Pr A. BEDJAOUI Année Universitaire 2015-2016 APPENDICITES AIGUES Pr A. BEDJAOUI Année Universitaire 2015-2016  

SOMMAIRE   I-DEFINITION II- Rappel anatomique : III-ETIOPATHOGENIE IV-CLINIQUE a/Forme commune b/Formes anatomo-pathologiques c/Formes Selon le siège d/Formes Selon l’âge VI- COMPLICATIONS VII-DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Définition-Généralités Inflammation et infection de l’appendice, c’est une urgence chirurgicale la plus fréquente.  Peut survenir à tout âge mais surtout avant 30 ans. Non traitée, elle peut être mortelle, principalement par péritonite et septicémie.  Elle requiert donc une appendicectomie en urgence. Les tableaux cliniques peuvent prendre des formes diverses, voire complexes (polymorphisme symptomatique), mais ne présentent pas , comme toute pathologie abdominale, un parallélisme anatomo-clinique. Le diagnostic est confirmé par un scanner abdominal ou une simple échographie, la seule présomption clinique étant erronée dans 20 à 25 % des cas. Définition-Généralités  

Rappel anatomique  L’appendice est un diverticule qui s’implante au bord postéro – interne du caecum. Mesure 10 Cm de long Position variable : par apport à la position du caecum dans le ventre. sa position dans le caecum est variable. Variation de position de l’appendice (en rouge), qui peut se localiser dans toutes les positions indiquées

Pathogénie L’appendice est un organe creux. Sa lumière est en continuité avec le contenu septique du caecum. Grâce au péristaltisme de sa couche musculaire, l’appendice assure sa vidange vers la lumière colique. En cas d’obstruction de cette lumière (stercolite, bourgeon tumoral, pépins d’orange…), la stagnation et la pullulation microbienne déclenche l’infection de cette organe à l’origine de l’appendicite.

ETUDE CLINIQUE Multiplicité des formes cliniques A ce jour, aucun signe pathognomonique de l'appendicite aiguë et seule l'intervention (ou la cœlioscopie), suivie d'une analyse histopathologique de la pièce opératoire permettent d'affirmer le diagnostic.

Forme commune Appendicite aiguë iliaque non compliquée chez un adulte jeune. a- signes fonctionnels : Douleur: -Brutale -variable dans son intensité (le plus souvent supportable). -constante -malade calme -son siège est variable: au début de la crise est épigastrique péri ombilical mais s’oriente rapidement vers la FID. -Assez souvent accompagnée de nausée voire vomissements. trouble du transit : - le transit s’arrête chez l’adulte - ou contrairement des diarrhées chez l’enfant

b- signes généraux : l’état général est bon, conservé. discrète augmentation de la température : 38-38,5°C Discrète augmentation du pouls Tension artérielle est toute à fait normale

c- signes physiques : 2 signes capitaux : Douleur à la palpation douce et progressive de la FID, siège surtout au niveau du point de « MAC BURNEY ». Défense pariétale au niveau de la FID. Autres signes: Il peut exister -Une douleur de la fosse iliaque droite à sa décompression brutale (signe de Blumberg ). -Une douleur de la fosse iliaque droite à la palpation dans le sens anti-horaire du colon (signe de Rovsing). -Douleur exacerbée par la flexion de la cuisse droite (genou en rectitude): psoïtis (inflammation du muscle psoas), est parfois constatée, notamment dans les appendicites en position retro-cæcale. -Le toucher vaginal trouve une douleur en haut et à droite du Douglas. L'intégrité des annexes est constatée. Le toucher rectal peut éveiller une vive douleur lorsque le doigt palpe le cul-de-sac péritonéal de Douglas. Au total, il s’agit d’un syndrome douloureux, aigu, fébrile de la FID avec défense à l’examen clinique.

d- biologie FNS : dans 45-50% des cas est normale Ou bien une leucocytose : 9000-15000 en fonction du degré d’évolution. Un bilan pré-opératoire doit être systématiquement fait, comportant en plus de la numération, un ionogramme sanguin, un bilan de la coagulation.

e- Radiologie: Abdomen sans préparation : Fait debout de face. Il recherche des arguments en faveur d’un diagnostic différentiel ; il peut retrouver les aspects suivants : normal ou grisaille diffuse sans pneumopéritoine, clarté cæcale, anse sentinelle, grêle distendue avec ébauche de niveaux hydro-aériques (ileus du carrefour iléo-cæcal), stercolithe appendiculaire ; Echographie apporte des arguments de diagnostic différentiel, et aide au diagnostic d’abcès appendiculaire, a sa place dans le diagnostic ; Scanner abdominal peut montrer un aspect de masse de la fosse iliaque droite. Cet examen tend à se généraliser en raison d'une très bonne fiabilité. Ailleurs, le scanner peut aider au diagnostic différentiel (tumeur cæcale, iléite terminale, maladie de Crohn, adénite mésentérique, etc.) ; Cœlioscopie permet à la fois le diagnostic et le traitement par appendicectomie ;

Formes anatomo-pathologiques L’inflammation et l’infection de l’appendice évolue par plusieurs stades : -Appendicite aigue inflammatoire (catarrhale) : Il y‘aura une augmentation du volume de l’appendice qui devient rouge, tuméfié, turgescent sans abcédassions ni réaction péritonéale. La clinique est celle de la forme commune. -Appendicite suppurée dite « phlegmoneuse » : L’abcès prédomine à la pointe de l’appendice Des fausses membranes recouvrent cet organe. Une réaction localisée au niveau du péritoine de la fosse iliaque droite accompagne cette forme. Les signes cliniques sont marqués par l’augmentation, de l’intensité de la douleur et de l’hyperleucocytose. -Appendicite gangrenée : L’appendice prend un aspect verdâtre nécrotique. L’abcédation comprime et oblitère les vx appendiculaires. Début des signes de toxi-infection. -Appendicite perforée : La paroi nécrotique de l’appendice se perfore, aboutit d’abord à une péritonite localisée de la FID se généralise en suite à toute la cavité abdominale donnant une péritonite généralisée. Cliniquement contracture abdominale généralisée et épanchement liquidien à l’échographie. -Plastron appendiculaire : Agglutination des anses intestinales et du tablier épiploique autour de ce foyer inflammatoire et infectieux que constitue l’appendice. Il se constitue une masse de la FID à contours irrégulier, mal définis : véritable blindage de la FID. Ce plastron peut céder sous traitement médical ou s’abcéder malgré un bon traitement. Diagnostic masse douloureuse fébrile de la fosse iliaque droite et formation tumorale de la F.I.D. à l’échographie.

Formes selon le siege a/En position sous hépatique du caecum : l’inflammation de l’appendice provoque une défense et une douleur de l’HCD laisse penser à une cholécystite aigue l’échographie a un grand intérêt: constate une vésicule biliaire normale et la présence d’une image faisant évoquer une appendicite.

b/En position pelvienne de l’appendice : Les douleurs sont basses, s’accompagnent de signes urinaires: dysurie et parfois des signes rectaux: ténesme, inflammation du rectum, sensation de faux besoins. A l’examen clinique, la douleur est sus pubienne. Chez la femme, une appendicite pelvienne doit être différenciée d’une affection gynécologique: kyste ovarien compliqué ….. L’échographie abdominale nous aide dans ses variétés cliniques, permet de visualiser les annexes lorsqu’ils semblent normaux on fait évoquer l’appendicite. Intérêt de la laparoscopie: Dg et thérapeutique.

c/En position rétro caecale : Repose sur le psoas Donne une symptomatologie postérieure faisant évoquer une symptomatologie néphrétique ou péri néphrétique. Contraction du muscle psoas entraînant une flexion antalgique. L’échographie abdominale élimine toute affection rénale ou péri rénale, permet de retrouver une ‘image en cocarde’ rétro caecale et oriente vers l’appendicite rétro caecale.

d/En position méso coeliaque: L’appendice est entouré des anses grêles. La symptomatologie se concentre au milieu de l’abdomen en région péri ombilicale. Les anses se dilatent . Le tableau infectieux s’aggrave: c’est une véritable occlusion intestinale fébrile.

e/ Autres positions: Appendicite à gauche  Appendicite intra herniaire ‘hernie de Richter’

Formes selon l’age Chez l’enfant: l’age de prédilection de l’appendicite. crise semblable à celle de l’adulte quelques pièges diagnostiques à connaître: Chez l’enfant, chaque douleur quelque soit son siège aboutit à une douleur de la FID: otite, rhinopharyngite, angine érythémateux, pneumonie franche lobaire aigue, hépatite, gastro entérite, infection urinaire. Toutes affections médicales sont d’emblé fébriles Toutes affections médicales infectieuses n’entraînent pas de défense de la FID Chez l’enfant, l’examen clinique doit être complet. Chez le sujet âgé: . l’appendice du vieillard est réduit à un cordon fibreux. . l’appendicite est rare à cet age là, mais une fois déclarée elle est gravissime due à: l’âge avancé la fragilité du terrain la méconnaissance du Dg la perforation rapide de l’appendice Font que le Dg est grave les signes fonctionnels sont atténués, de plus chez les diabétiques légère défense et douleur (fonte musculaire, neuropathies) discrète leucocytose au stade de plastron, il est évoqué plutôt un cancer du caecum car plus fréquent à cet âge là altération de l’état général les examens complémentaires notamment l’échographie retrouve un foyer suppuratif au niveau de la FID qui confirme le Dg.

Complications L’évolution reste imprévisible et peut se faire soit vers une résolution de la crise appendiculaire ou vers des complications majeures, ce qui justifie le dogme de l’intervention chirurgicale. Le risque de perforation, et donc de péritonite, est d'autant plus grand que le délai est important entre la prise en charge et le début des symptômes, particulièrement si ce délai dépasse trente-six heures. Le taux de perforation semble plus important chez l'enfant de moins de 8 ans ou chez l'adulte de plus de 45 ans.

Péritonite généralisée d’emblée C'est le cas dans 20 à 30 % des cas, surtout aux âges extrêmes où le diagnostic n'est pas évident et la prise en charge retardée. La péritonite purulente généralisée se présente avec une douleur violente de la fosse iliaque droite généralisée secondairement à tout l’abdomen, des nausées, des vomissements abondants, un arrêt des matières et des gaz fréquent, un faciès anxieux, un syndrome infectieux marqué. L'examen constate l'absence de respiration abdominale, une saillie des muscles grands droits, une absence de cicatrice de laparotomie. Il existe une contracture douloureuse, permanente, invincible généralisée prédominant au niveau de la fosse iliaque droite. Les touchers pelviens montrent une douleur au niveau du cul-de-sac de Douglas. La biologie montre une hyperleucocytose. L'abdomen sans préparation montre l'absence de pneumopéritoine. La péritonite putride par perforation d’un appendice gangrené s’accompagne d’une douleur atroce, d’une diarrhée fétide, d’un faciès plombé, et d’une légère fièvre (38 °C). Les signes physiques sont pauvres, contrastant avec l'importance des signes généraux. Tout retard thérapeutique comporte un risque fatal. La péritonite toxique est grave et trompeuse. Le syndrome toxique efface les signes péritonéaux

Péritonites généralisées progressives La péritonite progressive par diffusion se manifeste par des signes fonctionnels et généraux qui persistent ou s’amendent dans les jours suivant une crise aiguë (éventuellement sous antibiothérapie intempestive), avec persistance des signes physiques et d’une hyperleucocytose. Puis brutalement le tableau de péritonite se met en place. L’intervention s’impose. La péritonite peut évoluer en deux temps, par perforation secondaire de l’appendice (après une accalmie traîtresse de Dieulafoy), ou en trois temps, terme évolutif ultime d’une appendicite négligée se compliquant par une rupture brutale sur terrain affaibli, avec collapsus. Les signes péritonéaux sont atténués.

Péritonites localisées A/Le plastron appendiculaire se produit par le cloisonnement de la région cæcale par agglutination des anses grêles entraînant une limitation de l’infection. Il s’installe après une crise appendiculaire, dont les signes ont diminué sans disparaître. L'examen retrouve au bout de quelques jours une voussure indépressible de la région appendiculaire avec une masse douloureuse, ferme, mal limitée, blindant la paroi abdominale se développant vers l’ombilic ou l’arcade crurale. Le toucher rectal en perçoit le pôle inférieur. Il existe une hyperleucocytose à polynucléaire croissante évocatrice. L'abdomen sans préparation montre une opacité de la fosse iliaque droite, effaçant le bord externe du psoas. Le traitement est médical : antibiothérapie, poche de glace. C’est une contre-indication à la chirurgie immédiate. L'évolution se fait vers la résorption, l'abcédation ou la péritonite. B/ L'abcès appendiculaire entraîne une douleur pulsatile, une altération de l’état général avec une température oscillante, une accélération du pouls. L'examen montre un ramollissement en un point de la fosse iliaque droite. La biologie montre une hyperleucocytose s'aggravant progressivement.

Diagnostic différentiel de l’appendicite Le Dg différentiel est représenté par toutes les autres maladies qui donnent le ‘syndrome appendiculaire’: Affections gynécologiques: salpingite, kyste ovarien compliqué, grossesse extra-utérine. Affections intestinales: inflammation du carrefour iléo caecal, diverticule de Meckel en poussées inflammatoires: diverticulite, adénolymphite mésentérique.