Traitement chirurgical des fractures Enclouage centro-médullaire Plaques Vis Fixateurs externes

Les clous sont de longs tubes creux adaptés à la forme de chaque os Il y a des clous pour Le fémur Le tibia L’humérus Le plus souvent possible on réalise l’enclouage sans ouvrir le foyer de fracture : « enclouage à foyer fermé » Clou tibial Clou fémoral

La mise en place d’un clou nécessite un alésage de la cavité médullaire toujours rétrécie au tiers moyen

Installation pour enclouage du fémur Table orthopédique, anesthésie générale, traction par broche dans la tubérosité tibiale, l’autre membre ne doit pas gêner le passage de l’appareil de radioscopie

Alésage Introduction du clou

L’enclouage des fractures diaphysaires nécessite un alésage du canal médullaire Introduction d’une tige guide dans les 2 fragments Introduction des alésoires de calibres croissants Introduction du clou Il est possible de verrouiller le clou dans l’os par des vis transversales

Clous pour le fémur

Clou verrouillé Les clous ont des trous aux 2 extrémités pour la mise en place de vis transversales ou obliques destinées à stabiliser les fragments

Clou fémoral verrouillé Photo J. Chouteau

Photo J. Chouteau

Photo J. Chouteau

Lorsque les 2 extrémités sont verrouillées, le montage est dit « statique » Lorsqu’il n’y a q’une vis, le montage est « dynamique » l’appui favorise le contact des fragments

Le verrouillage est indiqué dans les fractures comminutives afin de préserver la longueur et empêcher la rotation

Le verrouillage est indiqué dans les fractures comminutives afin de préserver la longueur et empêcher la rotation

Le verrouillage est indiqué dans les fractures comminutives afin de préserver la longueur et empêcher la rotation Formation d’un gros cal grâce à l’hématome périfracturaire préservé

Photo J. Chouteau

Enclouage rétrograde dans les fractures distales du fémur Introduction du clou par l’espace intercondylien dans le genou

Enclouage rétrograde dans les fractures comminutives distales du fémur

Cal vicieux dans les 3 plans

Cal vicieux et arthrose en varus : Double ostéotomie

Installation pour enclouage du tibia Enclouage à foyer fermé du tibia Table orthopédique Traction longitudinale Broche trans-calcanéenne ou étrier de Cunéo Genou fléchi Contrôle radioscopique de la réduction Installation pour enclouage du tibia

Installation pour enclouage du tibia Le canal médullaire est abordé en avant des épines tibiales Introduction du guide puis des alésoires et enfin du clou

Clou pour tibia Courbure adaptée Clou creux

L'enclouage centro-médullaire à foyer fermé des diaphyses permet de réduire tous les déplacements sauf un, lequel ? Comment pallier cet inconvénient ? - Un clou centro-médullaire ne bloque pas toujours la rotation (sauf quand les deux fragments ont pu être alésés sur une longueur suffisante) - La solution est de verrouiller le clou avec l’os par des vis transversales

Enclouage du tibia à foyer fermé Clou simple Clou à ailettes Clou verrouillé par vis

Indiquez quels sont les avantages apportés par la solution de l'enclouage à foyer fermé, pour une fracture du fémur au tiers moyen : Pas de dépériostage des fragments Pas d'évacuation de l'hématome périfracturaire Risque d’infection réduit Mobilisation précoce des articulations Appui précoce Bonne qualité du cal obtenu Pas de risque de fracture itérative à l'ablation (après 18 mois)

Qualité du cal osseux après enclouage du tibia à foyer fermé Avantages de l’enclouage Préservation de l’hématome Pas de dépériostage Cal volumineux

Clou de tibia Verrouillage proximal Verrouillage distal Photo J. Chouteau

Clou à foyer fermé verrouillé Vis enlevées à 3 mois Guérison 6 mois

Photo J. Chouteau

Photo J. Chouteau

Clou pour humérus Point d’entrée par en haut par le trochiter ou par en bas par la fossette olécranienne Verrouillage possible

Correction d’un cal vicieux du fémur

Les retards de consolidation et les pseudarthroses sont rares après enclouage à foyer fermé Dans ces conditions le clou peut casser Une greffe s’impose avant que cela ne se produise

Enclouage particulier : l’enclouage élastique Clous élastiques utilisés chez l’adolescent Priorité : préserver les zones fertiles des métaphyses

Principes du vissage de l’AO Manuel AO

Vissage d’un fragment intermédiaire et neutralisation par une plaque complémentaire Plaques chantournées pour extr. Inf. du tibia

Vis corticales vis spongieuses Vis utilisées pour les ostéosynthèses. Le filet est différent pour l’os cortical et pour l’os spongieux

Compression imprimée lors du vissage, grâce à un davier La compression des fragments est utilisée chaque fois que possible. Principe développé par « l’AO » (Suisse) Compression imprimée lors du vissage, grâce à un davier Plaques auto compressives, grâce au vissage dans des trous excentrés Manuel AO

Ostéosynthèse du tibia par plaque vissée Plaque sur la corticale externe ou interne

Vis-plaque de Judet pour fracture du tiers distal du fémur

Fractures supra et inter-condyliennes Vis-plaque de Judet Fractures supra et inter-condyliennes

Indication des plaques : les fractures métaphysaires

Indication des plaques : les fractures métaphysaires

Traction d’attente et ostéosynthèse différée

Fractures comminutives

Fractures comminutives : pontage par plaques

Fractures comminutives : pontage par plaques

Indication des plaques : les fractures métaphysaires

Indication des plaques : les fractures métaphysaires Manuel AO

Photo J. Chouteau

Indication des plaques : les fractures métaphysaires

Indication des plaques : les fractures métaphysaires

Plaque et vis pour les fractures épiphysaires

Ostéosyntheses des petits os par mini-plaques

Plaques prémoulées pour les ostéosynthèses de la paroi postérieure du cotyle

Évacuation de l'hématome périfracturaire Dépériostage des fragments Indiquez quels sont les inconvénients de l'ostéosynthèse par plaque vissée, pour une fracture fermée de la jambe, au tiers moyen Évacuation de l'hématome périfracturaire Dépériostage des fragments Risque toujours possible d'infection Pas d'appui précoce possible (45 j) Qualité souvent mauvaise du cal obtenu Obligation de garder la plaque 18 mois Risque de fracture itérative après l'ablation

Fractures itératives après ablation de matériel d’ostéosynthèse Délai minimum pour l’ablation : 18 mois après la consolidation osseuse Précautions systématiques : Cannes, décharge partielle, appareillage protecteur parfois Pb de reprise des activités, des sports etc.. Les propriétés mécaniques de l’os reviennent après plusieurs mois

Modifications des propriétés mécaniques de l’os par une ostéosynthèse rigide

Intérêt de l’ostéosynthèse avec mise en compression Répartition des contraintes sur les corticales interne et externe Manuel AO

Exemple d’ostéosynthèse mixte : clou verrouillé pour le tibia et plaque pour le péroné

Pseudarthroses sur plaques

Visserie métallique Visserie résorbable Ostéosynthèses par vis Visserie métallique Visserie résorbable

Ostéosynthèses par vis simples

Ostéosynthèses par vis simples

Ostéosynthèses par vis simples Vis creuses guidées sur broches percutanées

Ostéosynthèse du col fémoral Lame-plaque AO Clou-plaques Vis à compression

Ostéosynthèse du col fémoral

Traitement des fractures trochantériennes Clou Gamma

Les broches métalliques sont aussi un bon moyen d’ostéosynthèse Fractures de l’enfant Fractures apophysaires

Fractures articulaires Le procédé du « Hauban » dans les fractures de la rotule

Traitement de plusieurs fractures associées Fracture du tibia :clou centro-médullaire Fracture du péroné : plaque Fracture de la malléole interne : 2 vis Photo J. Chouteau

Exemple des fractures de plus en plus fréquentes survenant au voisinage des prothèses de hanches et de genoux chez les sujets âgés

Le fixateur externe indispensable lors de dégâts des parties molles

Les fixateurs externes Hofmann Fixateur des armées AO Orthofix Ilizarov

Photo J. Chouteau

Fixateurs externes Hofmann Ilizarov Fixateur sans broches

Traitement d’une fracture à double étage par fixateur externe avec montage sur le fragment intermédiaire

Traitement d’une fracture ouverte à double étage par fixateur

Le fixateur facilite le traitement des lésions cutanées

Fixateur d’Hoffman Photo J. Chouteau

Exemple d’Enclouage

Stop!!!