Approche simplifiée des urgences des membres H.Bouamri, K.Chbani, M.Alaoui, K.Aamou,S.Salam,L.Ouzidane Service de radiologie pédiatrique, Hôpital D’enfant A.Harouchi, CHU ibn Rochd Casablanca, MAROC

Introduction les urgences des membres sont un motif très fréquent de consultation aux urgences pédiatriques. trois situations : infection, traumatisme et la hanche douloureuse En urgence, l’exploration repose principalement sur les radiographies simples complétées parfois par une échographie. La TDM et l’IRM sont rarement nécessaires dans le cadre de l’urgence la bonne prise en charge des patients nécessite de connaître la pathologie pédiatrique tant d’un point de vue clinique que radiologique.

1-Infections ostéo-articulaires peuvent survenir à tout âge, avec un risque de séquelles d’autant plus important que l’enfant est petit. Localisation: membres inférieurs (75 à 80 %) genou (33 %), hanches (25 %) ,cheville (16 %). On distingue: les ostéites: atteinte corticale, le plus souvent par inoculation directe  les ostéomyélites : atteinte corticale et médullaire par voie hématogène ; les arthrites : atteinte synoviale primitive ; les ostéo-arthrites: atteinte métaphysaire et une expansion synoviale (Age » 2ans) Germes : staphylocus aureus, streptocoque, pneumocoque, Hémophilus B

Imagerie Radiographie conventionnelle: Systématique, Anormale que dans 50 % des cas à la phase de début. lyse osseuse, réaction périostée, déminéralisation localisée Les anomalies des tissus mous sont non spécifiques ou trop tardives  Echographie: épaississement des parties molles ,collection des tissus mous, sous- périostée ou intra-articulaire réaction périostée épaississement des parties molles lyse osseuse L’IRM:« gold standard » est rarement accessible en urgence

2-Pathologies traumatiques cause la plus fréquente de consultations aux urgences pédiatriques. radiographie standard (face et profil) +++ les incidences complémentaires ne sont pas systématiques . TDM: en seconde intention, réservée aux fractures complexes, en urgence différée -Echographie: rarement en urgence, IRM: peu applicable dans le domaine de l’urgence.

fractures diaphysaires Particularités de l’enfant: les fractures « en motte de beurre » : -métaphyses distales radiales et cubitales -mécanisme de compression, les fractures « en cheveu » -tibia -mécanisme de torsion chez un enfant de moins de 3 ans. les fractures « en bois vert »- rupture d’une seule corticale et incurvation de la diaphyse ; - phénomène de torsion les fractures plastiques : -cubitus et du péroné -par multiples micro-fractures Diagnostic radiologique difficile ; il repose sur l’accentuation de la courbure physiologique de la pièce osseuse atteinte. Intérêt du cliché comparatif++ Ces lésions de bon pronostic sont marquées par l’apparition secondaire d’une apposition périostée.

Fracture « en motte de beurre » de la métaphyse inférieure du radius. a Incidence de profil : angulation de la corticale postérieure. b  Incidence de face : discrète désorientation de l’axe des fibres osseuses et de la corticale. Fracture plastique du radius. discrète incurvation de la diaphyse radiale. Fracture « en cheveu »

Les lésions épiphyso-métaphysaires Risque: séquelles esthétiques, raccourcissement du membre, mais surtout fonctionnelles. classifications de Salter et Harris dans la majorité des cas, une radiographie de face et de profil suffit au bilan lésionnel.

Les lésions ostéo-chondrales pures Généralement associées à des lésions ligamentaires, des luxations, Le signe radiologique constant est l’hémarthrose, non spécifique. En pratique, le diagnostic est le plus souvent porté à distance dans le bilan d’une entorse grave évoluant mal sous traitement  Bilan précis: l’IRM ou l’arthroscanner.

3-douleurs de hanche Trois diagnostics fréquents: la synovite aiguë transitoire, l’ostéochondrite primitive de hanche et l’épiphysiolyse. Etiologies traumatiques et tumorales L’âge du patient : élément d’orientation diagnostique. BILAN radiologique : systématiquement devant toute douleur de hanche une radiographie de bassin de face et de profil de hanche en incidence de Lauenstein. L’échographie n’est pas systématique ; mets en évidence un épanchement articulaire. La tomodensitométrie n’a pas d’intérêt en urgence. L’IRM et la scintigraphie ne sont pas pour l’instant des examens de première intention dans cette pathologie.

Synovite aiguë transitoire affection aiguë unilatérale de la hanche chez l’enfant entre 3 et 10 ans. Garçon+ début brutal : douleur localisée à la hanche, Bilan radiologique: radiographie du bassin de face et en Lauenstein (souvent normale) Echographie: épanchement intra articulaire Les symptômes régressent en quelques jours sans séquelles. .

Osteochondrite primitive de la Hanche Nécrose ischémique du noyau épiphysaire supérieur en cours de croissance. cycle inévitable : - Nécrose et destruction de l’épiphyse - Réparation par revascularisation Bilan radiologique: -RX Bassin de face/ Profil de LAUENSTEIN -Echographie: épanchement articulaire non spécifique - IRM: moelle infarcie en hypersignal T1 entourée d’un hyposignal en bande + fracture sous-chondrale:ligne en hyposignal T1 et T2

Epiphysiolyse IRM: diagnostic au stade de pré glissement. glissement postérieur, médial et inférieur de l’épiphyse fémorale supérieure par fragilité du cartilage de conjugaison en fin de croissance garçon++; enrobé++ RADIOGRAPHIE: Cliché de face/Lauenstein Augmentation de la flèche basi-capitale La ligne de KLEIN: tangente au bord supérieur du col ne coupe plus ou pratiquement plus un fragment d’épiphyse (mauvais repère car le glissement est d’abord postérieur avant d’être interne!) IRM: diagnostic au stade de pré glissement. -Elargissement du cartilage de croissance, œdème médullaire du col et de l’épiphyse, épanchement intra articulaire. -Rechercher une nécrose épiphysaire (dans les formes à grand déplacement ) TDM: Non pratiquée en routine

conclusion Les urgences des membres chez l’enfant sont dominées par la pathologie traumatique. La gestion de ces urgences repose principalement sur l’examen clinique et sur l’interprétation de la radiologie conventionnelle.

Références -MRI features of confirmed « pre-slip » capital femoral epiphysis: a report of two cases. Lalaji A et al. Skeletal Radiol 2002;31:362-5. -Skeletal injury in the child. Ogden JA. New York: Springer; 2000. -Femoral head vascularisation in Legg-Calve-Perthes disease: comparison of dynamic gadolinium-enhanced subtraction MRI with bone scintigraphy. Lamer S, Dorgeret S, Khairoumi A et al Pediatr Radiol 2002;32:580-5. -Le point sur les urgences des membres chez l’enfant Ducou Le Pointe , D Sirinelli  Journal de radiologie,Vol 86, N° 2-c2  - février 2005 pp. 237-249