Addictions et travail : des liaisons dangereuses ? Pr F. Paille Nancy

Pas de lien d’intérêt par rapport au thème de la communication

Un sujet longtemps tabou Si les addictions ont été identifiées comme un sujet majeur de santé publique, du côté du travail, notamment des politiques de santé et de sécurité, le sujet est insuffisamment considéré alors qu’il existe des études et enquêtes témoignant des liens entre travail et addictions (Bensadon C, barbezieux P, rapport IGAS, 2013) Les CA au travail sont une préoccupation croissante Le travail est aussi un élément important de la réhabilitation des personnes présentant une CA et un facteur d’insertion

Des chiffres préoccupants Des niveaux élevés de consommation de SPA dans la population en activité. Prévalence parfois supérieure à la population générale chez les actifs occupés : Tabac : 30,5 % fument quotidiennement vs 29 % en population générale 18-75 ans Médicaments psychotropes : 16,7 % en ont consommé dans l’année vs 13 % Alcool : 7,3 % de consommateurs à risque, 18,6 % ont eu une API dans le mois vs 17 % Cannabis : 9 % de consommateurs dans l’année Cocaïne : peu de personnes (0,8 %), mais k Consommations plus importantes chez les demandeurs d’emploi

Enquête OFDT 6 dirigeants sur 10 ont été confrontés à des problèmes liés à une consommation excessive d’alcool chez leurs employés, près de 4/10 dans l’année. Plus de 8/10 déclarent être préoccupés par les problématiques liées aux consommations de SPA (alcool surtout). Retentissement sur productivité, efficacité au travail, qualité du travail. Conséquences 10 à 20 % des accidents du travail seraient en relation avec l’alcool. Nécessité de prendre en compte les dommages individuels et collectifs en termes de santé et de qualité de vie au travail, le climat social, la performance des organisations…

Sont plus nombreux à consommer des SPA : Les femmes lorsqu’elles accèdent à des catégories supérieures (alcool, médicaments psychotropes) Les hommes ouvriers et les employés (toutes substances) Les hommes artisans, commerçants et chefs d’entreprise sont plus nombreux à avoir des API

Des consommations prédominantes dans certains secteurs d’activité Agriculture, pêche, construction : alcool Arts, spectacles, construction, restauration : cannabis Arts et spectacles, information/communication, restauration : cocaïne Industrie, construction, services administratifs, commerce, restauration : tabac

3 environnements de travail favorisant l’usage de SPA Dimension sociale, culture d’entreprise Aspect festif, convivial (socialisation professionnelle à l’alcool), pratiques de l’ordre du rituel (casse-croûte alcoolisé, bière et vin le midi, « pots », after work etc.) Stress Pression sur performance, charge de travail, difficultés relationnelles, management, statut d’emploi… Plus du 1/3 des fumeurs, 9,3 % des consommateurs d’alcool et 13,2 % des consommateurs de cannabis ont augmenté leur consommation du fait de problèmes liés à leur travail ou à leur situation professionnelle (baromètre santé 2010) Dopage Performance au travail (cocaïne, amphétamine)

Une enquête (400 000 personnes dans 14 pays développés) (Br Med J) démontre que les individus qui travaillent plus de 48 heures par semaine ont un risque accru de 12% de s’engager dans une consommation à risque d’alcool par rapport à ceux travaillant 35 à 40 heures par semaine. Les liens entre consommations et harcèlement au travail, ennui, insatisfaction, horaires irréguliers, décalés ou de nuit, postes de sécurité ou de sûreté, ou travail avec un haut niveau de pénibilité physique ont été particulièrement documentés.

Effets de l’alcool sur le cerveau Dysrégulation du système de récompense Craving

Des conduites addictives à la dépendance Etat mental + Renforcement + Le stress, un facteur de risque de conduite addictive Effets Consommation Etat mental – Renforcement – Etat mental – Renforcement – Stress

Des conduites addictives à la dépendance Etat mental + Renforcement + Le stress, un facteur de risque de conduite addictive Effets Consommation Anticipation Craving Etat mental – Renforcement – Stress

Effets de l’alcool sur le cerveau CRF Amygdale étendue Dysrégulation des circuits de réponse au stress Dysrégulation du système de récompense Craving

Conduites addictives et soignants : une réalité ? « Les soignants ne vont pas bien du tout. Ils ont l’impression qu’on leur a piqué leur idéal. L’hôpital rend malade ses personnels » (Urgentistes de l’AMUF, Le quotidien du médecin, 21/03/18) L’histoire de l’anesthésiste d’Orthez est encore dans les mémoires

Conduites addictives et soignants : une réalité ? Peu d’études sont disponibles, notamment en France Celles dont on dispose concernent surtout les médecins Un rapport de la British Medical Association a suggéré que près d’1 médecin sur 15 serait concerné par ce problème en Grande Bretagne. Beaucoup de travaux ont concerné les médecins anesthésistes. La prévalence des conduites addictives dans ce groupe serait de 1 à 5 %, jusqu’à 10 à 12 % aux USA

Conduites addictives et soignants : une réalité ? Etude française auprès des anesthésistes-réanimateurs (2005), réalisée par questionnaire (3476 réponses, soit 38 % des anesthésistes-réanimateurs) a porté sur l’ensemble de substances psycho-actives (SPA). Elle montre que : 22,7 % des répondeurs étaient des fumeurs quotidiens 10,9 % avaient un usage nocif ou une dépendance à au moins une autre substance que le tabac, très majoritairement l’alcool (59 %) ou les tranquillisants/Hypnotiques (41 %) 6,5 % présentaient un usage nocif ou une dépendance à l’alcool 13,7 % consommaient des tranquillisants ou des hypnotiques (4,5 % d’usagers nocifs ou dépendants) 2,6 % consommaient du cannabis (0,7 % d’usagers nocifs ou dépendants) 0,6 % avaient un usage nocif ou une dépendance aux opiacés Les agents anesthésiques concernaient 0,3 % des répondeurs

Conduites addictives et soignants : une réalité ? Ainsi : Prévalence globale du mésusage de SPA autres que le tabac pas très différente de celle observée dans les enquêtes américaines Prévalences faibles du mésusage concernant les substances illicites (0,6 % pour les opiacés, 0,7 % pour le cannabis) Sous déclaration à prendre en compte La consommation et le mésusage de tabac, d’alcool et d’autres SPA sont moins élevés que dans la population générale Hypothèse : niveau-socio-économique plus élevé des médecins + effet « profession de santé ». Ex : 27 % de fumeurs dans la population générale contre 22 % chez les anesthésistes

Conduites addictives et soignants : une réalité ? Les profils de consommation sont assez comparables à ceux de la population générale : . La prévalence de l’usage nocif et de la dépendance de l’alcool augmente avec l’âge . Elle diminue pour le tabac . Le cannabis est consommé par les plus jeunes . Les médicaments psychotropes sont davantage consommés par les femmes . L’addiction concerne le plus souvent, chez une même personne, plusieurs produits (polyconsommation)

Conduites addictives et soignants : une réalité ? Mais : plus d’un millier d’anesthésistes-réanimateurs pourraient être en difficulté en France Du fait de leur activité professionnelle => pose des questions importantes sur les risques pour les patients Les autres spécialités médicales : Pas de différence majeure entre les catégories de médecins en terme de risque de développer une conduite addictive (mésusage plus élevé chez les AR et psychiatres, plus bas chez les pédiatres et chirurgiens sauf tabac ?) Il pourrait exister une différence sur les produits consommés Etude US : les urgentistes utiliseraient davantage les drogues illicites, les psychiatres les benzodiazépines, les anesthésistes les médicaments opiacés

Conduites addictives et soignants : une réalité ? Les Pharmaciens Ne sont pas épargnés Enquête publiée en 2008 aux USA : abus de SPA chez 11 à 15 % des pharmaciens (dans cette étude : 8 à 12 % chez les professionnels de santé) - Importante automédication . facilité d’accès aux produits . culture de la « pharmacie » - Contraintes professionnelles qui s’accentuent - Pas d’enseignement sur les addictions pendant études Retard +++ au repérage, au diagnostic et à la demande d’aide

Conduites addictives et soignants : une réalité ? Les infirmières American Nurse Association : 6 à 8 % des IDE pourraient avoir un problème lié à l’utilisation de SPA. 2 à 3 % pourraient être dépendantes Etude américaine sur 4438 infirmières : usage de SPA pendant l’année passée = 32 % - 16 % pour le binge drinking, - 14 % pour le tabac, - 7 % pour les médicaments sur prescription - 4 % pour le cannabis Taux variables selon profil : prévalence la plus élevée en oncologie, puis psychiatrie, urgences et réanimation Comme pour les médecins, taux peu différents de la population générale, sauf pour médicaments sur prescription (plus élevés) et tabac, cannabis et cocaïne (plus bas)

Conduites addictives et soignants : une réalité ? Enquête menée auprès des personnels soignant non médecins au CHU de Saint-Etienne. Au cours de l’année passée : 85 % des agents déclaraient avoir consommé de l’alcool. 1,9 % étaient à risque de dépendance 28,7 % avaient fumé du tabac 22,6 % avaient consommé des médicaments psychotropes et 80,3 % des antalgiques 4,8 % avaient consommé du cannabis - Pas de consommation d’autre SPA Baromètre santé de l’INPES 2010 : prévalence également plus faible de consommation de SPA dans le milieu de la santé humaine et de l’action sociale

Les causes sont multiples et intriquées Comme dans la population générale, des facteurs personnels ou familiaux peuvent favoriser ces conduites Cependant, l’environnement au cours des études ou de l’activité professionnelle joue un rôle important Les études : stressantes du fait de l’âpreté de la compétition et de la charge de travail + fêtes où l’alcool coule souvent à flot + usage récréatif de différents produits L’activité professionnelle : importante source de contraintes et de stress qui peut aboutir à un véritable surmenage  conduites addictives pour surmonter les difficultés professionnelles Les soins aux patients amènent satisfactions mais aussi échecs, parfois mal ressentis. La confrontation à la souffrance et à la mort peuvent être des facteurs favorisant les conduites addictives La facilité d’accès à certaines substances psycho-actives (anesthésistes/Pharmaciens) est un facteur facilitant

Les risques sont importants Pour les professionnels concernés : impact sur la vie et la carrière Pour les patients : impact sur la sécurité. Leur vie peut être mise en péril. La qualité des soins est altérée Pour la société : fardeau socio-économique qui pèse sur le système de soin dans sa globalité Erreurs de diagnostic Erreurs de prescription Erreurs techniques (chirurgiens) Prescriptions excessives d’antalgiques (anesthésistes) Négligences Absence de ponctualité Absences répétées Isolement Manque de fiabilité Conflits avec les autres professionnels Episodes anxieux et dépressifs…

Les risques Autre question : attitude envers leurs patients qui consomment aussi des SPA Plusieurs études portant sur le tabac ont bien montré que leur propre consommation influence leur attitude. Globalement ils abordent moins la question, pratiquent moins l’intervention brève et sont plus permissifs

Le repérage et le diagnostic sont souvent tardifs Les facteurs limitants de l’accès aux soins : - Défaut de repérage - Stigmatisation sociale - Ambivalence et défaut de reconnaissance de la maladie - Difficulté à demander de l’aide… sont souvent exacerbés chez les professionnels de santé. Ils développent ainsi des troubles sévères. De ce fait, la prise en charge est aussi (trop) tardive Le traitement La prise en charge présente des difficultés spécifiques liées aux professionnels en difficulté La prise en charge présente des difficultés liées aux soignants qui doivent les prendre en charge Des structures spécifiques ? Les résultats chez les médecins sont réputés bons

Pourquoi mettre la prévention au cœur de l’entreprise ? Promouvoir le bien-être et la santé au travail Eviter les répercussions des addictions Propositions du rapport IGAS (2013) Passer d’une logique de contrôle et de sécurité à une réelle logique de prévention Mieux appréhender l’impact des conditions de travail sur la santé Utiliser le lieux de travail comme lieu de promotion de la santé

Vers une approche globale de prévention et de réduction des risques Le plan santé au travail 2016-2020 pour les entreprises et le plan d’action pluriannuel pour une meilleure prise en compte de la santé et de la sécurité au travail dans la fonction publique (avril 2017) intègrent pour la première fois la question des conduites addictives dans leurs stratégies de prévention collective Le rapport de la Cour des Comptes (2016) préconise notamment de supprimer l’autorisation d’introduction et de consommation sur le lieu de travail et recommande de renforcer l’implication des personnels de santé dans le repérage précoce des consommateurs à risques Objectifs : Mieux comprendre les liens entre milieu du travail et conduites addictives Lever le tabou, changer le regard Déconstruire les préjugés Changer les pratiques

Plan gouvernemental de mobilisation contre les addictions 2018-2022 La prévention des conduites addictives en milieu du travail = priorité de la MILDECA (mission interministérielle de lutte contre les drogues et les conduites addictives) Faire du lieu de travail un environnement protecteur des personnes face au risque de conduites addictives, en mobilisant les acteurs du monde du travail Objectif prioritaire 5 : Faire de la lutte contre les conduites addictives une priorité de la santé au travail L’environnement de travail, comme l’environnement familial, socio-économique et culturel peut protéger ou, au contraire, fragiliser les personnes face au risque de conduites addictives

Promouvoir la prévention des conduites addictives dans les PME Objectifs Mesures Améliorer les connaissances et les compétences des acteurs du monde du travail dans le domaine des addictions   Inclure dans les cursus de management un module relatif à la prévention des conduites addictives - mettre en place des partenariats avec les écoles de commerce, la conférence des grandes écoles, et la direction générale de l’administration et de la fonction publique (DGAFP) pour les écoles de la fonction publique (Etat, territoriale, hospitalière). Consolider le rôle des acteurs de la santé au travail par la généralisation du repérage précoce et l’intervention brève ; prendre appui sur la validation du RPIB par la Haute Autorité de Santé (tabac, alcool, cannabis) et sur la formation des médecins du travail et de prévention et des infirmiers de santé au travail organisée par la MILDECA depuis 2015 en partenariat avec le ministère du travail et l’Ecole des hautes études en santé publique (EHESP). Mieux sensibiliser les autres acteurs de l’entreprise : DRH, encadrement, représentants du personnel. Organiser en 2018 une nouvelle journée nationale de prévention des conduites addictives en milieux professionnels centrée sur la consommation d’alcool. Promouvoir la prévention des conduites addictives dans les PME Tirer les enseignements de l’expérimentation actuelle menée par l’Agence nationale pour l’amélioration des conditions de travail (ANACT) dans le cadre des clusters sociaux, ayant pour objectif de réunir les différents acteurs d’un territoire pour prévenir les conduites addictives (entreprises, collectivités locales, services de santé au travail, représentants du personnel, caisses d’assurance retraite et de santé au travail, etc.). Engager une dynamique de labellisation des entreprises et des administrations. Intégrer la prévention des conduites addictives dans les négociations au niveau des branches professionnelles – en lien avec la direction générale du travail (DGT)- notamment celles qui regroupent des entreprises de taille réduite.

Objectifs Mesures Mettre en place des mesures ciblées pour des secteurs ou des catégories professionnelles particulièrement exposés à des conduites addictives Valoriser les travaux en cours de la cohorte Constances de l’INSERM permettant de mieux connaître les parcours professionnels des salariés consommant des substances psychoactives en prenant en compte les facteurs personnels et professionnels. En accord avec le ministère du travail et les ministères, identifier les secteurs particuliers à accompagner pour la mise en place de plans d’actions. Etudier l’importance des pratiques de « dopage » au travail dans des secteurs ayant de fortes exigences de performance. Réduire les accidents du travail en lien avec la consommation de substances psychoactives Recenser les accidents mortels et graves de travail en lien avec l’usage des substances psychoactives par un partenariat entre la sécurité routière, les ministères du travail et de la justice, et la caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS). Réduire les accidents routiers professionnels qui constituent la première cause de mortalité au travail (cf. objectif prioritaire 11). Faire évoluer la réglementation et encourager les expériences permettant de lutter contre la désinsertion professionnelle en lien avec les conduites addictives Interdire la consommation d’alcool sur les lieux de travail et pendant le temps de travail (modifier le code du travail – article R. 4228-20 en supprimant les exceptions). Valoriser des solutions permettant de concilier maintien dans l’emploi et traitement des addictions afin que l’interdiction ne se traduise pas uniquement par une sanction ou un licenciement.

Conclusion Avoir un travail est un élément protecteur vis-à-vis des conduites addictives L’insertion professionnelle a un rôle clé dans la réhabilitation des personnes présentant des CA D’un autre côté, les liens entre milieu du travail et addictions sont étroits. Les conséquences sont majeures Modifier la réflexion pour passer d’un point de vue de contrôle et de sécurité vers la prévention et la santé au travail Considérer le milieu du travail comme un lieu d’insertion et de développement d’une prévention collective et de protection de la santé . Accroître l’intérêt pour cette question . Construire une nouvelle culture dans ce sens . Proposer des outils adaptés