Pour le Comité National d’Experts sur la Mortalité Maternelle Enquête Nationale Confidentielle sur les Morts Maternelles « Mieux comprendre pour mieux prévenir » Soirée Réseau NEF, Montreuil : Hémorragies obstétricales Complications hypertensives Pour le Comité National d’Experts sur la Mortalité Maternelle réseau NEF 12/12/2017 H COHEN H COHEN 1

MORTALITE MATERNELLE par hémorragies obstétricales Mortalité Maternelle en France 2010-2012 « Mieux comprendre pour mieux prévenir » MORTALITE MATERNELLE par hémorragies obstétricales Michel DREYFUS CHU CAEN « Pour l’ensemble du CNEMM » Rédaction du chapitre par E MORAU, JC DUCLOY, S LE ROUX, Ph WEBER réseau NEF 12/12/2017 H COHEN H COHEN

Le contexte Particularisme français Nécessaire implication de tous 1ère cause de mortalité maternelle Profil très différent des pays de même niveau socio-économique Nécessaire implication de tous Acteurs de soins Chercheurs Pouvoirs publics Sociétés savantes Aboutissant aux RPC 2004 et,,,2014 réseau NEF 12/12/2017 H COHEN

2007-2009 Ratio MM = 1,6 15,4% des décès maternels 26,5% des causes directes 2010-2012 Ratio MM = 1,2 (0,8 – 1,7) 11,3% des décès maternels 24% des causes directes réseau NEF 12/12/2017 H COHEN

Atonie utérine reste la première cause 2007 – 2009 : 54 % (21 /39) 2004-2006 : 73% (33/45) réseau NEF 12/12/2017 H COHEN

Évolution des décès maternels entre 2004 et 2012 réseau NEF 12/12/2017 H COHEN

Évolution des décès maternels entre 2004 et 2012 réseau NEF 12/12/2017 H COHEN

Les causes Atonie 12 Ruptures utérines 6 Plaies vasculaires lors CS 6 Placenta accreta 2 HRP 1 Autres 2 N : 29 réseau NEF 12/12/2017 H COHEN

Est-ce suffisant ? NON Évidemment ! réseau NEF 12/12/2017 H COHEN

Evitabilité Evitables = 12 Peut-être évitables = 11 23 analyses Evitables = 12 Peut-être évitables = 11 Mais une tendance se dessine ? 2010 : 14 cas 2011 : 4 cas 2012 : 5 cas réseau NEF 12/12/2017 H COHEN

Les inadéquations Retard diagnostique 12 Retard thérapeutique 16 Traitement inadapté 16 Erreur diagnostique 1 Refus de prise en charge 1 réseau NEF 12/12/2017 H COHEN

Quelques exemples réseau NEF 12/12/2017 H COHEN

Erreurs diagnostiques et thérapeutiques Plaie vasculaire décrite pdt la césarienne En post-opératoire Patiente fébrile Tachycardie à 160 bpm Hemocue = 13g/dl Macromolécules et antibiothérapie Transfert en réanimation 3h plus tard Choc hypovolémique Reprise chirurgicale au lit du malade réseau NEF 12/12/2017 H COHEN

Traitement inadapté Accouchement rapide à terme suivie d’une HPP sévère (Hb = 9,7g/dl en antepartum) 4 concentrés globulaires disponibles Sulprostone après 3h Chirurgie d’hémostase après 4h (chirurgien viscéral à domicile) Anesthésiste intérimaire Seul Correction de la coagulopathie après 3h Décès à 8h du postpartum réseau NEF 12/12/2017 H COHEN

Que faire pour réduire les décès évitables ? Mesures d’ordre organisationnel S’assurer des effectifs dans chaque structure périnatale S’assurer de la prise en charge chirurgicale dans chaque structure périnatale Diffuser les RPC 2014 du CNGOF et de la SFAR Mesures d’ordre médical Connaitre les signes cliniques d’alerte Eviter les insuffisances et les retards transfusionnels Eviter les retards dans les reprises chirurgicales réseau NEF 12/12/2017 H COHEN

En conclusion Il reste une marge Résultat très encourageant Mais poursuivons nos efforts Il reste une marge de progression non négligeable Pour empêcher ces décès EVITABLES ! réseau NEF 12/12/2017 H COHEN

Hémorragies : messages-clés N° 9 : le diagnostic d’hémorragie en post partum ne se résume pas à un volume de pertes sanguines Il doit être évoqué devant un malaise, une tachycardie isolée, une pâleur ou une polypnée. La pression artérielle peut être maintenue pendant une période relativement longue à des valeurs non inquiétantes grâce aux mécanismes compensateurs réseau NEF 12/12/2017 H COHEN

Messages clés N° 10 : lors de la prise en charge initiale d’une hémorragie, une valeur d’hémoglobine dans la norme ne doit pas faire sous estimer l’importance des pertes sanguines et engendrer un retard ou une insuffisance des transfusions N°11 : dans les suites d’une césarienne, un hémopéritoine doit être évoqué devant des signes d’hypovolémie. Il doit être recherché par une échographie faite au lit de la patiente Son existence nécessite une reprise chirurgicale immédiate et contre indique un transfert réseau NEF 12/12/2017 H COHEN

MORTALITE MATERNELLE par complications hypertensives Mortalité Maternelle en France 2010-2012 « Mieux comprendre pour mieux prévenir » MORTALITE MATERNELLE par complications hypertensives « Pour l’ensemble du CNEMM » Rédaction du chapitre par M DREYFUS, Ph WEBER, L ZIELESKIEWICZ réseau NEF 12/12/2017 H COHEN H COHEN

Rappels HTA Complications maternelles : Fœtales : HTA chronique HTA gestationnelle Prééclampsie Complications maternelles : Pics hypertensifs (AVC) HELPP IRA OAP Fœtales : RCIU HRP réseau NEF 12/12/2017 H COHEN

HTA, épidémiologie Sur 3 ans (2010-2012): 12 cas : 5% des MM ratio MM 0.5/100 000 Baisse de 50% / 2077-2009 (0.9) 5% des MM 10% des morts de cause directe réseau NEF 12/12/2017 H COHEN

HTA, épidémiologie Décès 11/12 survenus après accouchement Complication aiguë débutant avant le travail 9/12 Césarienne : 10/11 Complications associées : AVC : 6/12 Hématome sous capsulaire du foie : 2/12 réseau NEF 12/12/2017 H COHEN

HTA évitabilité Sur les dix cas expertisés : Adéquation des soins : Évitable : 1 Évitable peut-être : 4 Non classés : 2 Adéquation des soins : Retard diagnostique : HELLP, hématome sous capsulaire du foie Erreur thérapeutique : remplissage vasculaire inadapté (trop peu ou trop) réseau NEF 12/12/2017 H COHEN

HTA, cas clinique 25 ans, africaine, G2 normale, suivi de g. normal, Hb T3 :114g/l, plaq : 219G/l Accouchement voie basse à 38+5 en 4h, DDC M50 : examen sous valves, puis RU sous AG, (synto), RAS H4 : reprise H. 2ième RU, Hb : 87g/l Entre H4 et H6 : 4 CG, 4 PFC sur pertes estimées : 800ml H5 : Hb : 52g/l, Plaq : 87G/l ; à H5+30 72 g/l et 81G/l réseau NEF 12/12/2017 H COHEN

HTA, cas clinique Transfert au CHU à H7+30 ACR à H12 A l’arrivée : Pas de passage d’obstétricien ni anesthésiste H7+50 : anémie, cytolyse (x20) H11 : hemocue 11.5 H11+30 : Hb 47 g/l, plaq 11G/l, fibri<0.6g/l ACR à H12 Précédé d’agitation, douleurs cervicales, tachycardie DC à H12+45 réseau NEF 12/12/2017 H COHEN

HTA, cas clinique Autopsie Hémopéritoine volumineux péri utérin Hématome péri hépatique Reins : microangiopathie thrombotique Congestion vasculaire pulmonaire réseau NEF 12/12/2017 H COHEN

HTA, cas clinique Discordance pertes estimées et anémie HELPP non évoqué Traitement de la CIVD avec perf de fibrinogène Transmissions défaillantes réseau NEF 12/12/2017 H COHEN

HTA : leçons Importance des signes digestifs du T3 HELPP + Anémie sévère : écho abdo Pelvis, loge de Morisson, foie Si AG, risque de poussée HTA à l’induction PEC réanimatoire par équipe habituée Si troubles neuro même minimes ou fugaces : imagerie cérébrale sans délai réseau NEF 12/12/2017 H COHEN

HTA, messages-clés N° 14 : toute femme enceinte, a fortiori ayant des facteurs de risque vasculaire, doit avoir été informée des signes fonctionnels de prééclampsie et les connaître N°15 : le remplissage vasculaire d’une patiente prééclamptique sévère doit être prudent et réalisé sous contrôle d’une surveillance hémodynamique stricte, a fortiori en cas d’oligurie ou de signes respiratoires, afin d’éviter le risque d’œdème aigu pulmonaire réseau NEF 12/12/2017 H COHEN

réseau NEF 12/12/2017 H COHEN