Mémoire de DES Anesthésie-Réanimation Analgésie postopératoire d’une chirurgie de Nuss chez l’enfant: péridurale thoracique versus rachimorphine 8 septembre 2016 Kenza BRITEL Travail effectué sous la direction du Docteur Lucie SABAU Et validé par le Professeur Gilles ORLIAGUET

Contexte et objectifs de l’étude Objectif principal: Comparer l’efficacité de deux types d’analgésie dans la période postopératoire d’une chirurgie de Nuss chez l’enfant à 24 heure : l’injection unique de morphine en intrathécale (groupe R) versus l’analgésie par péridurale thoracique continue (groupe P) Objectifs secondaires: Comparer l’efficacité de l’analgésie postopératoire à 48, 72 et 120 heures Les effets indésirables liés à la morphine administrée par voie intraveineuse Les délais de mobilisation au fauteuil et les durées d’hospitalisation La chirurgie de Nuss est une procédure consistant en l’introduction d’une barre métallique rétrosternale sous thoracoscopie pour corriger une déformation thoracique de type pectus excavatum1 Cette chirurgie est pourvoyeuse de douleurs postopératoires intenses2 De nombreuses études ont mis en évidence l’efficacité d’une analgésie locorégionale par péridurale thoracique2-5 1 Nuss et al. J. Pediatr. Surg 1998 2 Stroud et al. J. Pediatr Surg 2014 3 Helms et al. Eur. J. Cardio-Thorac. Surg 2011 4 Walaszczyk et al. Med. Sci. Monit 2011 5 Ghonzoli et al. Korean J. Pain 2012

Description du protocole Patients et méthodes Méthodologie Recueil rétrospectif Données démographiques Protocole peropératoire Chirugical Anesthésique Type d’analgésie locorégionale Surveillance postopératoire En SSPI En unité de surveillance continue Description du protocole Etude rétrospective, comparative de type avant/après, monocentrique à l’hôpital Necker – Enfants Malades Inclusion : Tous les patients ayant bénéficié d’une chirurgie de Nuss entre décembre 2011 et mai 2016 Exclusion: Reprise chirurgicale précoce (< 1 mois post- opératoire)

Critère de jugements Critère de jugement principal Critères de jugement secondaires La consommation cumulée de morphine par voie intraveineuse en milligramme à 48, 72 et 120 heures postopératoire Les scores de douleur maximum (ENS) à 24, 48, 72, 120 heures postopératoire Les délais de mobilisation au fauteuil et les durées d’hospitalisation en jour La consommation cumulée de morphine administrée par voie intraveineuse en milligramme à 24 heures postopératoire

Patients et Méthodes Analyse statistique On considère qu’il y a une différence significative quand p< 0,05 Les résultats sont exprimés: Les valeurs continues en médiane et écart interquartile [25% ; 75%] Les valeurs absolues en nombre avec pourcentage Tests réalisés: Pour les données qualitatives: test exact de Fisher Pour les données quantitatives continues: test de Mann-Whitney

Résultats (1/3) : description de la population étudiée Caractéristiques des patients Chirurgie de Nuss (Décembre 2011-Mai 2016) N=57 Patients exclus N= 4 (3 reprises chirurgicales, 1 manque de données) 53 patients analysés Analgésie par injection unique de morphine intrathécale N=27 Analgésie par péridurale thoracique continue N = 26 57 patients ont bénéficié d’une chirurgie de Nuss entre Décembre 2011 et Mai 2016 53 patients analysés dans l’étude Âge 16 ans [15; 16], homme 85% 42 patients (79,2%) ASA 1

Résultats (2/3): période peropératoire Caractéristiques de la chirurgie Groupe R N = 27 Groupe P N =26 p value Durée de la chirurgie (min) 40 30 ; 42.5 50 38 ; 60 0,062 Durée de l’anesthésie (min) 105 90 ; 120 120 110 ; 120 0,0877 Thoracoscopie 27 (100%) 26 (100%) 1 Drain thoracique 7 (25,9%) 2 (7,7%) 0,142 Hémorragie peropératoire

Résultats (2/3) : période peropératoire Prise en charge anesthésique Groupe R N = 27 Groupe P N =26 p value Morphine intrathécale (μg) 500 [400; 600] Péridurale thoracique Niveau de ponction T6-T7 ou T7-T8 Longueur du cathéter inséré (cm) Echec de pose de cathéter 18 ( 70%) 4 [4; 5] Antalgiques Kétamine Paracétamol Kétoprofène Néfopam 14 (51,9%) 27 (100%) 25 (92,6%) 24 (88,9%) 18 ( 69,2%) 26 (100%) 23 (88,5%) 18 (69,2%) 0,26 1 0,67 0,1 Prémédication par hydroxyzine ou midazolam Anesthésie générale + analgésie locorégionale Morphine intrathécale: 10μg/kg [9 ; 10] Péridurale thoracique: Induction: 10ml de ropivacaine (2mg/ml) [8,5; 14] Entretien: 6,5 ml/h de ropivacaine (2mg/ml) [6; 8] soit 0,11 ml/kg/h [0,1; 0,13]

Résultats (3/3) : Analgésie post opératoire Traitement antalgique postopératoire Groupe R N = 27 Groupe P N =26 p value Antalgiques I.V. Paracétamol Ketoprofène Nefopam PCA morphine 27 (100%) 25 (92,6%) 24 (88,9%) 26 (96,3%) 26 (100%) 23 (88,5%) 18 ( 69,2%) 12 ( 46,2%) 1 0,668 0,099 < 0,001 Analgésie péridurale Ropivacaine 2 mg/ml ml/h ml/kg/h 26 ( 100%) 6[6; 7,7] 0,11[0,1; 0,12]

Résultats (3/3) : Analgésie post opératoire Analgésie en salle de surveillance post interventionelle Groupe R N = 27 Groupe P N =26 p value ENS en SSPI (/10) Entrée Sortie 5 [4; 8] 0 [0; 15] 0 [0; 2] 0 [0, 1,25] < 0,0001 0,856 Durée de séjour en SSPI (min) 232 [300; 485] 245 [176; 300] 0,0119 Titration de morphine Dose de morphine administrée (mg) 22 (81,5%) 8 [6; 9] 8 (30,8%) 7 [5,5; 8,5] 0,00028 0,741 PCA morphine Dose cumulée (mg) 26 (96,3%) 4 [1; 13] 12 (46,2%) 3 [ 2; 5,5] 0,740

Résultats (3/3) : Analgésie post opératoire Période postopératoire d’une chirurgie de Nuss Groupe R N = 27 Groupe P N =26 p value Consommation cumulée de morphine (mg) A 24 heures A 48 heures A 72 heures A 120 heures 23 15 ; 35 38 51 ; 73 66 89 ; 119 129 85 ; 160 6.5 0 ; 17.5 19.5 0 ; 36 37 0 ; 68 81 19 ; 116 0,00122 0,00046 0,00029 0,0031 ENS maximale (/10) 3 5 ; 6.5 6 4 ; 6 5 4 ; 7 5 3 ; 5 5.5 4 ; 7 5 4 ; 6 3.5 3 ; 5 0.402 0.606 0.85 0.384 Effets indésirables liés à la péridurale Hypotension artérielle Bloc moteur Intoxication aux anesthésiques locaux 2 (7,7%) 1 (3,8%)

Résultats (3/3) : Analgésie post opératoire Période postopératoire d’une chirurgie de Nuss Groupe R N = 27 Groupe P N =26 p value Effets indésirables liés à la morphine Somnolence Dépression respiratoire Nausées/vomissements 18 (66,7%) 5 (18,5%) 3 (11,1%) 15 (55,6%) 8 (30,8%) 0.0134 0.051 0.236 0.098 Durée du cathéter péridural (jours) Durée de la PCA morphine (jours) Durée d’hospitalisation (jours) Délai de mobilisation (jours) 4 3 ; 5 8 8 ; 10 5 3 ; 5 3 3 ; 3 3 0 ; 4 8 7 ; 8 3 2 ; 5 0.0438 0.147 0.0845 Complications chirurgicales Hémothorax Pneumothorax 11 (40,7%) 6 (22,2%) 2 (7,7%) 0,0091 0,051 0,25

Discussion Forces de l’étude Limites Effectif faible Pas d’étude comparant ces deux techniques d’analgésie pour la chirurgie de Nuss dans la littérature Période étudiée de plus de quatre ans Données cohérentes avec la littérature Effectif faible Etude monocentrique Analyse rétrospective des données Différence de gestion de l’analgésie péridurale entre les practiciens

Conclusion L’analgésie par péridurale thoracique est bénéfique pour une chirurgie de Nuss chez l’enfant et permet: la réalisation d’une épargne morphinique une diminution des effets indésirables liés à l’administration systémique de morphine L’analgésie par injection de morphine intrathécale reste une technique alternative efficace (échec de pose de cathéter de péridurale ou contre-indication)

Merci de votre attention

Score de Bromage modifié 1 Bloc moteur complet 2 Bloc moteur presque complet, (bouge les pieds) 3 Bloc partiel, (bouge pieds et genoux) 4 Faiblesse détectable à la flexion de la hanche 5 Pas de faiblesse de la hanche en position couchée 6 Flexion des genoux debout avec appui 7 Flexion des genoux debout sans appui

Score de Ramsay Niveau Réponse 1 Malade anxieux, agité 2 Malade coopérant, orienté, calme 3 Malade répondant aux ordres 4 Malade endormi avec réponse à une stimulation douloureuse ou intense 5 Malade endormi répondant faiblement aux stimulations intenses ou douloureuses 6 Pas de réponse à la stimulation