Comment favoriser la consolidation osseuse lors d’un allongement ?

Evolution des indications

Evolution des techniques ¤ Allongement extemporané ¤ Allongement progressif + Greffe systématique ¤ Allongement progressif SANS greffe systématique +++ Callotasis Les complications restent cependant nombreuses

Les complications ¤ Mineures (problèmes): résolues sans chirurgie ¤ Moyennes (obstacles): résolues avec chirurgie ¤ Majeures (séquelles): irrésolues à la fin du traitement

Les troubles de la consolidation osseuse Retard de consolidation Pseudarthrose 3.5 à 33% Etat des connaissances sur méthodes facilitant la consolidation

Les moyens à disposition Prévention du retard de consolidation liée à la technique opératoire Aide mécanique à la consolidation osseuse en post-opératoire Moyens physiques de prise en charge du retard de consolidation Moyens biologiques de prise en charge du retard de consolidation

Prévention du retard de consolidation liée à la technique opératoire Application des principes de la consolidation des fractures à l’allongement Pas ou peu de nécrose osseuse au niveau de la fracture Ostéotomie à basse énergie - mèche + ostéotome (produit de méchage remis au niveau du site) - scie de Gigli Scie oscillante Nécrose Moins bonne consolidation

Consolidation des fractures avec cal périosté En per-opératoire Consolidation des fractures avec cal périosté Il faut préserver au maximum le périoste Ostéotomie sous périostée à foyer ouvert - périoste soigneusement ruginé - périoste suturé après ostéotomie L’ostéotomie percutanée abîme le périoste

Ostéotomie métaphysaire +++ En per-opératoire Les fractures métaphysaires consolident mieux que les fractures diaphysaires Ostéotomie métaphysaire +++ Pas toujours possible: allongement fémoral Si correction d’axe nécessaire au niveau diaphysaire

En per-opératoire Les fractures diaphysaires nécessitent parfois un embrochage centro-médullaire Les allongements faits en zone diaphysaire nécessiteront parfois un embrochage centro-médullaire (avant-bras+++)

Mise en compression du site d’ostéotomie (écart laissé par la mèche) En per-opératoire La consolidation est d’autant plus facile que la réduction est anatomique (surtout en diaphyse) Mise en compression du site d’ostéotomie (écart laissé par la mèche)

Pas de draînage du site d’ostéotomie En per-opératoire Il faut préserver au maximum l’hématome péri-fracturaire Pas de draînage du site d’ostéotomie

Prévention du retard de consolidation liée à la technique opératoire ¤ Ostéotomie à basse énergie (+ produit de méchage) ¤ Ostéotomie sous périostée à foyer ouvert ¤ Ostéotomie métaphysaire ¤ Embrochage à l’avant-bras ¤ Compression du site d’ostéotomie ¤ Pas de drainage

Aide mécanique à la consolidation osseuse en post-opératoire ¤ Début de l’allongement latence de 7 à 10 jours respect de la phase inflammatoire ¤ Rythme d’allongement 1mm/j en général en 2 ou 4 fois 0.5 mm/j si pathologie congénitale

¤ Quantité d’allongement Privilégier les petits allongements

¤ Contraintes mécaniques Appui +++ Dynamisation du fixateur

Moyens physiques de prise en charge du retard de consolidation Greffe osseuse Compression-réallongement Les champs magnétiques pulsés Les ultrasons pulsés de basse intensité Oxygénothérapie hyperbare

Moyens physiques de prise en charge du retard de consolidation Greffe osseuse

Compression - Réallongement Moyens physiques de prise en charge du retard de consolidation Compression - Réallongement Explications à la famille +++ Aplasie tibiale J2mois 42mm J3mois 22mm J7mois 60mm

Les champs magnétiques pulsés Moyens physiques de prise en charge du retard de consolidation Les champs magnétiques pulsés Effet piézoélectrique Stimulation de la formation de vaisseaux sanguins Stimulation des ostéoblastes Stimulation de l’ostéogénèse

Les champs magnétiques pulsés Moyens physiques de prise en charge du retard de consolidation Les champs magnétiques pulsés Utilisé depuis environ 25 ans - pseudarthrose post-traumatique chez l’adulte - quelques cas de pseudarthrose congénitale du tibia Electrostimulation et allongement ? ¤ Aucune étude sur retard de consolidation ¤ 1 étude en systématique chez 10 enfants (Eyres Bone 1996) meilleur healing index manque de puissance statistique (effectif trop petit) Efficacité ?

Les ultrasons pulsés de basse intensité Moyens physiques de prise en charge du retard de consolidation Les ultrasons pulsés de basse intensité Stimulation de la formation de vaisseaux sanguins Augmentation de l’absorption cellulaire du calcium Stimulation de l’ostéogénèse

Les ultrasons pulsés de basse intensité Moyens physiques de prise en charge du retard de consolidation Les ultrasons pulsés de basse intensité Efficacité dans les pseudarthroses non infectées de fractures Ultrasons et allongement ? ¤ Résultats contradictoires ¤ Etudes sur le lapin uniquement ¤ Pas d’étude sur retard de consolidation et allongement Efficacité ?

Oxygénothérapie hyperbare et allongement Moyens physiques de prise en charge du retard de consolidation Oxygénothérapie hyperbare et allongement Etudes expérimentales sur le lapin O2 hyperbare améliorerait la consolidation osseuse Impossible en pratique

Moyens biologiques de prise en charge du retard de consolidation Hormone de croissance recombinée Réinjection de moëlle osseuse Moëlle osseuse et plaquettes BMP Biphosphonates

Hormone de croissance recombinée Moyens biologiques de prise en charge du retard de consolidation Hormone de croissance recombinée Champ d’étude: fractures, défects osseux, allongements Population d’étude: lapin, cochon Résultats: stimulation de la formation de cal osseux MAIS ¤ Aucune étude chez l’homme ¤ Prix élevé ¤ Effets secondaires ???

Réinjection de moëlle osseuse Moyens biologiques de prise en charge du retard de consolidation Réinjection de moëlle osseuse Capacité ostéogénique (cellules progénitrices) Centrifugation Corrélation entre: - capacité ostéogénique - concentration cellulaire 75% de consolidation lors de pseudarthrose post-traumatique (Goel, Injury 2005) Pourrait être utile: - pseudarthrose d’un foyer d’allongement - pas de défect important

Moëlle osseuse et plaquettes Moyens biologiques de prise en charge du retard de consolidation Moëlle osseuse et plaquettes BMC-PRP = Bone Marrow Cells – Platelet Rich Plasma Mise en culture 3 semaines puis réinjection Plusieurs études sur les allongements: ¤ Amélioration de l’healing index chez les achondroplases ¤ Pas de pseudarthrose sur 60 cas (Kitoh, Bone 2007) ¤ Pas d’étude sur pseudarthrose avérée et allongement Solution d’avenir ? (routine en chirurgie maxillo-faciale)

(Bone Morphogenic Protein) Moyens biologiques de prise en charge du retard de consolidation BMP (Bone Morphogenic Protein) Cellules souches mésenchymateuses indifférenciées Fibroblastes BMP (2 et 7 en clinique) Formation d’os Indications actuelles (adulte): - fractures du tibia - pseudarthrose tibia - arthrodèse lombaire Consolidation liée à la BMP ? (Obert, Injury 2005)

BMP et allongement Etudes nécessaires Moyens biologiques de prise en charge du retard de consolidation BMP et allongement Résultats contradictoires chez le rat ou le lapin - encourageants pour BMP 2 - beaucoup moins pour la BMP 7 Il n’y a rien de démontré chez l’homme: - en systématique dès l’ostéotomie - en cas de pseudarthrose avérée avec défect Etudes nécessaires

Utilisation non licite Moyens biologiques de prise en charge du retard de consolidation Biphosphonates Inhibition des ostéoclastes Inhibition de la résorption osseuse Kiely, JPO 2007: - 7 allongements avec retard de consolidation - consolidation chez 6 patients en 6 mois - biphosponates responsables de la consolidation ? Manque d’études Flou sur effets secondaires Utilisation non licite

Comment favoriser la consolidation osseuse lors d’un allongement ? Conclusion ¤ Respect du cahier des charges per-opératoire ¤ Aide mécanique à la consolidation osseuse - Latence avant allongement - Rythme et quantité d’allongement - Contraintes mécaniques (appui, dynamisation) ¤ Autres moyens Etudes nécessaires Intéressant Facile Peu onéreux Réinjection de moëlle +/- concentré plaquettaire