Troubles ioniques

Cas clinique 1 Evaluation clinique A VADS libres Pas d’encombrement B FR 18 c/min Râles crépitants mi-champ C PAM 80 mmHg Signes de précharge augmentée D Obnubilation intermittente selon les proches E Diurèse diminuée selon la fille Cas clinique 1 Femme 65 ans ATCD HTA CMI stentée IVA HDM Dyspnée crescendo Prise de poids 10 kgs

Cas clinique 1 Biologie Na+ 128 K 4,5 Cl- 108 Créatinine 250 Urée 0,8 Protides 67 Cas clinique 1 Femme 65 ans ATCD HTA CMI stentée IVA HDM Dyspnée crescendo Prise de poids 10 kgs

Insuffisance cardiaque congestive Hyperhydratation intra-cellulaire Hypovolémie Dyspnée Insuffisance rénale aiguë Syndrome cardio-rénal

Adapté d’après : Doshi et al Adapté d’après : Doshi et al. Hyponatremia in hospitalized cancer patients and its Impact on Clinical Outcome. Am J Kidney Dis. 2012.

Hyponatrémie et mortalité Scénario 1 : hyponatrémie > œdème cérébral menaçant > décès Scénario 2 : IC ou cirrhose > maladie avancée et hyponatrémie > décès imputable à la comorbidité Scénario 3 : Pathologie ex. PNP à intracellulaire > hyponatrémie développée en parallèle > mortalité liée à la PNP/ et à l’hyponatrémie Biais de confusion car lié à l’exposition et à la maladie Adapté d’après : Hoorn et al. Hyponatremia and mortality : moving beyond associations. Am J Kidney Dis. 2013

Cas clinique 1 Diagnostic syndrome cardio-rénal Transfert USIC Sondage vésical Bonne réponse Lasilix IVSE 250mg/j Surveillance scopée :

Bridge to therapy si réfractaire Torsades de pointes Rythmique Etiologique Bridge to therapy si réfractaire MgSO4 : 1g sur 5 - 10 minutes Puis 1 g/h Isoprénaline 5 mL/h Correction kaliémie QSP [4,5 - 5 mmol/L] Sevrage hypokaliémiants Pacing transcutané QSP FC 60-100 bpm SEES

Cas clinique 1 Biologie Na+ 129 K 2,2 Cl- 108 Créatinine 245 Lactate 2 Protides 72 Cas clinique 1

Hypokaliémie Zone à risque Zone de sécurité Cutoffs < 3 mmol/L Mode supplémentation IVSE PO Posologie 0,5 à 1,5 g/h Idéalement VVC Diffu K 600 mg 1-1-1

Cas clinique 1 Appel IDE USIC car 2 épisodes syncope

Cas clinique 1 Appel IDE USIC car 2 épisodes syncope

Hyperkaliémie

Hyperkaliémie Zone à risque Zone de sécurité Cut-offs > 7 mmol/L Thérapeutiques communes Gluconate calcium Insuline euglycémique : 30 UI insuline + 250 mL G30% Bicarbonates : 500 cc bicarbonates 1,4 p. 1000 +/- salbutamol 20 mg nébulisé sur 1h Résines échangeuses : Kayexalate Thérapeutiques spécifiques TTT étiologique HDVV en urgence Diurétiques de l’anse

hypokaliémie/ hyperkalicytie Hyperkaliémie Cardioprotection Induction hypokaliémie/ hyperkalicytie Epuration potassium Gluconate calcium : 10 g/ ampoule 1 - 2 amp/ IVL 30 UI insuline + 250 mL G30% 500 cc bicarbonates 1,4 p. 1000 +/- salbutamol 20 mg nébulisé sur 1h Kayexalate Diurétiques de l’anse HDVV

Cas clinique 1 Evaluation clinique A VADS libres Pas d’encombrement B FR 12 c/min MV +//+ C PAM 80 mmHg Pas de signes congestifs D Conscience normale E Diurèse diminuée Pli cutané Hypotonie globes oculaires Cas clinique 1 Femme 65 ans ATCD HTA CMI stentée IVA HDM Sortie hospitalisation GEA Bonne observance thérapeutique

Cas clinique 1 Biologie Na+ 154 K 4,8 Cl- 98 Hématocrite 50 % Créatinine 250 Urée 2 Protides 85 Cas clinique 1 Femme 65 ans ATCD HTA CMI stentée IVA HDM Sortie hospitalisation GEA Bonne observance thérapeutique

https://www.youtube.com/watch?v=5KybtD_FQy0 https://www.youtube.com/watch?v=ur9xoW7Q50I

Cas clinique 1 Séjour en réanimation Présente léthargie et douleurs abdominales Abdomen non chirurgical Tracé scope modifié

Cas clinique 1 Suite à plusieurs manoeuvres vagales sur efforts de vomissement Tracé ECG sinusal

Cas clinique 1 Suite à plusieurs manoeuvres vagales sur efforts de vomissement Tracé ECG sinusal

Cas clinique 1 Biologie Na+ 138 K 4,8 Cl- 98 Calcium ionisé 2 mmol/L [1,0 - 1,2] Calcémie corrigée 3,2 mmol/L [2,2 - 2,65] Urée 2 Protides 70 Cas clinique 1 Séjour en réanimation Présente léthargie et douleurs abdominales Abdomen non chirurgical Tracé scope modifié

Hypocalcémie circulante Hypercalcémie Cardioprotection Hypocalcémie circulante Epuration calcium Aucune TTT symptomatique Hydratation : 2 - 4 L/ j SSI Arrêt thiazidiques Diurétiques de l’anse Pamidronate (AREDIA) 15 - 90 mg/ j IVL Calcitonine saumon : 2 UI/kg/j Corticothérapie ?

Serum salé versus solutés balancés Hansen PB. Chloride regulates afferent arteriolar contraction in response to depolarization. Hypertens. 1998 Dec Chowdhury AH. A Randomized, Controlled, Double-Blind Crossover Study on the Effects of 2-L Infusions of 0.9% Saline and Plasma-Lyte® 148 on Renal Blood Flow Velocity and Renal Cortical Tissue Perfusion in Healthy Volunteers. Ann Surg. 2012 Jul.

Composition (mmmol/L) Plasma SSI Ringer Lactate Isofundine Na+ 142 155 130 140 K+ 5 4 Cl- 103 108 127 Ca2+ 2,5 0,9 HCO3- 27 Lactate 27,6 Osmolarité 285 300 278 304

Take Home Message Problématique fréquente Gravité variable Bilan étiologique parfois inaccessible à l’urgentiste Prises en charges protocolisée et automatismes Surveillance scopée