INSUFFISANCES CIRCULATOIRES Dr FOUGHALI Département d’Anesthésie - Réanimation

INTRODUCTION Urgence diagnostique et thérapeutique Retard de prise en charge = surmortalité Diagnostic clinique Identification rapide de l’étiologie et sévérité = prise en charge optimale

DEFINITION Défaillance du système circulatoire Souffrance cellulaire par Défaut de perfusion tissulaire à l’origine d’un manque d’apport d’oxygène (hypoxie cellulaire) Défaillance d’organes (= souffrance viscérale) et le décès Collapsus = chute importante et brutale de la TA Hypotension isolée ne veut pas dire choc et choc ne veut pas dire hypotension !

La production d’ATP n’est possible que si l’oxygène est… Transporté jusqu’aux cellules  rôle du cœur (débit cardiaque) et des vaisseaux  rôle du sang (hémoglobine + plasma) Extrait du sang et utilisé pour le métabolisme cellulaire  rôle de la mitochondrie Etat de choc = les besoins en O2 ne sont plus (ou mal) assurés soit par  du transport d’O2 soit par  de l’extraction d’O2

LES ETATS DE CHOC  Transport de l’O2 par :  Débit cardiaque  choc cardiogénique  Volume sanguin circulant  choc hypovolémique  Tonus vasculaire  choc vasoplégique  Extraction de l’O2  choc septique

DIAGNOSTIC Hypotension artérielle Pression artérielle systolique (PAS) inférieure à 90 mmHg Pression artérielle moyenne (PAM) inférieure à 65 mmHg Variation > 30% par rapport à la pression artérielle habituelle (patients hypertendus ou présentant une pression artérielle habituellement basse).

Pression artérielle PAD effondrée (inférieure à 40 mmHg) = diminution des résistances vasculaires périphériques, vasoplégie: choc distributif. Pression artérielle différentielle pincée : diminution de la PAS et une PAD conservée = diminution VES/ - - Diminution de la précharge cardiaque (choc hypovolémique) Baisse de la contractibilité myocardique (choc cardiogénique) + vasoconstriction périphérique (augmentation des résistances vasculaires périphériques)

DIAGNOSTIC Tachycardie (pouls rapide et filant) Signes cliniques d’hypoperfusion périphérique Signes cutanés: marbrures, extrémités froides, pâles ou cyanosées, allongement du temps de recoloration cutané Troubles de la conscience (syndrome confusionnel, agitation, coma) Oligurie (= baisse de la perfusion viscérale et redistribution) Polypnée

DIAGNOSTIC L’interrogatoire et examen clinique: Orienter vers l’étiologie Choc hémorragique : facteurs de risque hémorragique, saignement occulte, saignements non extériorisés. Choc cardiogénique : antécédents de cardiopathie (coronarienne), douleur thoracique, souffle valvulaire, signes d’insuffisance cardiaque droite et gauche.

DIAGNOSTIC Choc septique : contexte infectieux, fièvre ou hypothermie, frissons, foyer infectieux clinique (pulmonaire, abdomen chirurgical, pyélonéphrite) Choc obstructif : embolie pulmonaire ou tamponnade. Etat de choc associé à des signes d’insuffisance respiratoire et à des signes d’insuffisance cardiaque droite aigüe (turgescence jugulaire marquée, signe de Harzer, hépatalgie douloureuse) sans signe d’insuffisance cardiaque gauche Choc anaphylactique : exposition / allergène, signes cutanés (oedème cervico-facial, pharyngé, urticaire, prurit), signes respiratoires, signes digestifs.

Marbrures

Diagnostic paraclinique Aucun examen paraclinique n’est nécessaire Evaluer le retentissement de l’état de choc et de fournir une aide au diagnostic étiologique. Répétition / évaluation de l’efficacité thérapeutique

Diagnostic paraclinique NFS-plaquettes : hyperleucocytose, anémie, thrombopénie. Ionogramme sanguin, urée, créatininémie : recherche d’un trouble hydro-électrolytique, hémoconcentration, insuffisance rénale Marqueurs de l’inflammation : CRP, procalcitonine (PCT) Bilan d’hémostase (TP, TCA, fibrinogène) : coagulation intravasculaire disséminée, consommation liée une hémorragie. Lactate plasmatique: hypoperfusion tissulaire.

Diagnostic paraclinique Gaz du sang artériels : hypoxie, acidose métabolique, hypercapnie Bilans hépatique : souffrance hépatique (« foie de choc »), tissulaire ou myocardique. Hémoculture X 2. Radiographie de thorax : cardiomégalie, aspect de tamponnade, foyer pulmonaire, pneumothorax, épanchement pleural liquidien,… ECG: troubles du rythme, troubles de la conduction, signes d’ischémie myocardique

Echographie cardiaque transthoracique Evaluation hémodynamique Aide au diagnostic étiologique Guider et surveiller l’efficacité thérapeutique Fonction ventriculaire gauche systolique et diastolique Cinétique myocardique Débit cardiaque, pressions de remplissage, volémie Pressions artérielles pulmonaires Anomalie valvulaire (rétrécissement, insuffisance) Epanchement péricardique, signes d’une embolie pulmonaire

Monitorage hémodynamique Cathétérisme cardiaque

Monitorage hémodynamique

Autres Guidés par l’examen clinique Bilan infectieux plus complet (ponction lombaire, ECBU) Imagerie (échographie, scanner abdominal) Angioscanner pulmonaire Coronarographie

CHOC CARDIOGENIQUE Définition : Défaut de perfusion tissulaire par défaillance de la pompe cardiaque et chute du débit cardiaque

ETIOLOGIES Défaut d’inotropisme du VG : IVG aiguë (insuffisance ventriculaire) ISCHEMIE MYOCARDIQUE +++ (IDM et angor), décompensation d’une IC chronique Cardiomyopathies infectieuse, médicamenteuse (anti-arythmique, anti-dépresseurs tri-cycliques, Obstacle à l’éjection du VD : IVD aiguë EMBOLIE PULMONAIRE +++ Autres : épanchement péricardique Trouble du rythme ou de la conduction, valvulopathies

Signes cliniques de choc DIAGNOSTIC CLINIQUE Signes cliniques de choc + IVD : turgescence des jugulaires, reflux hépatojugulaire, hépatomégalie douloureuse IVG : Œdème aigu du poumon (OAP) Cyanose, avec dyspnée, toux avec expectorations, râles crépitants . Souvent HTA !!! Syndrome alvéolaire radiologique (opacités floues, floconneuses, bilatérales, à prédominance péri-hilaire)

CHOC HYPOVOLEMIQUE Définition : Défaut de perfusion tissulaire par baisse brutale et importante de la masse sanguine = hypovolémie Etiologies : Hypovolémie absolue (vraie) Hémorragie aiguë : choc hémorragique Déshydratation aiguë Plasmorragie (brûlé) Hypovolémie relative Fuite capillaire (états infectieux graves)

DIAG CLINIQUE Signes cliniques de choc : Tachycardie (pouls rapide et filant) , PAS < 80 mmHg, signes d’hypoperfusion tissulaire (pâleur, extrémités froides, marbrures prédominant aux genoux, oligo-anurie) Dans un contexte évocateur : hémorragie extériorisée ou suspectée, vomissement/diarrhée (nourrisson) Hypotension qd -30 à 40 %

CHOC VASOPLEGIQUE Définition : Défaut de perfusion tissulaire par une perte du tonus vasomoteur et/ou une vasodilatation périphérique intense. Etiologies : Neurogénique : exemple : tétraplégique Intoxications médicamenteuses : neuroleptiques… Allergie : choc anaphylactique

CHOC ANAPHYLACTIQUE Dans les minutes ou les heures qui suivent une prise médicamenteuse, piqûre d’hyménoptères, contact latex…  manifestations cutanées : érythème diffus, prurit, urticaire, œdème (œdème de Quincke), larmoiement  manifestations respiratoires : toux, écoulement nasal, polypnée, sibilants voire dyspnée laryngée (stridor)  manifestations digestives : diarrhée, nausées, vomissements, douleur abdominale  manifestations neurologiques : simple malaise jusqu’au coma  manifestations circulatoires : tachycardie, pouls filant, PA effondrée imprenable

CHOC ANAPHYLACTIQUE

CHOC SEPTIQUE 1ère cause de mortalité en réanimation Insuffisance de perfusion tissulaire en relation avec une infection bacilles à Gram – (E coli, Klebsielle, Pseudomonas…) Cocci à Gram + (staphylocoques, streptocoques) Levures avec hypotension persistante malgré un remplissage vasculaire adéquate, nécessitant l’utilisation de cathécolamines 1ère cause de mortalité en réanimation

GRAVITE +++ Liée à l’agent causal à la réponse inflammatoire développée par le patient À la défaillance multi-viscérale

Prise en charge Urgence thérapeutique Deux volets complémentaires Traitement symptomatique : Rétablir l’apport tissulaire en oxygène et pallier aux défaillances d’organe Traitement étiologique : Contrôle et correction de la cause. Service de réanimation Surveillance continue clinique

Symptomatique Oxygénation Augmentation du transport en oxygène, contenu artériel en oxygène. En ce sens Masque à haute concentration Ventilation mécanique invasive (intubation orotrachéale) si état de choc sévère, insuffisance respiratoire aiguë associée

Remplissage vasculaire Rétablir une volémie efficace, augmenter le débit cardiaque, transport en oxygène En l’absence de signes congestifs, Epreuve de remplissage 500 ml cristalloïdes, en 10 à 20 minutes Efficacité: correction de l’hypotension (PAM > 65), diminution de la fréquence cardiaque, disparition des signes d’hypoperfusion périphérique (marbrures, débit urinaire > 0.5 ml/kg/h).

Remplissage vasculaire Test de levée de jambe passif Eviter chez certains patients une épreuve de remplissage pouvant être délétère Analyse des variations de la pression artérielle sanglante avec les mouvements respiratoires chez le patient sous ventilation mécanique invasive (variation de la pression pulsée ou ΔPP) ou Paramètres échographiques. L’absence de réponse à un remplissage vasculaire bien conduit = introduction d’un traitement par catécholamines.

Remplissage vasculaire

Catécholamines Si l’état de choc persiste malgré un remplissage vasculaire adéquat Sauf choc cardiogénique, choc anaphylactique. La noradrénaline : drogue de choix pour les chocs septiques La dobutamine : choc cardiogénique L’adrénaline : choc anaphylactique.

Catécholamines

Traitements spécifiques Choc hémorragique Contrôle de la source du saignement Hémostase chirurgicale Artériographie avec embolisation sélective Hémostase endoscopique Transfusion de produits sanguins labiles

Traitements spécifiques Choc septique Antibiothérapie probabiliste à large spectre par voie intraveineuse β-lactamine à large spectre + aminoglycoside Immédiatement après la réalisation d’un bilan bactériologique minimal Secondairement adaptée Eradication du foyer infectieux Chirurgie Drainage (Abcès)

Traitements spécifiques Choc anaphylactique Eviction de l’allergène en cause Corticoïdes Anti-histaminiques

Traitements spécifiques Choc obstructif Levée rapide de l’obstacle Thrombolyse ou thrombectomie chirurgicale Tamponnade : drainage péricardique Drainage d’un pneumothorax compressif

Traitements spécifiques Choc cardiogénique Syndrome coronarien aigu: angioplastie coronaire ou thrombolyse Assistance mécanique Assistance circulatoire extra-corporelle