Comment évaluer la douleur des enfants ? Elisabeth Fournier-Charrière CETD Bicêtre (AP-HP) et groupe Pédiadol avec la participation de Bénédicte Lombart (Trousseau), Patricia Martret (Trousseau), Nadège Maunoury (Necker) 2016

La démarche Repérer la douleur La mesurer La traiter Sans retarder la conduite diagnostique (démarches parallèles) Tout en prévenant la douleur des soins

Prendre du temps … pour gagner du temps ! La démarche d’évaluation ne se réduit pas à l’utilisation d’une échelle Evaluer la douleur : c’est essayer de comprendre au plus près ce que la personne éprouve La relation avant tout ! Dialoguer, faire connaissance Prendre du temps … pour gagner du temps !

L’expression de la douleur Soit la personne en parle, la décrit qualitativement et quantitativement  pas avant 4 ans  au mieux après 10 ans Soit des variations de comportement reflètent la douleur à tout âge  non « contrôlée » chez le tout petit  un contrôle sur l’expression comportementale du ressenti s’apprend dans l’enfance

Comment repérer la douleur : les symptômes

Comment être certain que l’enfant a mal Comment être certain que l’enfant a mal?  bien connaître les signes de la douleur

Le vocabulaire de l'enfant l'enfant peut exprimer la douleur avec ses mots pour un entretien optimal : importance des questions utilisées, des mots... importance de la perception que l'enfant a de son rôle et de ses compétences importance du climat psychologique de l'entretien médiation par une peluche

Information, préparation des patients Description précise des événements Rester le plus précis et le plus cohérent Ce qui rassure les soignants inquiète les enfants et les parents… Notion du temps acquise tardivement ( 7 - 8 ans)  douleur sans fin, sans limite

La douleur de l’enfant, c’est facile à reconnaître !  Testons-nous

Peur ou douleur ?

Sémiologie évidente de la douleur aiguë Cris et pleurs Mouvements : agitation chez le petit retrait, gestes de protection, gestes de protestation (se débat) Postures : crispations, raideurs, positions antalgiques Grimace Variables physiologiques : FC, PA…, variabilité FC, Teint : pâleur ou rougeur + inconsolabilité + altération de la relation

La grimace = le signe le plus spécifique Non modulé volontairement jusque environ 8 ans Peut être enregistrée Et analysée par un logiciel Enregistrée par le score NFCS Chambers Pain 2015 Sikka Pediatrics 2015

Sémiologie évidente de la douleur aiguë Diagnostic évident ! mais non sensible non spécifique ! peut être confondu avec la protestation, le « stress », et avec la peur Le plus spécifique : les signes corporels : grimace, crispations raideurs + altération de la relation

Peur et douleur, les distinguer ? Des signes comportementaux en commun (détresse protestation) Il existe des échelles d'anxiété comportementale Une EVA ou EN "anxiété" ou "peur" peut être proposée Une échelle de visage de peur est en cours de test actuellement Les traitements de la douleur agissent souvent sur les deux Mais quel est le bénéfice ? Risque de ne retenir que la peur…???

Et les signes "physiologiques" ? FC, PA, Saturation, teint, … Rien de spécifique Variabilité de la fréquence cardiaque Pupillométrie Spectrométrie proche infra-rouge Conductance cutanée Utiles si l'enfant est difficile à évaluer : sédaté, anesthésié, comateux, paralysé…

Sémiologie moins évidente de la douleur prolongée : l’inertie ou atonie psychomotrice Signes paradoxaux à l’inverse des signes attendus (tels que cris, agitation, protestation) Enfants immobiles, muets, semblant tristes Trois ensembles de signes : Manque expressivité Désintérêt pour le monde extérieur Lenteur et rareté des mouvements

Tristesse, trouble de vigilance ou douleur ?

L'inertie ou atonie psychomotrice de la douleur dite "chronique" ou plutôt prolongée, installée Trois ensembles de signes : Manque expressivité, regard vide visage sans expression Altération de la relation : désintérêt pour le monde extérieur baisse des interactions, refus de jouer Lenteur et rareté des mouvements, initiatives motrices rares, immobilité

Distinguer douleur et dépression Sémiologies proches Signes physiques : raideurs crispations, postures Importance de l’atonie Discussion Parfois test thérapeutique

Les pièges L’enfant très agité, difficile à examiner : protestation, anxiété ou douleur majeure ? L’enfant très calme : immobile, ne pleurant pas : tristesse, dépression ou douleur ? La douleur neuropathique : fourmillements, douleur à l’effleurement : exagération, somatisation ou douleur neuropathique ?

Comment être certain que l’enfant a mal?

pour les petits, tester la consolabilité Cause des cris et pleurs Besoin de présence Membres entravés Pas de « cocon » Soif, faim Besoin de succion Propreté Séparation parentale Réponse à tester Paroles, bercement Libérer Restaurer le « cocon » Donner à boire Pouce, sucette Changer la couche Favoriser présence, doudou, odeur….

pour les enfants de 2 à 7 ans, évaluer les « activités de base » bouger, jouer, parler ou communiquer, apprendre, manger, dormir  Toute altération peut indiquer une douleur Un enfant doit toujours bouger et communiquer !

Les signes qui ne trompent pas La grimace en dehors des pleurs (visage contracté) Les postures antalgiques Les raideurs, les crispations, l’hypertonie L’immobilité Le retrait

En pratique, comment se passe l’évaluation ? Dialogue, empathie Observation Emploi d’un outil de mesure validé

Dans le cadre d’une relation dans le respect et la confiance       Dans le  cadre d’une relation dans le respect et la confiance un partenariat de soin soignant/ parent/enfant Réduire les facteurs anxiogènes Croire l’enfant Annoncer ce qui se passe Encourager Distraire Évaluer la douleur Prescrire les antalgiques Attention à nos mots Donner de l’espoir On ne se rend pas toujours compte de la portée de certaines de nos phrases : il est essentiel de ne pas banaliser, ni dramatiser ne pas encourager l’héroïsme ne pas menacer ni culpabiliser ne pas mentir

anxiogènes ou algogènes ! La démarche Observer Comparer Vérifier  diagnostic de douleur et évaluation Dialogue, empathie en évitant les situations anxiogènes ou algogènes !

tout en parlant avec les parents et l’enfant puis en examinant Observer tout en parlant avec les parents et l’enfant puis en examinant Les pleurs Position antalgique L’appétit La consolabilité Le visage Le tonus La relation L’installation Le sommeil

Comparer Développement Psychomoteur A l’enfant du même âge Avec les parents A l’enfant du même âge Développement Psychomoteur Avec l’équipe À l’enfant lui-même

Vérifier /valider l’hypothèse douleur Echelles d’évaluation Examen clinique Discussions d’équipe Test thérapeutique

DIU douleur de l'enfant en pratique quotidienne Évaluer, pourquoi ? Dépister la douleur Confirmer la douleur Décider de la mise en œuvre d’un traitement Évaluer son efficacité et réajuster DIU douleur de l'enfant en pratique quotidienne

Pourquoi est-ce important d’utiliser un outil de mesure (échelle d’évaluation) ?

Intérêt d’une échelle Sortir de l’impression subjective, « Je crois que…. » « J’ai l’impression que… » Disposer de critères objectifs chiffrés, acceptés par tous, outils fiables, validés et adaptés au niveau cognitif de l’enfant : référence Utiliser un moyen de communication dans les équipes, un langage professionnel Guider le choix thérapeutique Suivre ainsi plus facilement l’évolution (scores) Juger de l’efficacité de la prise en charge et traçabilité

Besoin d’outils de mesure simples ! Pour le petit enfant, les enquêtes montrent régulièrement un défaut d’utilisation des échelles de douleur, pourquoi ? trop d’échelles différentes, défaut de connaissances sur les échelles aucune ne semblant adaptée à la situation peu de temps  évaluation « subjective » évaluation non notée Besoin d’outils de mesure simples !

QUEL OUTIL D’EVALUATION DE LA DOULEUR ?

Choix de l’outil d’évaluation En fonction de l’âge de l’enfant : avant 4-6ans => hétéro évaluation après cet âge => auto évaluation, sauf si… En fonction de l’évolution de la douleur : aiguë prolongée En fonction du contexte : Post opératoire Néonatalogie Urgences Polyhandicap cancer soins

L’ABORD DE L’ENFANT DOULOUREUX Accueillir, ne pas faire de reproches !! Éviter les questions à réponse binaire (est-ce que tu as mal oui ou non ?) Préférer les questions à réponse ouverte « j’ai l’impression que tu t’es fait mal au bras, peux-tu me dire comment tu as mal : un peu, moyen, beaucoup ou très très fort ? » Dialoguer puis proposer une échelle d’évaluation Observer : qualité du contact, expressions du visage, limitation des mouvements, positions

Auto évaluation de la douleur : les « outils » ENS (0-10) : à partir de 8-10 ans EVA (réglette) : à partir de 6-7 ans Echelle de visages FPS-R : à partir de 4-5 ans Consigne précise en de nombreuses langues sur le site du iasp Faces Pain Scale Revised La consigne de la borne supérieure : rester simple : « très très mal, une douleur très forte »

Consignes des échelles d’auto évaluation Donner trop d’explications lors de la présentation de l’échelle « embrouille » parfois la compréhension de l’enfant Utiliser Une phrase simple « très très mal », « une très forte douleur » La phrase qui est notée au recto de l’échelle : On utilise tous la même phrase de présentation Si l’enfant ne comprend pas, ou si discordance avec l’observation  changer d’échelle

Echelle de visages FPS-R À partir de 4 ans « Ces visages montrent combien on peut avoir mal. Ce visage (montrer celui de gauche) montre quelqu’un qui n’a pas mal du tout. Ces visages (les montrer un à un de gauche à droite), montrent quelqu’un qui a de plus en plus mal, jusqu’à celui ci (montrer celui de droite) qui montre quelqu’un qui a très très mal. Montre moi le visage qui montre combien tu as mal en ce moment ».

Un enfant peut s’évaluer dès 4 ans Vrai ou Faux?

VRAI ET FAUX! L’échelle des visages peut être utilisée dès 4 ans Mais si l’enfant comprend mal, il choisit souvent les chiffres extrêmes Fiabilité de l’auto évaluation: selon le développement cognitif augmente avec la maturité de l’enfant

Vrai ou Faux? Le plus souvent l’enfant en « rajoute » et exagère son score de douleur

FAUX L’auto évaluation est fiable Mais…Il existe des situations de discordances: sur ou sous cotation à discuter en équipe Mauvaise utilisation de l’outil Exprime autre chose que de la douleur « évaluation » stratégique : peur de … Première expérience douloureuse (urgences…) Problème des douleurs inexpliquées Facteurs de conflits !!

Auto-évaluation : un partenariat

Les difficultés L’enfant ne comprend pas l’outil Trop jeune Trop de stress L’enfant est trop fatigué pour se coter L’enfant est trop douloureux L’évaluation de la douleur sert à à exprimer autre chose (mal-être…)

Les discordances peur lassitude autre demande On rencontre des sur cotations ou des sous-cotations L’enfant exprime autre chose que la douleur ? peur lassitude autre demande Engager un dialogue ouvert avec l’enfant: Discuter en équipe

Discuter avec l'enfant et en équipe Sur cotation Veut dire autre chose que la douleur (mal-être, détresse, anxiété) Ne pas disqualifier Vérifier la bonne compréhension de l’outil Absence de référence (urgences) Refus de sortir de l’hôpital ? Douleur sans cause organique : douleur chronique, de type somatisation  Engager un dialogue ouvert : « tu me dis que tu as mal à 8/10 mais quand je te regarde j’ai plutôt l’impression que tu es en forme ? »  Renoncer à l’auto évaluation en terme d’intensité,  Analyser le comportement, la qualité de vie, le coping, le retentissement Discuter avec l'enfant et en équipe

Discuter avec l'enfant et en équipe Sous cotation Peur des piqûres Peur de l’hospitalisation Peur de décevoir les parents Peur de décevoir les soignants Désir de sortir de l’hôpital, d’éviter des examens ou des soins Douleur chronique permanente d’origine somatique (arthrite juvénile, mucoviscidose, ostéogenèse imparfaite, cancer… )  Engager un dialogue ouvert avec l’enfant : « tu me dis que tu n’as pas mal mais quand je te regarde … » Discuter avec l'enfant et en équipe

Quand l’auto évaluation est impossible c’est l’« hétéro-évaluation » : « échelles » différentes selon l’âge ou la situation listes de symptômes = « échelles comportementales»  cotation en chiffre, avec seuil de traitement défini Critères de validation : la capacité de l’échelle à identifier et mesurer l’intensité de la douleur a été vérifiée : l’échelle est validée

La mesure scientifique du subjectif : la validation d’une échelle D'abord choisir les items pertinents Puis vérifier les qualités de l'outil : (psychométrie) étude de la sensibilité : capacité à mettre en évidence des différences entre des niveaux de douleur étude de la fiabilité : concordance entre des évaluateurs différents (coefficient kappa) étude de la validité de contenu : pertinence et cohésion des items ou consistance interne (coefficient de Cronbach) étude de la validité (construct validity) : capacité à mesurer vraiment la douleur et non la peur, le stress, l’asthénie étude de la validité d'apparence ou perçue : les «cotateurs» trouvent l’échelle compréhensible et facile à utiliser 18/09/2018

 mesurer la douleur, c’est possible ! Oui, on peut mesurer scientifiquement la douleur, objectiver du subjectif, en employant un outil de mesure validé (voir les textes de Bruno Falissard)

L’hétéro évaluation est réservée aux enfants de moins de 4 ans ? Vrai ou faux ? L’hétéro évaluation est réservée aux enfants de moins de 4 ans ?

FAUX L’hétéro évaluation est indiquée à chaque fois que l’enfant ne peut s’auto-évaluer : Troubles de la communication Troubles cognitifs Troubles de la relation Asthénie Lassitude, « raz le bol » Sous cotation Sur cotation Le critère de l’âge n’est donc pas l’élément décisif…

Vrai ou Faux ? Les douleurs aiguës ou prolongées s’évaluent avec les mêmes outils d’évaluation

Faux…. et vrai! sauf EVENDOL qui enregistre toutes les douleurs La sémiologie de la douleur se modifie si la douleur se prolonge Les signes émotionnels sont moins présents Des signes d’inertie psycho-motrice apparaissent Beaucoup d’échelles portent sur des signes différents : Douleur aiguë (post-op, soins): OPS, CHEOPS, FLACC Douleur avec atonie : DEGR, HEDEN A part : NN, handicap, réanimation Toutes les échelles validées correspondent à l’une ou l’autre situation sauf EVENDOL qui enregistre toutes les douleurs

Echelle FLACC Mais En post-opératoire s’il est immobile F= face, L= legs, A= activity, C= cry, C= consolability VISAGE 0 : pas d’expression particulière ou souriant 1 : grimace occasionnellement ou froncé, replié sur lui-même, ne s’intéresse pas 2 : menton tremblant fréquemment ou constamment, mâchoire crispée JAMBES 0 : en position normale ou détendues 1 : mal à l’aise, agitées, tendues 2 : donne des coups de pieds ou jambes en hyper extension, dressées ACTIVITE 0 : étendu calmement, position normale, bouge facilement 1 : se tortille, bouge d’avant en arrière, tendu 2 : en opisthotonos, arqué, rigide, ou donne des secousses PLEURS 0 : pas de pleurs (éveillé ou endormi) 1 : gémit ou pleurniche ; se plaint occasionnellement 2 : pleure sans arrêt, crie ou sanglote, se plaint fréquemment CONSOLABILITE 0 : content, détendu 1 : rassuré par des caresses ou des câlins occasionnels, par des paroles, peut être distrait 2 : difficile à consoler ou à rassurer Mais s’il est immobile et ne pleure pas ?

Douleur aiguë = douleur des soins douleur post-op ? Recommandations américaines Von Baeyer (Pain 2007), Crellin (Ped Anesth 2007), Cohen (J Ped Psychol 2008), PedIMMPACT (J Pain 2008) FLACC CHEOPS OPS Mais l'immobilité et l'atonie s'installent vite Si l’enfant est immobile et ne pleure pas, la douleur échappe aux scores post-op, même à la FLACC (étude de Bringuier Pain 2009 : au moins 10% de faux négatif)  intérêt d’EVENDOL DIU douleur de l'enfant en pratique quotidienne

Pour l’enfant en oncologie (atonie) Échelle HEDEN

Echelle EDIN Pour le nouveau-né

Échelle recommandée (seuil de traitement) DOULEUR « de base » DOULEUR AIGUË d’un soin Échelle recommandée (seuil de traitement) DOULEUR « de base » Échelle recommandée (seuil de traitement) Prématuré nouveau-né DAN (+douleur d’un soin) (3/10) EDIN (5/15)   0 à 2 ans FLACC (3/10) EVENDOL (4/15) EDIN (utilisable par défaut) (5/15) 2 à 7 ans CHEOPS (+douleur d’un soin)(9/13) DEGR (10/40) HEDEN (3/10) 4 à 6 ans Jetons Échelle des visages En réanimation à tout âge COMFORT (24/40) COMFORT BEHAVIOR (17/30) Aux urgences de 0 à 7 ans Enfant handicapé DESS (6/40) GED-DI, FLACC, PPP

 Besoin d’une échelle convenant à la plupart des situations : cahier des charges pour tout enfant de 0 à 7 ans pour toute douleur : aiguë ou subaiguë, installée ou prolongée (avec atonie) un outil simple, vite lu, facile à comprendre, rempli rapidement agréable à utiliser

Une échelle « généraliste » EVENDOL Créée pour les urgences : médicales ou traumatiques ou chirurgicales Validée pour une utilisation large De 0 à 7 ans Quelle que soit la symptomatologie douloureuse Douleur aiguë voire suraiguë : cris et agitation Douleur installée, avec atonie, prostration Et toutes les situations intermédiaires

Méthodologie d’élaboration suivie Réunion d’un groupe d’experts de la douleur de l’enfant, et des urgences, infirmières et médecins, en multicentrique Repérage de la sémiologie, description des signes observés Etude des items de toutes les échelles publiées validées Choix des signes les plus permanents et pertinents Rédaction du libellé des items Choix du système de cotation Choix de la présentation Nombreux tests de faisabilité des 1ères versions de l’échelle Tests de la compréhension des items Tests de l’acceptabilité de l’échelle

les 5 items retenus sont : Expression vocale ou verbale pleure et/ou crie et/ou gémit et/ou dit qu’il a mal Mimique : a le front plissé, et/ou les sourcils froncés et/ou la bouche crispée Mouvements s’agite et/ou se raidit et/ou se crispe Positions : a une attitude inhabituelle et/ou antalgique, et/ou se protège et/ou reste immobile Relation avec l’environnement : peut être consolé et/ou s’intéresse aux jeux et/ou communique avec l’entourage

 l’étude de validation incluant 294 enfants de la naissance à 7 ans a retrouvé d’excellents critères de validité excellent accord inter juges : kappa pondéré 0.7 à 0.9 excellente cohésion des items : Cronbach 0.79 à 0.93 bonne sensibilité chute du score après antalgique bonne corrélation avec l’avis des experts bonne discrimination avec anxiété, fatigue, faim pas de lien avec la fièvre  L'échelle EVENDOL est validée pour évaluer la douleur des enfants de la naissance à 7 ans aux urgences.

CONSIGNES DE PASSATION

L’originalité d’EVENDOL : coter l’intensité mais aussi la permanence des signes Pour chaque item, il faut attribuer un score de 0 à 3 en fonction de l’intensité et de la durée du signe : 0 signe absent 1 signe faible ou passager 2 signe moyen ou présent environ la moitié du temps 3 signe fort ou quasi permanent Score maxi 15 Seuil de traitement 4/15

Trois temps 1er temps à l'arrivée, au repos, au calme : c'est à dire dans les meilleures conditions possibles de sécurité et de confort 2ème temps à l'examen ou à la mobilisation : c'est à dire lors de l'examen clinique ou de la mobilisation de la zone douloureuse par l'infirmière ou le médecin 3ème temps : réévaluation de la douleur après administration d'antalgiques au repos ou à la mobilisation puis réévaluations

CONSIGNES DE PASSATION La consigne essentielle pour la bonne utilisation de l'échelle est de noter tout ce que l'on observe même si on pense que les signes ne sont pas dus à la douleur, mais à la peur, à l'inconfort, à la fatigue ou à la gravité de la maladie.

à vous de coter

Quand employer EVENDOL à tout âge, douleur aiguë ou atonie Aux urgences En préhospitalier, SAMU-SMUR En pédiatrie En post-opératoire En néonatologie (étude de validation débute en 2014 chez le NN à terme) Pour les soins (études de validation en cours) Polyhandicap : à tester ?? Traductions : anglais, espagnol, flamand-néerlandais, italien

Téléchargez les échelles Autres situations Réanimation : échelle COMFORT B Mesure douleur et excès de sédation Polyhandicap : FLACC modifiée Ou GED-DI Ou DESS si on connaît l’enfant lorsqu’il va bien Douleur d’un soin DAN chez le nouveau-né FLACC ou CHEOPS chez l’enfant Téléchargez les échelles et leur mode d’emploi sur pediadol.org

Et l'échelle numérique attribuée ? Méthode fiable si le soignant est expert ! Le soignant est capable d'intégrer une multitude de signes (plus que n'en contiennent les échelles) et d'arriver ainsi à une évaluation globale Il faut bien connaître les signes en particulier l'atonie De nombreuses études comparent l'évaluation par l'enfant, le parent, l'infirmière et le médecin Résultats variables En général médecin<IDE<parent<enfant Bien spécifier qui a donné le chiffre ds le dossier !!

Les freins Difficultés des échelles manque d’habitude, nécessité d’un apprentissage parfois longues à remplir ou semblent obscures à inclure dans le dossier de soins (place pour noter) impact sur la prescription : qui les regarde ? Les a priori, les préjugés ou le déni des soignants qui empêchent de « voir » la douleur : « en fait il a peur... » « ça ne fait pas si mal »

L’attention à la douleur est facilitée par : La politique hospitalière (accréditation) La mise en place d’un dossier qui intègre des items douleur (papier ou informatique) Aux urgences la fonction d’IAO (infirmière d’accueil et d’orientation)

Qui évaluer ?  tout enfant systématiquement situation susceptible d’entraîner des douleurs  comportement inhabituel

Quand évaluer ?  régulièrement, systématiquement (tout professionnel) à l’arrivée, puis une fois minimum par équipe, plus souvent si douleur : régulièrement (selon le niveau de douleur, toutes les 2, 4 ou 6 heures), et si pic de douleur  avant puis 30mn à 1h après administration d’antalgique oral, 10 à 15 minutes si IV  avant, pendant et après un soin ou examen

La traçabilité Prévoir un endroit spécifique où noter l’évaluation dans le dossier de soin Inscrire si possible le traitement antalgique au regard de l’évaluation Toujours préciser l’outil employé en face du score Toujours employer le même outil

En conclusion, évaluer la douleur Une attention portée à l’enfant Un plus qui permet de mieux soulager Une éthique du soin, du prendre soin

Plus d’infos OUTILS : Site internet de Pédiadol pediadol.org Site internet du Centre National Ressource Douleur : CNRD Et auprès du référent douleur local OUTILS : DVD de formation EVENDOL Echelles de poche : EVA, visages, EVENDOL diffusés par l’association par Sparadrap Financement Fondation CNP