Définition OP et fractures ostéoporotiques Facteurs de risque OP ITEMS RHUMATO Item 56 Ostéoporose Ce qu’il faut savoir : Définition OP et fractures ostéoporotiques Facteurs de risque OP Indications densitométrie Interprétation ODM Bilan biologique Principes du traitement

Qu‘est ce qu‘une fracture ostéoporotiques ? 1- Traumatisme n’excédant pas la hauteur du sujet 2- fracture de tout le squelette sauf : Crâne, rachis cervical, rachis thoracique au-delà de TH4, mains, orteils

Qu‘est ce faut regarder sur un résultat de densitométrie ?

Densitométrie : la DMO lombaire 15

Bilan biologique de 1ère intention devant une ostéoporose post-ménopausique NFS, plaquettes VS, CRP Calcémie, phosphatémie, créatininémie Calciurie, phosphaturie, créatininurie des 24 h Électrophorèse des protides sériques 25VitOHD PTH

Stratégies thérapeutiques dans l‘ostéoporose post-ménopausique oui FRACTURE non Définition de la fracture sévère : Hanche, humérus proximal, Fémur distal, tibia proximal 3 cotes adjacentes, bassin Fractures Sévères vertèbre Bisphosphonates : ALN, RIS, ZOL (ZOL si hanche) Ranelate de strontium (<80 ans) Dénosumab (après BP) THM : F vertébrale si échec ou intolérance aux autres traitements Bisphosphonates : ALN, RIS, ZOL Raloxifène : non si risque de F périphérique Ranelate de Strontium (<80 ans) Tériparatide (remboursé si 2 F vertébrales) Dénosumab (après BP)

Stratégies thérapeutiques dans l‘ostéoporose post-ménopausique oui FRACTURE non Fracture mineure Facteurs de risque d’ostéoporose et/ou Chute de moins de 1 an Définition de la fracture mineure : Poignet et autres sites … T-score ≤ -3 > -3 FRAX : Seuil fonction de l’âge THM : F mineure ou TS bas si tr. Climatère et ménopause récente, Bisphosphonates : ALN, RIS, ZOL Raloxifène : non si risque de F périphérique Ranelate de Strontium (<80 ans) Dénosumab (après BP)

Seuil d’intervention pharmacologique en fonction de la valeur du FRAX pour une fracture majeure selon l’âge Risque de fracture majeure à 10 ans (%) Seuil d’intervention thérapeutique : Risque calculé des femmes de même âge ayant déjà fait une fracture 40 35 30 25 20 15 10 5 Age (années) 50 55 60 65 70 75 80 85 90

Stratégies thérapeutiques dans l‘ostéoporose post-ménopausique oui FRACTURE non Fracture sévère Fracture mineure Facteurs de risque d’ostéoporose et/ou Chute de moins de 1 an Hanche, humérus proximal, Fémur distal, tibia proximal 3 cotes adjacentes, bassin T-score vertèbre ≤ -3 > -3 FRAX : Seuil fonction de l’âge THM : F mineure ou TS bas si tr. Climatère et ménopause récente, ou F vertébrale si échec ou intolérance aux autres traitements Bisphosphonates : ALN, RIS, ZOL Raloxifène : non si risque de F périphérique Ranelate de Strontium (<80 ans) Tériparatide (remboursé si 2 F vertébrales) Dénosumab (après BP) Bisphosphonates : ALN, RIS, ZOL (ZOL si hanche) Ranelate de strontium (<80 ans) Dénosumab (après BP)

Calcium et Vitamine D Calcium : Evaluer les apports alimentaires : (www.grio.org) Femme ménopausée de plus de 50 ans : 1200 mg/j Privilégier les apports alimentaires (produits laitiers et eaux minérales) Vitamine D : Réplétion : 30 à 150 ng/ml (75 à 375 nmol/L) 30 à 20 ng/ml : 2 X 100 000 UI 20 à 10 ng/ml : 3 X 100 000 UI < 10 ng/ml : 4 X 100 000 UI

Durée du traitement Durée initiale 5 ans Poursuivre si : Fracture sévère au début du traitement Fracture sous traitement Nouveaux facteurs de risque ajoutés Diminution significative de DMO à l’un des 2 sites (> 0,03 g/cm2) Persistance d’un T score ≤ -3

Traitements de l’arthrose

Traitements symptomatiques :. Paracétamol Traitements symptomatiques : Paracétamol Anti-inflammatoires non stéroïdiens Opioïdes Anti-arthrosiques d’action lente per os Traitements locaux par voie cutanée Infiltrations : cortico-stéroïdes intra-articulaires Viscosupplémentation : Acide hyaluronique Perte de poids Exercices physiques Rééducation Ménagement articulaire - aides à la marche - appareillages

Traitement physique de l’algodystrophie Algoneurodystrophie Traitement physique de l’algodystrophie Phase chaude : Mise en décharge (repos lit, membre surélevé, marche au pas simulé avec béquilles) Lutte contre stase veineuse, massages de drainage veineux Orthèses de posture, lutte contre attitude vicieuse Bains écossais : alternance bains chauds (3 min) et froids (1 min) Mobilisation active > passive RESPECT DE LA NON DOULEUR Phase froide : Mobilisation active et passive Lutte contre rétractions

Lombalgie : quand demander la radio ? Item 215 Lombalgie : quand demander la radio ? il n‘y a pas lieu de demander des Rx dans les 7 premières semaines d‘évolution, sauf quand les modalités du traitement choisi (manipulations, infiltration...) exigent d‘éliminer formellement une lombalgie spécifique. Par accord professionnel, l‘absence d‘évolution favorable conduira à raccourcir ce délai L‘examen de 2e ligne en cas d‘aggravation des symptômes ou en cas de suspicion de lombalgies spécifiques, et même en cas de Rx normales, devrait être, selon le contexte clinique, au mieux une IRM, à défaut une TDM ou une scintigraphie osseuse, en fonction de l‘accessibilité à ces techniques.

Diagnostic radiologique d’une fracture vertébrale Item 56 Ostéoporose Item 154 Tumeurs des os primitives et secondaires Item 166 Myélome multiple Bénin Malin - fractures multiples - siège lombaire et charnière dorsolombaire - déminéralisation diffuse homogène - texture osseuse normale en dehors de la zone d’os fracturé - fracture symétrique de face (sauf si scoliose) - corticale parfois fracturée mais non effacée - arc postérieur respecté - tuméfaction des parties molles paravertébrales absente ou symétrique et d’épaisseur réduite <1cm - fracture unique - siège au dessus de TH4 - déminéralisation hétérogène - ostéolyse ou condensation non expliquée par la fracture - fracture asymétrique de face (sauf scoliose) - corticales effacées - ostéolyse de l’arc postérieur - tuméfaction des parties molles d’épaisseur importante et asymétrique ou unilatérale (D’après Laredo JD. In Morvan G, Laredo JD, Wybier M. Imagerie Ostéo-Articulaire. Flammarion)

Arthrose/Arthrite Item 57 Arthrose Item 92 Infection ostéo-articulaire. Discospondylite Item 121 Polyarthrite rhumatoïde 1 17

anamnèse Arthrose (mécanique) Arthrite (inflammatoire) Horaire Réveils nocturnes Dérouillage matinal douleur Évolution Diurne Aux changement de position Absent ou < 15’ En cours ou à la fin de l’activité Soulagée par le repos Chronique Par poussées Nocturne, fin de nuit Spontanés et nbx Long Non soulagée ou réveillée par le repos Aiguë < 3 mois Chronique > 3 mois Fond douloureux avec poussées 1 18

Signes généraux arthrose arthrite Etat général fièvre Toujours conservé absente Parfois altéré variable 1 19

Déformations articulaires Signes physiques arthrose arthrite Peau Nodules Épanchement Déformations articulaires Amplitudes articulaires Bruits froide Nodules d’Héberden Poussées congestives (hydarthrose) Possibles « froides » Variables Craquements (épaules) Chaude, rouge Lésions cutanées variées Nodule rhumatoïde, tophus Fréquent (liquide inflammatoire) Possibles « chaudes » synovites Crépitements (tendinites) 1 20

arthrose arthrite Signes biologiques VS CRP NFS Épanchement articulaire normale Normale Liquide mécanique : Citrin Visqueux Jaune citrin Peu cellulaire GB < 2000/mm3 < 50% PNN Pauvre en protéines < 40 g/l Accélérée Augmenté ↑PNN Liquide inflammatoire : Citrin, trouble, purulent Fluide Trouble, purulant, puriforme Riche en cellules GB > 2000/mm3 > 50 % PNN Riche en protéine > 40 g/l Cristaux ? Germes ? 1 21

Arthrite septique ITEM 92

Examens complémentaires devant une suspicion d’arthrite septique : Ponction articulaire Hémocultures NFS, VS, CRP Radio de l’articulation ETT si souffle ou si hémoc + à staph ou strepto

syndrome du canal carpien Item 279 Radiculalgie et syndrome canalaire syndrome du canal carpien Sensitif Moteur Signe de Tinel Signe de Phalen +/- test du garrot

La spondylarthrite ankylosante Début souvent précoce chez l’adulte jeune : 20 - 30 ans Lésion élémentaire : enthésopathie : Syndesmophytes Sacro-iliite Atteinte axiale et articulations et périphériques Manifestions extra-articulaires (uvéite antérieure, cardite…) Terrain génétique (HLA B 27, antécédents familiaux)

Polyarthrite rhumatoïde

Clinique forme évoluée Douleur articulaire bilatérales et symétrique Gonflement des petites articulations périphériques Raideur matinale de durée variable Douleur diffuse Fatigue, malaise, fièvre, perte de poids Grassi W et al. Eur J Radiol. 1998 ; 27(suppl 1) : S18-S24. Grassi W, De Angelis R, Lamanna G, Cervini C. The clinical features of rheumatoid arthritis. Eur J Radiol. 1998;27(suppl 1):S18-S24. Page 27

biologie Paramètres de l’inflammation Paramètres immunologiques NFS, plaquettes VS, CRP Électrophorèse des protides Paramètres immunologiques Facteur rhumatoïde (ELISA : IgG, iGA, IgG) LX, WR (IgM) Facteurs antinucléaires AC antiCCP

Traitement - 1 Traitements de fond Objectif : obtenir la rémission : DAS ≤ 2,6 méthotrexate (Novatrex, Imeth, Métoject) Leflunomide (Arava)

Traitement - 2 Traitements de fond biothérapies Anti TNF alpha : Infliximab : Rémicade® Etanercept : Enbrel® Adalimumab : Humira® Certolizumab : Cimzia ® Abatacept : Orencia ® Anti-il6, Tocilizumab : Roactemra ® Rituximab : Mabthéra ®

ACCES GOUTTEUX AIGU Atteinte classique de la métatarso-phalangienne du gros orteil Crises à début nocturne ou tôt le matin Douleurs insomniantes avec hyperesthésie cutanée (contact impossible avec le drap) Tuméfaction du gros orteil et augmentation de la chaleur locale. Oedème souvent associé avec un tableau clinique réalisant « l’orteil en saucisse » avec au bout d’un jour ou deux détachement de la peau en pelure Crises cessant dans les 7 à 10 jours sans traitement

Traitement médicamenteux de la goutte Traitement hypo-uricémiant Objectif : < 60 mg/l TTT aigu (colchicine, AINS, corticoïdes) Prophylaxie (colchicine, AINS…) 1-2 crises Hyperuricémie asymptomatique ≥ 2 semaines ≥ 6mois Contrôle uricémie* (2 semaines si febuxostat, 3 mois si allopurinol) *doit être maintenue < 360 µmol/L (60 mg/L)