VOIES BILIAIRES EXTRA HEPATIQUES 1. Anatomie

VOIES BILIAIRES EXTRA HEPATIQUES 2. Types d ’intervention A : Matériel nécessaire amplificateur de brillance matériel spécifique à la chirurgie sonde de Dormia pince à calcul cathéter de Fogarty cholédoscopes : souple et rigide drains biliaires : drains en T Kher et drains transcystiques

VOIES BILIAIRES EXTRA HEPATIQUES B : Position de l ’opéré voie classique : décubitus dorsal billot sous la pointe des omoplates voie laparoscopique French positions (jambes écartées)

VOIES BILIAIRES EXTRA HEPATIQUES C : Position de l ’équipe D : Cholécystectomie pour lithiase cliché pré-opératoire : obligatoire permet de vérifier l ’absence de tout élément radiologique. Sondage vésical habituellement inutile (le patient urine avant de descendre au bloc).

VOIES BILIAIRES EXTRA HEPATIQUES  Voie d ’abord sous costale (le plus souvent) médiane sus-ombilicale Laparoscopie : Exploration de la cavité abdominale Dissection du canal cystique Section partielle du canal cystique , mise en place d ’un drain dans le canal cystique pour la cholangiographie per opératoire (vérification après la purge de l ’absence de bulle d ’ail dans le drain, role de l ’instrumentaliste) Cholangiographie sous amplificateur de Brillance en ayant retirer au préalable tout matériel radio-opaque. Retrait de l ’appareil de radio et réinstallation du champ opératoire Ligature et section du canal cystique

VOIES BILIAIRES EXTRA HEPATIQUES Libération progressive de la vésicule du foie par voie antérograde ( si phénomène inflammatoire important) par voie rétrograde révision de la cavité abdominale. Toilette péritonéale drainage de la région sous hépatique* compte des compresses changement de gants de l ’équipe mise au propre du champ opératoire fermeture à l ’aide d ’instrument propres

VOIES BILIAIRES EXTRA HEPATIQUES E. Lithiase de la voie biliaire principale parfois connue avant l ’intervention dans 15 % des cas, découverte per-opératoire lors de la cholangiographie Le déroulement de l ’intervention est identique à celui d ’une cholécystectomie, puis se succède les temps suivants : - extraction du calcul par le canal cystique avec une pince Cholédocotomie sus duodénale Extraction des calculs : Dormia, pince à calculs, Fogarty Lavage de la voie biliaire principale vérification de l ’absence de lithiase résiduelle : avec cholédoscope contrôle radiologique

VOIES BILIAIRES EXTRA HEPATIQUES Drainage de la voie biliaire par un drain de kher par un drain trans cystique Fermeture de la cholédocotomie Contrôle radiographique

VOIES BILIAIRES EXTRA HEPATIQUES F / Sphinctérotomie chirurgicale section large du sphincter d ’Oddi indiqué dans deux cas (de plus en plus rare) Oddite scléreuse calcul cholédocien inextirpable par voie haute

VOIES BILIAIRES EXTRA HEPATIQUES  Réalisation de la sphinctérotomie -localisation de la papille avant l ’ouverture duodénale on sent le calcul enclavé : papille à ce niveau si on ne sent rien, par cholédocotomie, la perception de la saillie permet de localiser la papille ouverture du duodénum en regard de la papille extraction du calcul

VOIES BILIAIRES EXTRA HEPATIQUES G: Anastomose bilio-digestive Indication Oddite scléreuse pour laquelle la sphinctérotomie n ’est pas réalisable Compression permanente du bas cholédoque (cancer du pancréas par exemple) empierrement hépato-cholédocien (tous les calculs n ’ont pas pu être enlevés).

VOIES BILIAIRES EXTRA HEPATIQUES H : Anastomose cholédoco-duodénal anastomose latéro-latérale cholédoco-duodénale. Tous les fils du plan postérieur sont passés avant d ’être noués inconvénient : proche du pancréas avec risque précocément d ’envahissement tumoral Reflux duodénal pouvant entrainer des angiocholites réservée aux sujets en mauvais état général

VOIES BILIAIRES EXTRA HEPATIQUES I : Anastomose hépatico-jéjunale anastomose termino-latérale sur anse en Y