ANALGESIE POSTOPERATOIRE PAR ANESTHESIE LOCOREGIONALE CONTINUE EN CHIRURUGIE ORTHOPEDIQUE Dr. Erich Ahlschwede, Service d’anesthésie, CH de Valence Le problème: Après chirurgie lourde orthopédique ou traumatologique : douleurs sévères pendant 48 à 72 heures, majorées par la mobilisation (douleurs dynamiques) et la kinésithérapie. Analgésie par voie générale: même en palier 3 (=morphine + antalgiques périphériques) moyennement efficace, surtout pour la douleur dynamique. Effets secondaires fréquents.

ANALGESIE POSTOPERATOIRE PAR CATHETER PERINERVEUX EN CHIRURUGIE ORTHOPEDIQUE Les solutions (I): Pour le membre inférieur: L’anesthésie péridurale lombaire = bonne technique en terme d’efficacité pour la hanche et pour le genou. Inconvénients: Effets secondaires fréquents (hypoTA, NVPO, rétention urinaire…) et gestion assez lourde. Efficacité moyenne pour le pied. Aucune solution pour le membre supérieur.

L’analgésie locorégionale continue par cathéter périnerveux: ANALGESIE POSTOPERATOIRE PAR CATHETER PERINERVEUX EN CHIRURUGIE ORTHOPEDIQUE Les solutions (II): L’analgésie locorégionale continue par cathéter périnerveux: = meilleure solution en terme d’efficacité, surtout pour la partie distale des membres. = meilleur rapport bénéfice / risque associée à un traitement antidouleur par voie générale pour toute chirurgie articulaire lourde à l’exception de la hanche (sauf indication exceptionnelle)

ANALGESIE POSTOPERATOIRE PAR CATHETER PERINERVEUX EN CHIRURUGIE ORTHOPEDIQUE Le principe (I): ALR: Par l’injection d’un anesthésique local à proximité d’un nerf somatique, blocage de la conduction nerveuse au niveau ou du nerf périphérique (exemple: n.sciatique) ou plexique (exemple: plexus brachial)

Mode d’injection: débit continu (PSE) ou PCA (« PCRA ») ANALGESIE POSTOPERATOIRE PAR CATHETER PERINERVEUX EN CHIRURUGIE ORTHOPEDIQUE Le principe (II): Analgésie locorégionale: Administration continue par cathéter périnerveux d’un anesthésique local très dilué: la ropivacaïne (NAROPEINE) à 2 mg/ml = 0,2% Mode d’injection: débit continu (PSE) ou PCA (« PCRA »)

ANALGESIE POSTOPERATOIRE PAR CATHETER PERINERVEUX EN CHIRURUGIE ORTHOPEDIQUE Le principe (III): Objectif « bloc différentiel »: Blocage essentiellement au niveau des voies de conduction de la douleur (=fibres nerveuses les plus fines), avec conservation de la motricité et de la sensibilité partielle. Cet objectif est parfois difficile à atteindre: un bloc antalgique profond entraîne souvent un bloc sensitif et moteur au moins partiel.

ANALGESIE POSTOPERATOIRE PAR CATHETER PERINERVEUX EN CHIRURUGIE ORTHOPEDIQUE Le principe (IV): Association systématique à l’ALR continue d’une analgésie par voie générale pour deux raisons: Réduction des doses d’AL pour s’approcher à l’idéal du bloc différentiel Augmenter l’efficacité de l’ALR vu l’innervation collatérale non bloquée, notamment pour la hanche et pour le genou (attention à la « douleur limitrophe ») Ce traitement antalgique par voie générale doit être du palier 1 ou 2, avec possibilité d’interdoses de morphine, et idéalement par voie orale.

ANALGESIE POSTOPERATOIRE PAR CATHETER PERINERVEUX EN CHIRURUGIE ORTHOPEDIQUE Avantages: Pas de bloc sympathique médullaire (hypoTA, rétention urinaire ), moins d’effets secondaires généraux (NVPO, sédation, dépression respiratoire, prurit) par rapport à l’APD lombaire et à la PCIA. De ce fait, réduction évidente des risques et de la lourdeur de gestion chez les patients fragiles (coronariens, insuffisants respiratoires...). Autonomisation plus précoce des patients, mobilisations indolores lors des soins, de la kinésithérapie, des séances de KINETEC avec une récupération plus complète et plus rapide.

Techniques d’ALR continue (I): ANALGESIE POSTOPERATOIRE PAR CATHETER PERINERVEUX EN CHIRURUGIE ORTHOPEDIQUE Techniques d’ALR continue (I): KT interscalénique ⇒ chirurgie d’épaule (RCR, prothèse, ostéosynthèses… KT axillaire et infraclaviculaire ⇒ chirurgie complexe du coude, de l’avant-bras, du poignet et de la main; SDRC type 1 (« algodystrophie ») du membre supérieur; pour les arthrolyses: indication +++. KT poignet (ulnaire ou médian ou radial) ⇒ chirurgie complexe de la main, notamment pour une rééducation active précoce (par ex. ténoplasties complexes)

Techniques d’ALR continue (II): ANALGESIE POSTOPERATOIRE PAR CATHETER PERINERVEUX EN CHIRURUGIE ORTHOPEDIQUE Techniques d’ALR continue (II): KT fémoral ⇒ indication principale = chirurgie complexe du genou (PTG, ligamentoplastie); également possible pour la chirurgie de la hanche, du fémur et du plateau tibial (mais moins efficace). Compléments d’analgésie par voie générale et blocs de complément (sciatique) fréquemment nécessaire. KT poplité ⇒ toute chirurgie du pied et des malléoles. KT tibial ⇒ chirurgie des orteils.

Les complications (I): ANALGESIE POSTOPERATOIRE PAR CATHETER PERINERVEUX EN CHIRURUGIE ORTHOPEDIQUE Les complications (I): Le bloc sensitif et moteur trop profond ⇒ risque de chute, de blessure inaperçue, de compression par plâtre ou pansement serré, d’escarre ⇒ de ce fait, envisager un « bloc différentiel » ⇒ nécessité une surveillance attentive des zones d’appui et de compression, le port du bras en écharpe pour le m.s., l’évitement de l’appui sans béquillage pour le m.i. ⇒ nécessité de prévenir le MAR en cas de bloc sensitif et moteur trop profond pour une réévaluation et pour discuter d’une réduction des doses d’anesthésique local

Les complications (II): L’ablation accidentelle du KT ANALGESIE POSTOPERATOIRE PAR CATHETER PERINERVEUX EN CHIRURUGIE ORTHOPEDIQUE Les complications (II): L’ablation accidentelle du KT Le plus fréquent en interscalénique; en général évitable par une bonne surveillance et par une bonne information du patient Obligation d’une vérification de l’intégrité du pansement et de la fixation du KT à chaque tour Un argument de plus pour l’obligation de la mise à disposition systématique de la morphine à la demande ou autocontrôlée en complément de l’ALR

ANALGESIE POSTOPERATOIRE PAR CATHETER PERINERVEUX EN CHIRURUGIE ORTHOPEDIQUE Les complications (III): L’inefficacité relative ou complète d’analgésie, à éviter +++, intervention immédiate +++ Le plus souvent par ablation accidentelle ou migration du KT Egalement possible en raison d’une innervation collatérale non bloquée par l’ALR: innervation complexe (genou ++) ou anesthésie plexique devenant localisée avec le temps ⇒ Prévenir MAR, en attendant analgésie par voie générale palier 3 ⇒ Vérification KT (clinique, produit de contraste), envisager adaptation des doses, nouvelle pose de KT, passage à l’analgésie par voie générale

Les complications (IV): L’infection locale ANALGESIE POSTOPERATOIRE PAR CATHETER PERINERVEUX EN CHIRURUGIE ORTHOPEDIQUE Les complications (IV): L’infection locale ⇒ protection relative par effet bactériostatique des AL ⇒ surveillance attentive du pansement et du point de ponction, manipulations selon les consignes de manipulation des dispositifs stériles; signaler les éventuels signes d’inflammation (rougeur et écoulement purulent) A retenir: un écoulement du point de ponction de liquide clair (= NAROPEINE), souvent teinté de sang, est fréquent et anodin, mais peut décoller le pansement et peut donner des collections liquidiennes susceptibles de se surinfecter – donc surveillance du pansement et de l’état cutané local.

Les complications (V): La neuropathie post-ALR ANALGESIE POSTOPERATOIRE PAR CATHETER PERINERVEUX EN CHIRURUGIE ORTHOPEDIQUE Les complications (V): La neuropathie post-ALR Complication rarissime mais très redoutée, le plus souvent due aux complications non – anesthésiques (garrot, étirement, compression), mais danger réel (lésion direct, ischémie, neurotoxicité des AL) Prévention par respect des consignes de bonne pratique, détection par surveillance rigoureuse et bilan post-ALR systématique Si suspicion: avis neurologique et EMG dans les 3 jours, suivi rapproché avec contrôle de l’EMG dans 20 jours Traitement symptomatique, évolution heureusement souvent favorable

Les complications (VI): La toxicité systémique des AL ANALGESIE POSTOPERATOIRE PAR CATHETER PERINERVEUX EN CHIRURUGIE ORTHOPEDIQUE Les complications (VI): La toxicité systémique des AL Complication rare essentiellement lors de la pose du KT, avantage toxicologique de la ropivacaïne: Toxicité neurologique avant toxicité cardiaque Jamais décrite en analgésie postopératoire; essentiellement imaginable par défauts techniques (pompe) et erreurs de manipulation (branchement sur voie veineuse) Prévention: surveillance clinique

ANALGESIE POSTOPERATOIRE PAR CATHETER PERINERVEUX EN CHIRURUGIE ORTHOPEDIQUE Les complications (VII): La diffusion péridurale (KT interscalénique, fémoral et plexus lombaire par voie postérieur): rarissime Surveillance clinique, respect des consignes de bonne pratique, opacification systématique pour BIS et plexus lombaire Retenir comme effets secondaires du bloc interscalénique: syndrome de CBH, paralysie phrénique et paralysie récurrentielle

ANALGESIE POSTOPERATOIRE PAR CATHETER PERINERVEUX EN CHIRURUGIE ORTHOPEDIQUE En pratique: ALR continue en chirurgie orthopédique = technique sure et assez facile à mettre en œuvre, mais nécessitant une organisation rigoureuse et un suivi rapproché ainsi qu’une formation et des protocoles spécifiques pour le personnel paramédical Acceptation bonne, complications très rares (essentiellement ablation accidentelle), mais parfois difficultés de gestion (défaut pompe…)

ANALGESIE POSTOPERATOIRE PAR CATHETER PERINERVEUX EN CHIRURUGIE ORTHOPEDIQUE En résumé, on peut considérer comme technique idéale en chirurgie orthopédique lourde Une ALR continue en mode PCRA, associée à Une analgésie par voie générale du palier 1 ou 2, idéalement par voie orale, avec mise à disposition d’une administration autocontrôlée d’interdoses de morphine (protocole ACTISKENAN®)