruit. Traumatisme crânien ancien pouvant dater de plusieurs mois. Sujets âgés, éthylique, sous anticoagulants. Révélation tardive (Confusion, troubles de la marche, déficit, aphasie). Traitement : Evacuation chirurgicale.

53 Hématome sous-dural chronique

54 L’espace sous-dural

55 Hémorragie sous-arachnoïdienne post-traumatique
Irruption de sang dans les espaces sous-archnoïdiens. Syndrome méningé (céphalées, nausées, vomissements,raideur méningée,photo-phonophobie). Traitement : Symptomatique. Complication tardive : Hydrocéphalie.

56 Scanner : Hydrocéphalie

57 Lésions encéphaliques focales
Foyers de contusion hémorragiques. Lésion de coup, contre-coup. Hématome intracérébral.

58 Lésion encéphalique diffuse
Phénomène d’accélération/ décélération brutale. Lésion axonale diffuse (Cisaillement de la substance blanche). Coma. Traitement : Neuro-réanimation. Séquelles neurologiques sévères (état végétatif chronique).

59 Lésion encéphalique secondaire
Œdème cérébral. Hypertension intracrânienne. Souffrance cérébrale ischémique. Traitement : Neuro-réanimation. Sédation / Intubation/ Ventilation. Monitoring de la PIC. Traitement chirurgical : Craniectomie décompressive (formes réfractaires).

60 Autres lésions encéphaliques
Plaies crânio-cérébrales. Traitement chirurgical : Suture plan par plan. Traumatismes ballistiques.

61 Plaies cranio-cérébrales et traumatismes ballistiques

62 Rôle de l’infirmière dans la prise en charge des traumatisés crâniens
Capital (Lésions évolutives). Evaluer l’état clinique initial de façon fiable et rigoureuse. Réaliser une surveillance neurologique attentive, par des examens répétés. Dépistage précoce d’une aggravation.

63 Rôle de l’infirmière dans la prise en charge des traumatisés crâniens
Savoir donner l’alerte devant : Des troubles de conscience d’installation rapide. L’apparition d’un déficit neurologique (Hémiplégie, aphasie) Une agitation croissante du patient. Des signes d’hypertension intracrânienne. Des signes d’engagement. Une inégalité pupillaire d’apparition récente.

64 Rôle de l’infirmière dans la prise en charge des traumatisés crâniens
Surveillance péri-opératoire, en pré comme en post-opératoire. Pronostic vital et fonctionnel souvent conditionné par :  Précocité de l’alerte donnée.  Délai rapide de mise en œuvre du traitement.

65 Merci de votre attention ….