PROTECT AF Fermeture percutanée de l’auricule gauche versus warfarine en prévention des AVC chez des patients en fibrillation auriculaire : étude randomisée de non infériorité. Holmes DR et al, for the PROTECT AF Investigators Lancet 2009;374: Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a randomised non-inferiority trial.

Méthodologie Objectif Comparer la tolérance et l’efficacité de la fermeture percutanée de l’auricule gauche en prévention des AVC à celle de la warfarine (groupe contrôle) chez les patients ayant une fibrillation auriculaire Type de l’étude Etude randomisée contre placebo, multicentrique portant sur 707 patients Etude de non-infériorité Critères d’inclusion Fibrillation auriculaire non valvulaire + au moins un des critères suivants* : ATCD d’AVC ou d’AIT, insuffisance cardiaque congestive, diabète, HTA, âge ≥ 75 ans PROTECT AF Holmes DR et al, for the PROTECT AF Investigators Lancet 2009;374: AIT : accident ischémique transitoire * CHADS score

FA + au moins 1 des critères : - ATCD AVC ou AIT - IC congestive - diabète - HTA - ≥ 75 ans n = 707 R * Poursuivie 45 j après la fermeture percutanée FA : fibrillation auriculaire ; IC : insuffisance cardiaque ; AG : auricule gauche ; ETO : échographie transoesophagienne Critères de jugement principal : Critère combiné : AVC, décès vasculaire, embolie systémique Warfarine (INR cible: 2-3) (n = 244) Fermeture per-cutanée de l’AG et arrêt de la warfarine* (n = 463) Suivi moyen : 18 mois ± 10 Holmes DR et al, for the PROTECT AF Investigators Lancet 2009;374: PROTECT AF ETO à 45 j ; si occlusion complète de l’AG, relais par aspirine-clopidogrel pour 6 mois puis aspirine. ETO à 6 et 12 mois Schéma de l’étude

Holmes DR et al, for the PROTECT AF Investigators Lancet 2009;374: PROTECT AF Fermeture AG n (%)Warfarine n (%) Sexe masculin326 (70,4)171 (70,1) Age années (SD)71,7 (8,8)72,7 (9,2) Score CHADS (33,9) 158 (34,1) 88 (19,0) 37 (8,0) 19 (4,1) 4 (0,9) 66 (27,0) 88 (36,1) 51 (20,9) 24 (9,8) 10 (4,1) 5 (2,0) TT antérieur par warfarine < 1 an > 1 an inconnu 254 (54,9) 203 (43,8) 6 (1,3) 145 (59,4) 96 (39,3) 3 (1,2) Type de FA -paroxystique -persistante -permanente -inconnu 200 (43,2) 97 (21,0) 160 (34,6) 6 (1,3) 99 (40,6) 50 (20,5) 93 (38,1) 2 (0,8) Fraction d’éjection ventriculaire gauche57,3%56,7% Résultats Caractéristiques des patients

Holmes DR et al, for the PROTECT AF Investigators Lancet 2009;374: PROTECT AF Evts/100 patients- années Warfarine Critère combiné Arrêt de la warfarine à 45 j dans le groupe “fermeture” chez 86% des patients INR dans la zone thérapeutique dans 66% des cas dans le groupe contrôle Résultats Efficacité

Holmes DR et al, for the PROTECT AF Investigators Lancet 2009;374: PROTECT AF Fermeture AGWarfarine Evts observés/100 patients-années (ICr 95%) Evts observés/100 patients-années (ICr 95%) RR (ICr 95%) Non infériorité % Critère primaire 3,0 (1,9-4,5)4,9 (2,8-7,1)0.62 (0,35-1,25)>99.9 Infarctus cérébral 2,2 (1,2-3,5)1,6 (0,6-3,0)0.71 (0,35-1,64)71,8 DC vasculaire0,7 (0,2-1,5)2,7 (1,2-4,4)0,26 (0,08-0,77)>99,9 AVC hémorragique 0,1 (0,0-0,5)1,6 (0,6-3,1)0,09 (0,00-0,45)>99,9 Embolie systémique 0,3 (0,0-0,8)0-- Saignement majeur ou complication opératoire 7.4 (5,5-9,7)4.4 (2,5-6,7)1,69 (1,01-3,19)- ICr : intervalle de crédibilité Résultats Efficacité

Holmes DR et al, for the PROTECT AF Investigators Lancet 2009;374: PROTECT AF A : AVC, décès vasculaire, embolie systémique B : hémorragie, complication liée à la procédure Résultats Efficacité et tolérance

Holmes DR et al, for the PROTECT AF Investigators Lancet 2009;374: PROTECT AF Résultats Efficacité en fonction des sous-groupes HR : hazard ratio ; FEVG : fraction d’éjection ventriculaire gauche Efficacité

Holmes DR et al, for the PROTECT AF Investigators Lancet 2009;374: PROTECT AF Warfarine * Nécessitant un drainage percutané ou chirurgical ** Saignement nécessitant une transfusion d’au moins 2 culots ou un drainage chirurgical Résultats Tolérance

Conclusion Cette étude n’a pas montré d’infériorité de la fermeture percutanée de l’auricule gauche par rapport à la warfarine. Les effets indésirables étaient plus fréquents dans le groupe « fermeture », essentiellement en raison de complications liées à l’intervention. La fermeture de l’auricule gauche pourrait devenir une alternative au traitement par warfarine en prévention des AVC chez les patients ayant une fibrillation auriculaire Holmes DR et al, for the PROTECT AF Investigators Lancet 2009;374: PROTECT AF