La réhabilitation psychiatrique Patrick Gauthier, service Pr. Verdoux CHCPerrens, cours IDE 2ème année

1. Définition La Réhabilitation Psychiatrique est une tentative d’intégration de deux approches: l’approche sociale de la Réhabilitation Psychosociale l’approche médicale de la Psychiatrie

La Réhabilitation Psychosociale est définie comme un " processus qui facilite le retour d’un individu à un niveau optimal de fonctionnement autonome dans la communauté ". Elle met l’accent sur l’intégrité et les forces de l’individu plutôt que sur sa maladie et propose une approche globale incluant la réadaptation au travail, le logement, les loisirs sociaux, l’éducation et l’adaptation personnelle

La Psychiatrie, a évolué de son côté en adoptant des modèles biopsychosociaux de compréhension des troubles et en mettant au point des traitements et des stratégies d’intervention individualisées qui prennent en compte l’environnement du patient, cela grâce notamment au courant cognitivo-comportemental.

2. Objectifs Aider à retrouver le meilleur niveau possible d’autonomie. Favoriser la réinsertion sociale. Soutenir les améliorations symptomatiques au long cours. Établir ou rétablir des habiletés interpersonnelles. Aider à atteindre la meilleure qualité de vie possible.

programme de réhabilitation Comment s’intègre un programme de réhabilitation dans le modèle Vunérabilité-stress?

Schizophrénie Symptômes positifs

Symptômes positifs Délire Hallucinations

Désorganisation de la pensée Schizophrénie Symptômes positifs Désorganisation de la pensée Symptômes négatifs

Symptômes négatifs Affect abrasé Alogie Apathie Manque de sociabilité

Désorganisation de la pensée Schizophrénie Symptômes positifs Désorganisation de la pensée Symptômes négatifs Troubles cognitifs

Troubles cognitifs Troubles de la mémoire Troubles de l’attention et de la concentration Troubles du raisonnement et de la logique

Schizophrénie Facteurs de protection Dètérioration du fonctionnement Traitement médicamenteux Programme de réhabilitation Schizophrénie Symptômes positifs Désorganisation de la pensée Dètérioration du fonctionnement Handicap, invalidité Stigmatisation Découragement Vulnérabilité NEURO-PSYCHOLOGIQUE STRESSEURS SOCIO-ENVIRONNEMENTAUX Symptômes négatifs Troubles cognitifs

3. Moyens Ensemble de stratégies et de méthodes prothétiques qui vont tendre à modifier l’environnement afin qu’il s’adapte à l’individu Ensemble de stratégies et de méthodes d’apprentissage qui vont permettre à l’individu de s’adapter à son environnement

Exemples d’actions sur l’environnement de vie Informations des familles et des proches en groupe ou en individuel Thérapies familiales Informer et favoriser l’intervention des travailleurs sociaux, assistantes sociales, curateurs, auxiliaires de vie, aide ménagères, etc.… Créer et utiliser des appartements thérapeutiques ou associatifs. Réunions de synthèse HAD Interventions auprès des associations de loisirs, culturelles, sportives,... Journées « portes ouvertes » Créer des associations d’usagers, des Groupes d’Entraide Mutuel…

Exemples d’actions d’apprentissage En rapport avec l’adhésion aux soins et la compliance au ttt la psychoéducation en groupe et en individuel. En rapport avec les symptômes négatifs : groupes parole, théâtre, vidéo, photo, informatique, sport, … En rapport avec les symptômes positifs Mickael’s game, thérapies cognitives

programmes de remédiation cognitive, jeux de société En rapport avec les troubles cognitifs : programmes de remédiation cognitive, jeux de société En rapport avec une amélioration de l’autonomie: atelier budget, transport, cuisine, hygiène,etc. En rapport avec les interactions sociales: entraînement aux habiletés sociales En rapport avec les problèmes quotidiens: techniques de résolutions de problèmes

4. Pratique La mise en place d’un programme de réhabilitation demande au préalable une évaluation globale qui va porter sur: évaluation des symptômes résiduels évaluation du fonctionnement comportemental évaluation des éventuels stresseurs socio environnementaux évaluation des ressources évaluation des attentes

SOCIO ENVIRONNEMENTAUX Actions sur l’environnement Actions d’apprentissage SYMPTÔMES POSITIFS SYMPTÔMES NEGATIFS TROUBLES COGNITIFS STRESSURS SOCIO ENVIRONNEMENTAUX AUTRES

SOCIO ENVIRONNEMENTAUX Actions sur l’environnement Actions d’apprentissage SYMPTÔMES POSITIFS Idées de persécution SYMPTÔMES NEGATIFS Alogie Manque de sociabilité TROUBLES COGNITIFS Troubles de l’attention STRESSEURS SOCIO ENVIRONNEMENTAUX Isolement Alcool AUTRES Dépendance transport

SOCIO ENVIRONNEMENTAUX Actions sur l’environnement Actions d’apprentissage SYMPTÔMES POSITIFS Idées de persécution Groupe éducationnel familles Mickael’s game SYMPTÔMES NEGATIFS Alogie Manque de sociabilité Informations personnes ressources Appartements thérapeutiques, associatifs Atelier mime, théâtre, musique, expression corporelle Groupes paroles, sports collectifs, EHS,… TROUBLES COGNITIFS Troubles de l’attention Information : centre de formation, employeur, assos, travailleurs sociaux, … Programme remédiation cognitive STRESSURS SOCIO ENVIRONNEMENTAUX Isolement Alcool Interventions assos, implication famille, amis AA, interventions entourage.. EHS: initier et poursuivre conversation, faire connaissance Stratégies compensatoires: développer les loisirs, sport… Atelier hygiène de vie AUTRES Dépendance transport Implication famille Atelier transport Information, accompagnement

SOCIO ENVIRONNEMENTAUX Actions sur l’environnement Actions d’apprentissage SYMPTÔMES POSITIFS Hallucinations auditives SYMPTÔMES NEGATIFS Apathie Affect abrasé TROUBLES COGNITIFS Troubles de la mémoire STRESSURS SOCIO ENVIRONNEMENTAUX Tensions familiales Problèmes financiers AUTRES Insomnie

SOCIO ENVIRONNEMENTAUX Actions sur l’environnement Actions d’apprentissage SYMPTÔMES POSITIFS Hallucinations auditives Groupe éducationnel familles Psychoéducation Thérapie cognitive des hallucinations SYMPTÔMES NEGATIFS Apathie Affect abrasé Journées « portes ouvertes » Informations personnes ressources Ateliers : sport, informatique, art, loisirs,… Atelier mime, théâtre, musique, expression corporelle TROUBLES COGNITIFS Troubles de la mémoire Information, implication des proches Remédiation cognitive Programme entraînement mémoire Jeux de société STRESSURS SOCIO ENVIRONNEMENTAUX Tensions familiales Problèmes financiers Thérapie familiale Assistante sociale, associations, organisme de tutelle, etc. EHS: travail sur critique, demandes, refus, gestion des conflits Atelier budget, résolution de problèmes EHS: demandes, utilisation organismes publics AUTRES Insomnie Chercher soutien famille, proches, Relaxation, atelier hygiène de vie, sport, etc..

Psychoéducation du patient Objectifs : améliorer l’adhésion aux soins augmenter la compliance au ttt Favoriser une relation collaborative

diagnostic annoncé par un médecin pendant l’hospitalisation Principes : diagnostic annoncé par un médecin pendant l’hospitalisation l’information sur la maladie et le ttt peut être donnée au décours de l’hospitalisation puis poursuivie ou complétée au CMP L’information porte sur les symptômes, modes évolutifs, les facteurs de risque, complications, retentissement socio professionnel, gestion de la vie quotidienne, traitements (objectifs, mode d’action, durée, effets indésirables, surveillance…)

Comment : en groupe de 4 à 8 patients et 2 soignants ou en individuel. programmes standardisés ( PACT, Soléduc, livrets labos, modules type Liberman,…) ou alors faits par équipes soignantes, familles, associations de patients

Psychoéducation de la famille Objectifs : Fournir des informations sur la maladie et les traitements Travailler en collaboration avec la famille (alliance thérapeutique) Reconnaître la souffrance familiale Améliorer les relations entre le patient et sa famille

Le « groupe famille », Service du Pr Verdoux, C. Perrens A qui s’adressent ces groupes? Familles de patients souffrant de schizophrénie ou trouble schizoaffectif préalablement informés du diagnostic Recrutement et organisation: - accord du patient après proposition d’un médecin du service - proposition adressée aux familles par courrier - 4 à 5 familles par session - Réunions de présentation des patients, de préparation et de suivi entre animateurs 4 à 5 familles par session (si inf… si plus…) Animateurs: 5 infirmières, 1 psychologue, 2 médecins (et élargissement du groupe à l’avenir, possibilité de 2 groupe en parallèle) les patients et les familles peuvent être connus ou non des animateurs

Le « groupe famille », Service du Pr Verdoux, C. Perrens Rythme, durée, lieu: - 6 séances - toutes les 2 semaines, - séances à distance, une à deux par an - durée 2h30 - le soir au CMP Animateurs: - 5 infirmièr(e)s, 1 psychologue, 2 médecins - 3 animateurs par séance - un animateur fait le lien entre deux séances

Le « groupe famille », service du Pr Verdoux, C. Perrens Contenu des séances: - Séance 1 « Présentation générale »: - familles, histoire de leur proche - animateurs - présentation du programme proposé - Séance 2, 3 et 4: Thèmes abordés : symptômes, traitements, évolution, risque de rechute, modalités de prise en charge, organisation des soins Support vidéo du PACT: Sert à lancer la discussion, propose un sujet faisant référence à des situations vécues par les familles

Le « groupe famille », service du Pr Verdoux, C. Perrens - Séance 5: Discussion libre, pas de vidéo, les familles rapportent une situation problème, utilisation de la technique de résolution de problème de manière informelle - Séance 6: « Bilan du groupe »: questions en suspens, commentaires + et -, remise d’un questionnaire de satisfaction Séances à distance : Evolution, difficultés rencontrées…

Conclusion 5 ans d’expérience Demande +++ Investissement des familles et des soignants+++ Pour les patients:  hospitalisations, amélioration relations familiales Groupe évolue en fonction de notre expérience, retour des familles, questionnaires de satisfaction Engagement des familles dans association Différence avec groupes de l’unafam

Pour les familles: - Compréhension de la maladie - Reconnaissance et valorisation de leur rôle - Diminution du risque d’épuisement, de l’isolement, des sentiments de culpabilité, honte et révolte - Amélioration de la qualité des relations familiales - Soutien et solidarité entre participants - Écoute de soignants hors situation de crise - Amélioration de la collaboration avec les soignants Pour les soignants: - motivation, satisfaction, regard hors situation de crise

MICHAEL’S GAME Objectifs : travailler sur le raisonnement hypothétique préparer les patients à une approche cognitive individuelle de leurs symptômes psychotiques favoriser une relation collaborative

Jeu utilisé en groupe ou en individuel Concept : Jeu utilisé en groupe ou en individuel le jeu comprend 79 cartes qui décrivent des situations auxquelles Michael est confronté Le but du jeu va être de l’aider en répondant aux questions posées par l’animateur

Le jeu est animé par un à deux soignants les joueurs lisent tour à tour les situations présentées, dans l’ordre des cartes, et répondent aidés du groupe aux questions posées par l’animateur.

Cartes 1 à 11 : situations neutres sans caractèristiques psychotiques, permettant un travail sur les hypothèses et les probabilités.

Exemple: carte 6 Michael essaie d’allumer sa TV avec la télécommande, il n’y arrive pas. Il est très déçu car la TV est neuve et toujours sous garantie. Il se demande si le commerçant n’a pas voulu l’arnaquer… Quelle est la situation Hypothèse de Michael Comment en est il arrivé à cette hypothèse Autres hypothèses Conséquences émotionnelles et comportementales de ces différentes hypothèses

Il se demande si quelqu’un ne s’est pas introduit chez lui. Exemple: carte 11 Michael entre dans sa chambre et y voit la lumière allumée. Il est surpris car habituellement il éteint en sortant. Il se demande si quelqu’un ne s’est pas introduit chez lui. Quelle est la situation Hypothèse de Michael Autres hypothèses Conséquences émotionnelles et comportementales de ces différentes hypothèses Arguments pour et contre de chaque hypothèse Mode de vérification des hypothèses

Cartes 12 à 32 : situations émotionnellement chargées sans spécificités psychotiques, permettant un travail sur les hypothèses et les probabilités, la différence entre un personnage et sa représentation, les erreurs de logique ( abstraction sélective, pensée dichotomique,..)

Michael arrive à un bureau de poste. Exemple: carte 20 Michael arrive à un bureau de poste. L’employé qui travaille sur son PC ne lève pas la tête et ne répond pas au bonjour de Michael. Michael se dit « personne ne me respecte » Quelle est la situation? Hypothèse de Michael Autres hypothèses Conséquences émotionnelles et comportementales de ces différentes hypothèses? Effets des conséquences comportementales sur l’employé

La vendeuse lui répond la même chose en souriant. Exemple: carte 30 Michael se rend chez son boulanger habituel. Il y voit une nouvelle vendeuse qu’il trouve très jolie et qui lui dit bonjour en souriant. Michael répond d’un sourire prend son pain, paie et dit « au revoir et merci » La vendeuse lui répond la même chose en souriant. Michael se dit « je lui plais, elle est amoureuse de moi » Quelle est la situation? Hypothèse de Michael/Autres hypothèses Quelles informations supplémentaires sont nécessaires pour vérifier l’hypothèse de Michael?

Cartes 33 à 79: situations d’interprétation psychotique, permettant un travail sur les hypothèses, la pensée prédicative, le devinement de la pensée, la télépathie, le jugement, le discernement, la personnalisation et la réattribution, le contrôle des voix,….

Exemple: carte 48 Michael s’est disputé avec son frère il y a 3 jours. Il a beaucoup pensé négativement à lui durant ces 3 derniers jours. Il vient d’apprendre qu’il s’est cassé la jambe en tombant d’un escalier. Il est gêné car il pense que ce sont ses pensées négatives qui l’ont fait tomber. Quelle est la situation? Hypothèse de Michael Comment Michael en est arrivé à cette hypothèse? Autres hypothèses Arguments pour ou contre l’hypothèse de Michael

Michael croise Léonie dans la rue avec Betty, une de ses amies. Exemple: carte 53 Michael croise Léonie dans la rue avec Betty, une de ses amies. Betty est une très jolie fille qu’il voit pour la première fois. Il rougit en lui disant bonjour, Léonie lui souffle à l’oreille « tu as craqué pour Betty » Michael se dit « elle lit dans mes pensées » Quelle est la situation? Hypothèse de Michael Comment Michael en est arrivé à cette hypothèse? Autres hypothèses

L’entraînement aux habiletés sociales Définition: Les habiletés sociales sont l’ensemble des comportements qui permettent à une personne d’agir au mieux de son intérêt, de défendre son point de vue sans anxiété exagérée, d’exprimer avec sincérité et aisance ses sentiments et d’exercer ses droits sans dénier ceux des autres C’est ce qui caractérise un comportement affirmé Différence comport. passif ou inhibé / agressif

Conséquences psychopathologiques: baisse de l’estime de soi et de la confiance en soi Évitements des situations sociales Rejet, stigmatisation symptomatologie dépressive conduites addictives à visée désinhibitrice ou apaisante sur les émotions (alcool, BZD).

Habiletés sociales à maîtriser Comportement non verbal Regard Mimique Attitude Distance Voix ( intensité, débit, ton)

Comportement verbal Entamer et poursuivre une conversation avec un inconnu Faire une demande Dire non Formuler une critique Recevoir une critique Formuler un compliment Recevoir un compliment Désarmer la colère

Comment 8 à 10 patients 2 à 3 thérapeutes ( + observateurs en 2ème temps) Séances hebdomadaires de 1h 30 ( 45’--- pause --- 45’ ) Utilisation de la vidéo

Techniques d’entrainement à l’affirmation de soi Explication des modèles théoriques Jeux de rôle / modeling Expositions in vivo accompagnés Approche cognitive

Exemple Situation rapportée par un patient: « mes parents vont me demander de venir passer le WE avec eux, je préférerais rester chez moi pour aller à l’anniversaire d’Alexandre, je ne sais pas si je vais pouvoir refuser… »  1ère étape : explication modèle théorique

Comment dire non: Je + refus + pas d’explication Je + disque rayé + expression émotion et/ou empathie je + disque rayé + révélation sur soi /compt. de l’autre Si insiste encore manipulation Je + dique rayé + enquête sur l’intérêt à insister Je + disque rayé + départ + RDV pour conclure

2ème étape : jeu de rôle exécuté par les soignants 3ème étape : Jeu de rôle exécuté par patient (avec un autre patient ou un soignant ) avec feed back des membres du groupe. Possibilité changement de rôle (décentration) 4ème étape: Réalisation in vivo

Groupe résolution de problèmes Objectifs : identifier les problèmes quotidiens, chercher des solutions en commun. exposer des projets et apporter une aide à la mise en oeuvre favoriser l’entraide entre patients Améliorer la qualité de vie

groupe hebdomadaire 1heure 30 avec pause Principes : groupe hebdomadaire 1heure 30 avec pause groupe ouvert de 6 à 12 patients et 4 soignants utilisation de la technique de résolution de problème utiliser au maximum les compétences des patients favoriser les loisirs et projets en commun

Les étapes de la résolution de problème   1 Définir le Problème 2 Elaborer les Solutions « Brain Storming » 3 Evaluer les Solutions -Les avantages et les désavantages -Les conséquences -Les implications concrètes 4 Prendre une Décision 5 Exécution de la Décision 6 Evaluer les Résultats à court terme, à moyen terme, à long terme, pour soi, pour les autres Préciser les tâches reliées à la mise en application de la décision et se fixer un échéancier (planning)

Evaluation après 4 ans de pratique Plus de 30 patients ont participé à ce groupe Meilleure relation patients/soignants (confiance, collaboration) Beaucoup de patients sont reconnus comme personnes ressources ( importance de se sentir utile) Beaucoup d’ activités de loisir en commun (piscine, camping, musculation, footing, restaurants, concerts) Meilleure qualité de vie ( note IS semaine écoulée)

La remédiation cognitive La remédiation cognitive est un nouvel outil de soin en psychiatrie. Il s’agit d’un ensemble de méthodes destinées à corriger certains déficits cognitifs observés dans la schizophrénie. Les cibles sont les troubles de l’attention, des associations, de la mémoire, du langage et des fonctions executives ainsi que les troubles de la cognition sociale.

La remédiation cognitive est conçue comme une nouvelle modalité thérapeutique venant en complémént des traitements médicamenteux et psychothérapies. En agissant sur l’altération des processus cognitifs , elle va permettre d’avoir une action indirecte sur les déficits fonctionnels affectant la vie quotidienne.

NIVEAU CLINIQUE PSYCHOTHERAPIE NIVEAU COGNITIF REMEDIATION COGNITIVE NIVEAU CEREBRAL NEUROLEPTIQUES

Il existe deux programmes de remédiation utilisés en France: le programme IPT (Integrated Psychological Treatment) de Brenner mis en œuvre sous forme de groupe. Le programme RECOS (REmédiation COgnitive pour patients Schizophrènes) mis en œuvre en situation duelle.

Le programme I.P.T Groupe de 4 à 8 patients avec 1 à 3 séances par semaine de 30 à 90 ‘. 2 soignants : 1 animateur principal, un co-animateur/observateur Prérequis: - patients informés sur la pathologie et sur le programme (contenu et objectifs) + bilan cognitif - Soignants : bonnes connaissances sur la clinique, la dynamique de groupe et la méthode.

Programme standardisé et très structuré (sans être rigide ou impersonnel). Les contenus thérapeutiques peuvent changer en fonctions des patients et de leurs évolutions La durée du programme est fonction du degré de chronicité des patients et peut aller de 8 mois à trois ans

Le programme est divisé en 6 sous programmes : - 3 axés sur l’amélioration des fonctions cognitives - 3 axés sur l’amélioration des compétences sociales

I La différentiation cognitive 1) exercices avec cartes 2) systèmes de concepts verbaux A) définitions de mots B) synonymes/antonymes C) hiérarchie de concepts D) cartes à mots E) concepts à signification différentes suivant le contexte S) stratégie de recherche

II La perception sociale III La communication verbale 1) reproduction littérale de phrases 2) reproduction sémantique de phrases 3) questions réponses sur un thème choisi 4) communication libre IV Les compétences sociales V La gestion des émotions

1) la différenciation cognitive 1) exercices avec cartes 160 petites cartes avec les critères suivants: -une forme au centre (carré, triangle et rond) -une couleur de la forme ( vert, rouge, bleu, jaune) - un jour de la semaine peut être écrit, ou non, sous la forme. -un nombre de 1 ou 2 chiffres, rouge ou noir peut être écrit ou non dans la forme

12 LUNDI 8 3 VENDREDI

1er étape : trouver tous les critères 2ème étape : trouver les cartes en fonction des consignes ( +ou- de critères, complexité des critères)

2) sysèmes de concepts verbaux A) définition de mots Liste de mots: - objets concrets : porte, lavabo, lit, livre, rideau, fenêtre, miroir, téléphone,automobile, radiateur, étagère. - concepts abstraits : été, temps, faim, loisir, vent, soif, groupe, durée, air, lumière. - termes chargés affectivement : travail, maladie, vacances, formation

exercice: - définir un des mots à quelqu’un qui ne le connaît pas. - au préalable, déterminer avec les participants les éléments de base d’une définition (matériel, fonction, forme, lieu, durée, etc…) les écrire au tableau

Consignes : 1) le co-thérapeute joue le rôle de l’étranger 2)fournir aux participants le mot à définir 3)les participants définissent en commun le mot en s’adressant au co-thérapeute 4) discussion autour de la définition

B) synonymes et antonymes 2 listes de mots inducteurs: - mots à contenu neutre: questionner, salaire, information, habitation, aller,… - mots à contenu affectif: joie, amour, douleur, nerveux, malheur, rire, travail, courage,…

Consignes : 1) énonciation du mot inducteur 2) les participants notent leur synonyme/antonyme 3) les participants écrivent une phrase avec le mot trouvé. 4) lecture et discussion sur la qualité des mots trouvés

C) hiérarchie de concepts liste de mots stimuli : - termes concrets: Maison, temps, été, légumes, habits, cuisiner, saisons, moyens de transport,… - termes chargés affectivement: vacances, professions, loisirs, psychiatrie, handicaps, médicaments,…

ETE Roman policier glace nager Faire des grillades soleil Masque de plongée chaud Sardines grillées ETE bermuda orages salade Crème solaire plonger Lunettes de soleil Boissons fraîches palmes Maillot de bain espadrilles glacière Prendre des vacances humide

ETE nourriture activités nager glace Faire des grillades Boissons fraîches ETE Prendre des vacances salade plonger Sardines grillées Objets de plage habillement temps Crème solaire bermuda Masque de plongée soleil palmes espadrilles humide glacière Maillot de bain chaud orages Roman policier Lunettes de soleil

D) cartes à mots Série de cartes où sont inscrits l’un à côté de l’autre 2 mots dont l’un est souligné. Une série de mots concrets : stylo-plume girafe-singe papier-crayon mer-lac Une série de mots abstraits : Rire-joie chance-malchance jalousie-amour

Consignes : 1) on donne une carte à un participant 2) il lit à haute voix les 2 mots, sans dire celui qui est souligné 3) il fournit le mot clef 4) les autres écrivent le mot qu’ils pensent être souligné 5) vérification et discussion

Série de mots dont le sens varie suivant le contexte: E) concepts à signification différente selon le contexte Série de mots dont le sens varie suivant le contexte: Ampoule, lentille, feuille, vol, note, rose, dossier,… Consignes : 1) Proposer un mot stimulus 2) Chaque participant écrit une phrase avec ce mot 3) Faire expliciter la définition du mot pour chaue phrase 4) Synthèse des définitions 5) Inscrire au tableau les points communs et les différences des définitions

F)stratégie de recherche : jeu des 30 questions Consignes: 1) Un participant choisit un objet dans la pièce, sans le dire 2) Chacun à son tour pose une question fermée pour deviner quel est l’objet 3) On dispose de 30 questions pour trouver l’objet 4) Renforcer les questions à haute valeur informative