Prise en charge du patient obèse Sophie JACQUES-PLATT: cadre de santé Isabelle LEFALHER: cadre de santé Manuel GELEYN: aide soignant Jean Noel CANN: infirmier Service de réanimation chirurgicale Professeur MONTRAVERS HÔPITAL Bichat-Cl. Bernard PARIS

Présentation du service Réanimation chirurgicale polyvalente 12 lits Personnel paramédical 27 infirmières 2,5 patients à charge 21 aides soignants 4 patients à charge

L’obésité : excès de masse adipeuse Indice de Quételet : IMC = poids(kg) / [taille(m)]² Poids normal : IMC entre 18,5 et 24,9 Excès pondéral : IMC entre 25 et 29,9 Obésité : IMC entre 30 et 34,9 Obésité sévère : IMC entre 35 et 39,9 Obésité morbide : IMC supérieure ou égale à 40

Définitions Indice de Quételet IMC = poids(kg) / [taille(m)]² IMC = Indice de Masse Corporelle (kg/m2) 18,5-24.9 : normal 25-29.9 : surpoids 30-35 : obésité 35-39.9 : obésité sévère > 40 : obésité morbide > 50 : super-obèse 4

Patients obèses pris en charge Patients présentant des complications liées aux interventions By-pass Sleeve gastrectomie Poids moyen Profil Homme Femme Age DMS Recrutement Interne Partenaires extérieurs

Moyens mobilisés en pré-opératoire Collaboration Service de chirurgie digestive Programmation opératoire Fléchage des patients Diététique Psychologue

Moyens mobilisés dans le service Organisation des ressources humaines à son arrivée Effectif constant : Répartition des IDE/AS en fonction de la charge de travail Mobilisation de l’équipe pluridisciplinaire : Kinéthérapeute Diététicienne Stomathérapeute Assistante sociale

Du personnel en nombre !

Moyens mobilisés Matériels spécifiques Lit pour obèse Pèse patient pour obèse Matelas anti escarre adapté Lit à pesée intégrée Tapis de transfert Fauteuil

Moyens mobilisés Dispositifs médicaux adaptés à la morphologie Brassard TA adapté Canule de trachéotomie Cathéter de dialyse (longueur ; french adapté) Bas de contention

Soins associés à la gestion des voies aériennes supérieures Intubation difficile Procédure d’intubation difficile, pré-oxygénation+++ Fibroscope bronchique Mandrin de Eichmann Sevrage ventilatoire difficile lié aux modifications physiologiques VNI+++: Sd d’hypoventilation alvéolaire (atélectasies) Appareil individuel pour Syndrome d’Apnée du Sommeil

Soins associés aux abords veineux Utilisation de l’échographie pour la pose de CVC (repères anatomiques) Augmentation du temps de compression vasculaire lors du retrait Risque d’hématome Saignement non extériorisé

Voies veineuses Sont plus difficiles à poser si IMC > 40 kg/m2 (Juvin. Anesth Analg 2003) + tentatives ponction + d’opérateurs Si IMC < 40 : cette difficulté n’est pas retrouvée en pré-hospitalier (Lapostolle. Intensive Care Med 2007) Consommation de temps. L’absence de VV peut retarder l’administration des médicaments --> Intérêt repérage échographique Une voie veineuse centrale peut alors être nécessaire

Soins associés à la chirurgie Soins locaux Surveillance de la cicatrice Surveillance des drainages multiples Examen complémentaire TOGD

Soins associés à la prise en charge de la douleur Analgésie multimodale Paracétamol, Nefopam, Tramadol, Morphine PCA… Evaluation infirmière

Investigations complémentaires transport intra-hospitalier Scanner / IRM / bloc Table adaptée au poids Diamètre des appareils d’imagerie Ressources humaines mobilisées Médecins Brancardiers +/- IDE en fonction du matériel

Soins paramédicaux (1) Escarres Installation du patient (Décubitus dorsal , altération de la mécanique ventilatoire, incidence du refoulement diaphragmatique) Effleurage toutes les 4 heures Surveillance des points d’appui Evaluation du risque d’escarre (BRADEN) Traçabilité dans le dossier de soins

Traitement des escarres par le système VAC

Positionner un obèse en REA Valenza Anesthesiology 2007 Pelosi Anesth analg 1996 Lewandowski ICU management 2009

Soins paramédicaux (2) Dénutrition Alimentation parentérale Alimentation entérale Hyper-protéiné; fibres Alimentation per os Contrôle des ingestats Compléments alimentaires Dosage albumine – préalbumine (dépister une dénutrition)

Héparinothérapie à dose efficace Soins paramédicaux (3) Risque thromboembolique Héparinothérapie à dose efficace Mise en place de chaussons pneumatiques à compression alternée

Soins paramédicaux (4) Manutention Prévention des troubles musculo-squelettiques Utilisation des ressources adaptées Temps majoré lors toilette change Soins Mise au fauteuil

Soins paramédicaux (5) Transmission croisée de BMR accrue Maitrise du risque SARM Indicateurs Consommation SHA Épidémie Acinétobacter baumanii Corrélation charge en soins Mesures correctives validées par l’équipe opérationnelle d’hygiène

Soins paramédicaux (6) Relationnel avec famille Collaboration avec le service de pédopsychiatrie Mise en place procédure accompagnement des enfants lors des visites Intervention à la demande d’un psychologue

Merci de votre attention.