Certification « V2014 » La continuité dans la démarche, objectifs et changements apportés par la 4ème procédure

Le contexte de la V2014 Un bilan de 12 années de déploiement de la procédure de certification Fort apport culturel et structurel de la certification Outil de changement organisationnel Des professionnels impliqués et percevant la valeur ajoutée Les évolutions de la certification s’inscrivent dans un contexte très évolutif : Nouveau rôle des présidents de CME La montée en puissance des ARS Le renforcement continu des attentes des usagers Des contraintes fortes pesant sur les établissements

Quelques enseignements issus de l’étude d’impact de la certification Les réserves et recommandations ont un rôle de levier d’amélioration Souvent une décision entraîne un travail de refonte profond des organisations favorisé par les mécanismes de suivi de la certification L’évolution du manuel et des modalités d’évaluation a fait de la certification un dispositif de plus en plus exigeant C’est cette augmentation du niveau d’exigence qui explique souvent que l’on retrouve une réserve sur le même thème en V2 et en V2010 Certains freins peuvent limiter l’impact des réserves et des recommandations Difficultés structurelles et de ressources Lenteur du changement lorsqu’il s’agit de faire évoluer les pratiques professionnelles Il s’agit des 612 établissements : qui ont mis en œuvre à la fois la deuxième (V2) et la troisième procédure de certification (V2010) ; qui ont eu à répondre à une ou plusieurs décisions à l’issue de la « V2 » ; pour lesquels un chaînage entre la V2 et la V2010 était possible. 4109 décisions, recommandations ou réserves ont été adressées à ces 612 établissements suite à la deuxième procédure de certification et analysées dans ce cadre de cette étude. Il s’agit de 1193 réserves ou réserves majeures et de 2916 recommandations. On distingue deux volets de l’étude : un volet « réserves » consacré au devenir des réserves de la V2. Il concerne 1193 réserves et 385 établissements. un volet « recommandations » consacré au devenir des recommandations de la V2. Il concerne 2916 recommandations et 546 établissements. 319 établissements participent aux deux volets car ils ont eu à répondre à la fois à des recommandations et à des réserves. Les établissements de l’échantillon ont été certifiés entre novembre 2005 et janvier 2009 pour la procédure V2. Leur certification V2010 a eu lieu entre février 2010 à mars 2012. Le volet « réserves » Une analyse quantitative descriptive a été conduite. Elle inclut : L’examen des résultats des mesures de suivi des réserves de la « V2 » L’examen des « renotifications » c'est-à-dire des réserves prononcées en V2 dont la thématique fait de nouveau l’objet d’une réserve ou d’une recommandation en V2010 pour les établissements concernés. Afin d’établir un bilan des renotifications de décisions, une table de correspondance V2- V2010 a été créée à partir de travaux internes et externes[1]. Une analyse des constats des experts-visiteurs sur les actions d’amélioration mises en place pour répondre aux recommandations de la V2. Une analyse qualitative de 30 dossiers d’établissement ayant fait l’objet d’une réserve en V2 et de 80 constats d’expert-visiteurs sur le suivi mis en place par les établissements suite à des recommandations a été réalisée. Elle vise à : Appréhender l’effet levier des réserves et ses éventuelles limites ; Comprendre les situations de renotification, lorsqu’une décision est maintenue d’une version à l’autre de la certification ; Mettre en lumière les différents types de situations rencontrées par les expert-visiteurs lors de l’évaluation du suivi des recommandations. [1] outil MARQ BN Méthode d’analyse Régionale Qualité des Soins Les dossiers de l’ARS, ARS Basse Normandie, n°1 mars 2011

Étude impact des décisions : résultats Volet réserves Contrairement aux réserves, les recommandations de la certification « V2 » ne font pas l’objet d’un suivi par la HAS entre les deux procédures. Le suivi externe des recommandations de la V2 s’effectue au cours de la visite V2010. Pour chaque recommandation, les experts-visiteurs examinent les actions mises en place depuis la visite V2. A l’issue de cet examen, un constat est rédigé et une réponse standardisée est sélectionnée : en fonction de l’état d’avancement des améliorations, l’équipe d’expert visiteur est appelée à répondre « oui », « non », ou « en cours » à la question du suivi de cette recommandation par l’établissement. Ces éléments sont intégrés au rapport de certification V2010 sous la forme d’un « tableau de suivi ». L’examen des constats standardisés « oui », « non », « en cours » posés en V2010 pour les 2916 recommandations V2 de cette étude fait apparaître les résultats présentés

Des points forts de la démarche de certification Les points forts de la certification, confirmés via IPSOS : Elle est un outil de changement organisationnel Elle constitue un fort apport culturel et structurel de la certification Les professionnels sont impliqués et en ont perçu la valeur ajoutée La V2010, perçue comme la version la plus aboutie (PEP) 5 5

Des axes d’amélioration identifiés Des points d’amélioration bien identifiés Ambiguïtés persistantes sur le positionnement de la certification (amélioration versus contrôle) Charge de travail importante pour les établissements Difficulté de mobilisation de certains professionnels de terrain et de déploiement jusqu’à eux Besoin d’un renforcement de l’effet sur l’amélioration de la qualité et la sécurité réelle Des critiques convergentes, issues d’IPSOS, sur le sens et la pertinence (sens, langage, éloignement des problématiques quotidiennes, pertinence questionnée) un divorce entre certification et qualité voire une part d’anti-qualité des exigences déconnectées des capacités des établissements générant une pression importante en lien avec la production légale, réglementaire et financière 6 6

Un état des lieux confirmé par les résultats d’une étude IPSOS Effet soufflé Pic quadriennal Certification plus continue, compte qualité Continuité Pression Exigences lourdes / contraintes => Des leviers pour l’action et la compréhension => Qualité de vie au travail Emulation Ergonomie Sémantique Fracture sémantique/lourdeur Simplification du langage utilisé et adaptation aux besoins utilisateur Appropriation Discrédit Manque de pertinence Personnalisation au profil de risques, analyse par processus, patient traceur Crédibilité Cercle restreint Difficulté de mobilisation => Intégration aux pratiques et implication des acteurs de terrain, notamment médicaux Base élargie Divorce avec la Qualité Part d’anti-qualité personnalisation, fusion compte qualité et programme qualité de l’ES, patient traceur Intégration Cacophonie avec les autres instances Charge de travail et redondance => articulation des approches Cohérence 7

Une structuration déjà forte des démarches qualité en ES Les 3 manuels de certification ont défini les exigences et les modalités de structuration et d’évaluation ; Le code de la santé publique est également prescriptif ; Les démarches d’évaluation de pratiques (EPP) et de développement professionnel continu des professionnels de santé contribuent également à la mise en œuvre et à l’évaluation interne d’actions centrées patient de qualité, de gestion des risques (GDR) et de bon usage (pertinence).  Le programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins (PAQSS) prévu par le CSP doit être la force motrice de l’engagement de l’établissement

Un pré-requis : la stabilité du manuel  Conserver le même manuel jusqu’à l’horizon 2018 Objectif : Assurer la continuité souhaitée par les parties prenantes Modalités : Garder le manuel actuel sur plusieurs procédures successives Réaliser une révision du type avril 2011 dans l’intervalle si nécessaire Développer des thématiques nouvelles via le « portage »

Agir sur les cultures hospitalières pour aller plus loin 3 « portes d’entrée » : Faire que le management par la qualité irrigue les organisations ; Renforcer une approche par processus et par thématique de risques pour « parler » davantage aux professionnels de santé avec une attention portée aux points critiques de la prise en charge du patient ; Favoriser le lien avec le DPC des professionnels de santé et avec la reconnaissance de démarches d’équipes comme facteurs clé de succès pour impliquer des publics demeurés sceptiques.  Responsabilisation des acteurs  Pour une démarche plus naturelle et continue visant à évaluer la maturité du système de management de la qualité et des risques de l’ES

Une certification au service des démarches qualité des ES Une certification continue mieux synchronisée avec les autres démarches de management de la qualité Une certification personnalisée par établissement en fonction de ses enjeux et ses risques Une certification efficiente optimisant la charge de travail de l’établissement Une évaluation de la réalité de l’activité de prise en charge La valorisation des réalisations de l’établissement