S.El Khadir; F.Ameziane Hassani; H.Salhi; H. El Ouahabi. II. Les facteurs prédictifs du recours l'insulinothérapie au cours du diabète gestationnel (A propos de 250 cas) S.El Khadir; F.Ameziane Hassani; H.Salhi; H. El Ouahabi. Service d’Endocrinologie-Diabétologie et Nutrition. CHU Hassan II. Fès. Maroc INTRODUCTION Le diabète gestationnel (DG) représente un problème de santé publique, du fait de sa fréquence qui a considérablement augmenté depuis la révision des critères de son diagnostic et de son retentissement maternel et fœtal. Le bon choix de la conduite thérapeutique au cours du (DG) est indispensable afin d’assurer l’équilibre glycémique OBJECTIFS DISCUSSION Notre objectif consiste à mettre le point sur les facteurs prédictifs du choix thérapeutique chez les patientes atteintes du diabète gestationnel. Le diabète gestationnel est une intolérance glucidique mise en évidence pour la première fois durant la grossesse.. La physiopathologie du diabète gestationnel est similaire à celle du diabète de type 2 et fait intervenir une majoration de la résistance à l’insuline et par la suite un déficit de la fonction pancréatique β [1]. La prévalence du diabète gestationnel est difficile à estimer. Elle est très variable dans le monde et parfois même au sein d’un même pays en fonction de l’origine ethnique des habitants. La tendance actuelle est à l’élévation de la prévalence dans la plupart des groupes ethniques étudiés [2]. Un âge maternel avancé, l’épidémie actuelle d’obésité et de diabète, la sédentarité et l’adoption du mode de vie moderne dans les pays en voie de développement contribuent à augmenter la prévalence du diabète gestationnel [3]. Plusieurs facteurs non classiques ont été caractérisés au cours de ces dernières années, qu’ils soient physiologiques (faible poids de naissance, petite taille maternelle) ou pathologiques (insulinorésistance, syndrome des ovaires poly kystiques). La multiplicité des facteurs de risque et de leurs interactions rend complexe la prédiction du risque individuel [2]. Le dépistage du diabète gestationnel est classiquement recommandé entre 24 et 28 semaines, date à laquelle la tolérance au glucose se détériore au cours de la grossesse. La plupart des « guidelines », incluant celles de L’ADA en 2016 [4] (American Diabetes Association), recommandent un dépistage universel du diabète gestationnel, mais d’autres organisations, comme l’association anglaise NICE (National Institute for Health and Care Excellence), en 2015, recommandent uniquement un dépistage ciblé sur les facteurs de risque de diabète gestationnel. La prise en charge spécifique du diabète gestationnel (diététique, autocontrôles glycémiques, insulinothérapie si nécessaire) réduit les complications périnatales sévères, la macrosomie fœtale et la pré-éclampsie, par comparaison à l’abstention thérapeutique, sans augmenter le risque de césarienne. Plusieurs études d’intervention ont été publiées ces dernières années pour essayer de prévenir l’apparition du diabète gestationnel, dans le but de diminuer les complications qu’il occasionne à court et à long terme mais aussi dans le but de diminuer le coût des soins de santé. Ces études concernent soit des programmes d’activité physique, soit une modification de l’alimentation soit encore l’utilisation de compléments alimentaires (probiotiques, huile de poisson) ou de metformine, dans certaines populations à risque (syndrome des ovaires micropolykystiques). Ces programmes n’ont pas encore pu apporter la preuve de leur efficacité et la compliance des patientes est souvent aléatoire. La thérapie nutritionnelle est la pierre angulaire du traitement chez toutes les patientes présentant un diabète gestationnel [5,6].L’insulinothérapie est initiée si les objectifs glycémiques ne sont pas atteints après 7 à 10 jours de mesures hygiéno-diététiques. La prévalence du recours à l’insulinothérapie rapportée dans la littérature de 34,7% à 44,8% [7]. généralement après 10 jours de MHD non efficaces. En concordance avec les différents données de la littérature, nos résultats ont retrouvé un fort recours à l’insuline dans notre population d’autant plus que le terme de découverte du DG est précoce, que l'âge est avancé et que les GAJ sont élevées, Toutefois la surcharge pondérale et les ATCD du DG malgré leur fréquence n’avaient pas d’impact significatif. MATERIELS ET METHODES Il s'agit d'une étude rétrospective incluant 250 patientes suivies dans notre institution pour un DG entre janvier 2009 et janvier 2017. Ont été recherchés et analysés (EPI info) les facteurs prédictifs pouvant être liés au recours à l’insulinothérapie dans la prise en charge thérapeutique : l’âge, l’hérédité diabétique, la glycémie à jeun initiale, le terme de la grossesse au moment du diagnostic du DG. RESULTATS Dans notre série, l’âge moyen de nos patientes était de 32 ans avec des extrêmes allant de 22 ans à 43 ans. Toutes les patientes avaient un IMC supérieur à 25 kg/m2. Des antécédents de DG ont été retrouvés chez 18 % des gestantes et de macrosomie chez 24 %. Le terme moyen de découverte du DG était de 25 SA. Les règles hygiéno-diététiques seuls n’a permis d’atteindre les objectifs glycémiques que chez 22 % de nos patientes. Le recours à l’insulinothérapie a été impératif chez 78 % d’entre elles (Figure 1). Celui-ci était d’autant plus fréquent que le terme de découverte du DG était précoce (< 24 SA), (p = 0,02), l’âge supérieur à 35 ans (p = 0,02) et les glycémies à jeun initiales (> 1,26 g/L) plus élevés (p = 0,01). Les antécédents de macrosomie, la récurrence du diabète gestationnel et l’hérédité diabétique étaient fréquemment associés aux patientes mises sous insuline mais sans résultat statistiquement significatif. Figure 1: Répartition des patientes en fonction de la prise en charge thérapeutique   CONCLUSION L’identification des facteurs prédictifs de la mise sous insuline est une étape importante de la prise en charge thérapeutique adéquate du diabète gestationnel afin d’améliorer le pronostic fœtal et maternel pour une surveillance étroite et un suivi rigoureux. REFERENCES 1 - Schlienger JL, Monnier L. Le syndrome métabolique a déjà une histoire. Médecine des maladies Métaboliques 2016;10:75-80. 2 - Expert consensus on gestational diabetes mellitus. Diabetes and Metabolism 2010; 36: 628-651. 3- Ferrara A. Increasing Prevalence of Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2007; 30  (suppl 2)  : 141-146 4-. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes 2016, Diabetes care 2016; 39 (supplement 1): 18-20 and 86-93. 5- Crowther CA, Hillier JE, Moss JR, McPhee AJ, Jeffries WS, Robinson JS. Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes. N Engl J Med 2005; 352: 2477-2486. 6- Landon MB et al. A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes. N Eng J Med 2009; 361: 1339-1348. 7- Blumer I, Hadar E, Hadden DR, Jovanovic L, Mestman JH, Murad MH et al. Diabetes and pregnancy: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2013; 98 (11):4227-42249.