La Prévention du VIH.

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1 La Prévention du VIH

2 …en attendant le vaccin…
Introduction = Evolution des concepts dans les pays du Sud : Jusqu’en 1996 : « pas de traitement sans prévention » Mais obstacles à la prévention: accès au préservatif manque de connaissance du statut sérologique du partenaire Des bonnes « surprises » : la circoncision comme prévention Actuellement : « traitement comme prévention » Le traitement dans les couples « sérodifférents » Trithérapies Traitement pré/post exposition du partenaire La PTME (Prévention de la Transmission Mère-enfant) …en attendant le vaccin…

3 Outils de prévention Préservatif Circoncision Couples homosexuels
Utilisation systématique dans couple « sérodifférent » : protection estimée entre 85 et 90% Circoncision Plusieurs études couples hétérosexuels : diminution des contaminations : réduction du risque : 51 à 60% Métanalyse en 1999 : Weiss et al. AIDS 2000, 14: , Rakaï en Ouganda, Gray et al. Lancet, 2007, 657–66 Couples homosexuels Peu de données , à priori, pas de diminution des risques si réceptif Méta analyse Millett, GA. JAMA. 2008;300(14): Diminution si insertif Templeton, DJ, ASHM, 2008 Bénéfice pour les femmes? Indirect : réduction prévalence masculine  baisse prévalence féminine : Modèles mathématiques : si 50% ♂ circoncis, - 20% ♀ infectées Hankins, C, ONUSIDA, Conf Francophone VIH SIDA Casablanca 2010

4 Le traitement comme « prévention »
Cohorte de couples hétérosexuels séro-différents en Afrique 7 pays, suivi 2 ans Femme infectée : couples, Homme infecté : couples Mise sous traitement selon recommandations nationales 151 contaminations par le VIH, 108 transmissions intra-couple = Taux de transmission : 2,1 % par an Transmissions intra-couple Taux de transmission (%) IC 95 % Sans ARV 102 2,24 1,84-2,72 Sous ARV 1 0,37 0,09-2,04 = Réduction du risque de 92% par le traitement (p = 0,004) ajusté sur CD4 et temps de suivi Donnell D, CROI 2010, Abs. 136

5 Traitement pré/post exposition du partenaire
Microbicides Sulfate de cellulose : peu d’effet Anti-rétroviraux en gel avant rapports, bi-hebdomadaire (TDF, Maraviroc, TDF+FTC...) PrEP : Prophylaxie pré-exposition /PEP : prophylaxie post-exposition Anti-rétroviraux oraux en prophylaxie ... en cours d’étude... ... conséquences sur comportements sexuels à risques ?..

6 Prévention de la Transmission Mère-Enfant (PTME) du VIH

7 Etat des lieux : femmes et VIH
Femmes : 51% des personnes infectées par le VIH en Afrique sub-saharienne Disparités : Swaziland : prévalence : femmes (23%) / hommes (7%) Tchad : prévalence : femmes (3%) / hommes (2,5%) ONUSIDA, 2008, 2009 % de femmes enceintes séropositives : disparités++ Afrique Australe (Bostwana, Swaziland) : 40% Afrique Est (Ethiopie, Kenya) : 5-10% Afrique Ouest (Burkina, Côte d’Ivoire, Ghana) : 5% Rapport sur l’épidémie mondiale de SIDA, 2008, ONUSIDA

8 Accès femmes à la PTME Femmes enceintes recevant ARV
Enfants recevant prophylaxie ARV Source : OMS, UNICEF, 2010

9 Etat des lieux en 2009 : PTME Pourcentage des femmes enceintes séropositives traitées pendant la grossesse, de 2005 à 2009 Source : OMS, UNICEF, 2010

10 Principes de la PTME (I): TME en fonction du moment de la transmission
Pendant la grossesse (6-7%): In utero, via le placenta Au cours de l’accouchement (19%): transmission muqueuse Post partum (15-17%): lait maternel TOTAL = 30-40% DE RISQUE 10

11 Principes de la PTME (II)
Placenta et membranes intacts : pas de passage de virus de la mère à l’enfant Pb des IST : inflammation placenta et annexes Pas de TME avant SA car pas de CD4 fœtaux Grossesse : Une des seules urgences de ttt ARV Critère de mise sous traitement à vie ?(USA) « la PTME ne se termine qu’avec la connaissance du statut infectieux de l’enfant »

12 Principaux déterminants de la TME
Charge virale VIH maternelle (CV) +++ Bon reflet de la CV sécrétions génitales/lait maternel Doit être indétectable au 3ème trimestre Rupture prématurée des membranes Autres : Etat immunitaire de la mère (CD4) Statut nutritionnel mère Paludisme (indirectement : FDR prématurité, PPDN) Gestes invasifs ou traumatisants en cours de grossesse (amniocentèse, cerclage, version par manœuvres externes, amnioscopie) Accouchement prématuré IST, chorio-amniotite, fièvre pendant le travail Pas d’incidence : épisiotomie, déchirure vaginale, extraction instrumentale

13 Eviter la contamination
Les 4 temps de la PTME (I) avant la contamination après la contamination Eviter la contamination Prévention Primaire Planning familial In utéro Dépistage ARV Per partum Accouchement propre Post partum Allaitement artificiel Prophylaxie ARV post natale En France, TME : 15-35% ~1% Bujumbura ESTHER 8 avril 2008 13

14 Les 4 temps de la PTME (II)
Conseil et dépistage du VIH, planning familial ARV et supplémentation nutritionnelle En salle de naissance ARV et alimentation du nourrisson

15 Dépistage insuffisant (I)
Pourcentage des femmes enceintes testées pour le VIH, de 2005 à 2009 Inde=21%, Nigéria=3% Afrique du Sud>95%... Source : OMS, UNICEF, 2010

16 Dépistage insuffisant (II) Etude au Botswana
Le Meilleur de … CROI 2009 F. Raffi, J. Reynes B. Hoen, B. Masquelier et G. Peytavin 118 Dépistage insuffisant (II) Etude au Botswana Méthodes : femmes VIH - en début de grossesse 400 femmes re-testées au moment de l'accouchement 244 femmes re-testées à l'occasion de la vaccination de leur enfant âgé de 9 à 15 mois Résultats Accouchement : 5/400 femmes VIH+ (1,3%) Vaccination enfant : 7/244 femmes VIH+ (2,9%) Conclusion Près de la moitié de la TME (43%) résulterait de contaminations per-gravidiques ou post-partum ! Modification d’algorithme ? Tester 2 fois les femmes? Tester les maris pour dépister les femmes à risques? Cette étude montre combien il est indispensable de prendre en compte le risque de contamination pergravidique ou post-partum après un premier test négatif. C'est particulièrement vrai dans des pays à forte séroprévalence où la non prise en compte de ce fait constitue une limite majeure à l'efficacité des programmes de PTME (cf. tableau ci-dessous), fussent-ils efficients. Mais, même dans un pays comme la France, il paraît justifié de recontrôler en fin de grossesse une première sérologie négative chez les femmes enceintes, en particulier si elles sont exposées à un risque identifié de contamination. Le tableau ci-dessous donne des estimations du nombre de contaminations néonatales au Botswana, à partir des chiffres connus ( grossesses/an, taux de séroprévalence du VIH de 35 %) et des chiffres d'incidence observés dans l'étude actuelle. Lu L, CROI 2009, Abs. 91 Lu L, CROI 2009, Abs. 91 Femmes VIH + connues avant ou pendant la grossesse Femmes infectées en fin de grossesse Femmes infectées dans 1ère année post-partum Nombre de femmes 13 932 378 450 Taux de TME 4,7 % 73 % 36 % Nombre d’enfants infectés 620 276 186 16

17 Dépistage et planning familial (III)
But : dépister la primo-infection ! PInf pdt grossesse ou allaitement : >90% transmission Accès au dépistage : 2 options « opt in » : volontaire « opt out » : systématique, sauf refus exprimé Dépistage en salle de naissance : test rapide Planning familial : planifier grossesse quand statut immunologique satisfaisant

18 Les 4 temps de la PTME (III)
Conseil et dépistage du VIH, planning familial ARV et supplémentation nutritionnelle En salle de naissance ARV et alimentation du nourrisson

19 Traitement ARV : principes
Quand le débuter? Évaluer le statut immunitaire de la femme Evaluation du risque Ttt prophylactique?+/- Ttt pour elle-même? Quels ARV? ARV et allaitement Recommandations OMS 2009

20 ARV : Quand débuter ? (II) évaluer le statut immunitaire
Traitement plus précoce (Recom 2009): Si CD4<350/mm³ (en France CD4< 500/mm³) Traitement à débuter dès que possible Indication traitement à vie ! Si CD4>350/mm³ (en France CD4> 500/mm³) Traitement dès 14 SA Ne pas oublier le cotrimoxazole ! Recommandations OMS : T4<200 ou 15% Diminution :chorioamniotites, prématurité, mortalité néonatale Walter J et al, CROI 2006 Intérêt sur la prévention anti-palustre Thera et al, 2005

21 Les 4 temps de la PTME (IV)
Conseil et dépistage du VIH, planning familial ARV et supplémentation nutritionnelle En salle de naissance ARV et alimentation du nourrisson

22 PTME : per-partum Césarienne par « experts » Dépistage si non fait !
Test rapide en salle d’accouchement Si +, perfusion AZT + NVP du (poursuivre ARV 15 jours) AZT IV dose de charge puis entretien jusqu’à clampage cordon Césarienne par « experts » Si CV > 400 copies/mL à 36 SA ou si < 1 mois de ttt ARV À 38 SA, avant travail (contractions=échanges sang) Intérêt sur réduction TME : ssi pas prophylaxie avant accouchement Read, J.S. Cochrane Database Syst Rev, 2005 (4) Accouchement « propre » Éviter les TV, désinfection filière vaginale Laver l’enfant dans désinfectant Pas d’aspiration gastrique systématique Disponibilité des ARV en salle de naissance

23 Les 4 temps de la PTME (V) Conseil et dépistage du VIH, planning familial ARV et supplémentation nutritionnelle En salle de naissance ARV et alimentation du nourrisson

24 Allaitement maternel (I)
Contre-indiqué si autre solution Risque contamination : ↑ TME de 14 à 24% FDR : CV, stade avancé, patho mammaire, PInf, allaitement prolongé 0,8 à 1,2% / mois 75% dans les 6 premiers mois Nduati, R, JAMA, 2000; 284:956-7 / Métanalalyse, JID 2004; 189 : Afrique : durée médiane de l’allaitement : 21 mois

25 Allaitement maternel (II) Allaitement artificiel : supprime la TME mais ...
Stigmatisant dans certaines situations Problème économique Risque d’apports insuffisants : étude au Zimbabwe : enfants recevant lait maternel : 87% des apports recommandés enfants non allaités < 50% des apports Lunney, KM, J Nut, 2008 ;138:351-7 Hygiène de la préparation Augmente le risque de diarrhées Pas de facteur protecteur de l’allaitement maternel

26 Allaitement maternel (III)
62% 53% 48% Causes principales de décès : diarrhées et pneumonies Thior et al, JAMA 2006; 296:

27 Allaitement maternel (IV) et Allaitement artificiel critères AFASS OMS 2006
« Acceptable » Acceptable dans cette culture ou société « Feasible » Faisable si la famille peut comprendre comment préparer le lait et être disponible pour le faire 8 fois par jour « Affordable » La famille a les moyens de payer le lait + les autres éléments nécessaires à sa préparation « Sustainable »  Au long terme, le lait artificiel est disponible en quantité suffisante pour couvrir les besoins nutritionnels de l’enfant « Safe » La famille a accès à de l’eau propre pour nettoyer les biberons et préparer le lait; le lait est suffisamment nutritif et conservé dans de bonnes conditions

28 Allaitement maternel (V)
EXCLUSIF Protéines animales : réaction inflammatoire du grêle Difficile en pratique : seules 10% des femmes à 3 mois Becquet, JAIDS, 2005; 40:600-8 en Afrique subsaharienne : chez 41% < 4 mois et 25% < 6 mois Allaitement mixte => transmission x 2

29 Allaitement maternel (VI) allaitement protégé : concept
Prophylaxie antirétrovirale chez la mère poursuivie jusqu’à fin de l’allaitement maternel = allaitement protégé Prophylaxie chez l’enfant durant l’allaitement maternel = traitement post-exposition Combinaisons des deux

30 Allaitement maternel (VII) allaitement protégé : les études
Le Meilleur de … IAS 2007 V. Calvez, B. Hoen, G. Peytavin, F. Raffi, J. Reynes Allaitement maternel (VII) allaitement protégé : les études Efficacité des ARV en PTME chez des nourrissons africains nourris au sein ( ) % Taux de transmission 22 12 13 Aucun 5 10 15 20 25 9,3 6,5 4,7 1,6 NVPdu scZDV + 3TC ScZDV + NVPdu sc (ZDV + 3TC) + NVPdu Mitra (ZDV/3TC/NVP) Amata (d4T/3TC/NVP ou ZDV/3TC/EFV) Monothérapie ZDV sc = short course (7 jours) Depuis la présentation en janvier 2007 des résultats de l'étude ZEBS (Zambia Exclusive Breastfeeding Study) qui montrait que l'allaitement exclusif est préférable, dans toutes les situations, tant en termes de risque de contamination par le VIH que de morbi-mortalité, à un allaitement non exclusif, de plus en plus de voix s'élèvent pour promouvoir l'allaitement maternel exclusif, sous couvert d'un traitement antirétroviral poursuivi au minimum pendant la durée de l'allaitement. Ce pourrait être le meilleur compromis dans les pays à faible niveau de ressources, permettant malgré tout de limiter le taux de transmission du VIH à moins de 2 %, comme le montrent les études récentes, ce qui a été rappelé dans cette synthèse présentée par R Nduati. Nduati R, IAS 2007, Abs. TUBS202 30 30

31 Allaitement maternel (VIII) Etude au Rwanda : Amata
Cohorte prospective, n=500 trithérapie au 3e trimestre de grossesse puis choix : Allaitement maternel protégé Allaitement artificiel Rq: HAART systématique chez mère < 350 CD4 ou stade 4 TME VIH liée à allaitement maternel à M9 = 0,5% Mortalité à M9 : 3,3% Allaitement maternel 5,7% Allaitement artificiel (p=0,02) Une dernière cohorte prospective non rando……HAART à partir du 3e tri puis choix…… TME liée au VIH à M9 0.5%….Mortalité….. Toutefois ces cohortes ne permettait pas de répondre précisément à la question de l’intérêt du tt de la mère n’ayant pas d’indication pour elle même…Nous disposons des premiers résultats de 2 essais randomisés sur ce point….. Peltier, A, AIDS 2009

32 ARV pour l’enfant : PEP (I)
prophylaxie post exposition Naissance 1 semaine 6 mois Étude BAN AZT/3TC X 1 sem Mère Enfant NVP NVPdu bras 1 : groupe contôle (N=668) Tous les bras : Allaitement maternel 2 637 HIV+ Femmes à l’accouchement (CD4 < 250, Hb >7g/dL) = Allaitement protégé AZT/3TC X 1 sem AZT/3TC/LPV-r Mère Enfant bras 2 : traitement ARV chez la mère (N=851) NVPdu Enfin plus récemment l’ étude BAN a comparé une stratégie de tt de la mère à une stratégie de PEP 2637 mère ayant des CD4 > 250 ont été randomisé en 3 bras 1 bras tt court rapidement stoppé, un bras tt de la mère pdt l’allaitement, un bras tt par NVP de l’enfant pendant l’allaitement. NVPdu = Prophylaxie post-exposition AZT/3TC X 1 sem NVP Mère Enfant bras 3 : NVP chez l’enfant (N=848) NVPdu Chasela C, IAS, Afrique du Sud, 2009, Abst. WE LB C 103

33 ARV pour l’enfant : PEP (II)
Probabilité d’infection 8% Groupe contrôle vs traitement ARV maternel: p= 0,003 Groupe contrôle vs NVP chez l’enfant : p <0,0001 Traitement ARV maternel vs NVP chez l’enfant : p= 0,12 6.4% 6% Control 4% 3.0% A 28 semaines la probailité d’infection à VIH était significativement inférieur dans le bras tt de la mère et PEP NVP par rapport au control (respectivement de 3 et 1,8%). La différence n’était pas significative entre les 2 bras de tt pdt l’AM Using standard survival methods, both the infant nevirapine and maternal HAART regimens significantly reduced 28 week HIV transmission compared with the enhanced control arm. The 28 week transmission in the infant nevirapine arm was 1.8% compared with the control arm transmission rate of 6.4% this was significantly different with a p-value of less than The 28 week transmission in the maternal HAART arm was 3.0% compared with the control arm rate of 6.4%. This was also significantly different with a p-value of traitement ARV maternel 2% 1.8% NVP chez l’enfant 1 4 8 12 16 20 24 28 Age (semaines) 33

34 Supplémentation nutritionnelle
Malnutrition et transmission mère-enfant Malnutrition maternelle Perte de poids : risque doublé de TME Villamor, E. J Acquir Immune Defic Syndr, (5) Carence vitaminique, anémie Mehta, S. Am J Clin Nutr, (6) Petit Poids de Naissance (< 2500g) TME : 1,9 fois plus de risque Fawzi, W, and al. Aids, (9) Supplémentation Intérêt controversé de la supplémentation protéino-énergétique Micronutriments : Vit B, E : moins de décès dus à IO, augmentation poids naissance, ralentissement progression maladie … Vitamine A : augmentation poids de naissance Shah, PS and al. Cmaj, (12), Wiysonge, CS, and al. Cochrane Database Syst Rev, 2005(4)

35 Comment et quand sevrer ?
Recommandations OMS 2006 Précoce : à 6 mois Court sur 3 jours = traumatisant Toujours problématique : RR transmission = 2 ↑ Risque mortalité chez non contaminés Nouvelles recommandations 2009 : Allaitement ≥ 1an Sevrage sur 1 mois Arrêt des ARV 1 semaine après la fin de l’allaitement Alimentation de remplacement adaptée < 6 mois : lait pour NRS, lait maternel traité par la chaleur > 6 mois lait de vache, lait pour NRS

36 Nouvelles recommandations 2009 OMS
8

37 Traiter quel que soit le taux de CD4
Nouvelles recommandations OMS (III) Si indication pour la santé de la mère Principes : - Débuter les ARV quel que soit l’âge gestationnel - Continuer pendant la grossesse, l’accouchement et après - Indications : Stade OMS CD4 non disponibles CD4 disponibles 1 Ne pas traiter Traiter si CD4 < 350 2 3 Traiter Traiter quel que soit le taux de CD4 4

38 Nouvelles recommandations OMS (IV) Si indication pour la santé de la mère
Première intention AZT + 3TC + NVP ou AZT + 3TC + EFV* Alternative TDF + 3TC (ou FTC) + NVP ou TDF + 3TC (ou FTC) + EFV* * À partir second trimestre Enfant Allaité NVP pendant 6 semaines Non allaité AZT ou NVP pendant 6 semaines En France : rapport Yéni AZT+3TC+LPV/r En France : AZT 6 semaines

39 Nouvelles recommandations OMS (V) Femmes non en indication de traitement
Principes : stratégie efficace de prophylaxie par ARV efficace débutée dès la 14ème semaine de grossesse ou dès que possible si après 2ème trimestre 2 options de traitement En France, Yéni 2010 : AZT+3TC+LPV/r dès 26 SA (voire 14 SA) Enfant : AZT 6 semaines ou NVPdu + AZT+3TC si femme vue tardivement

40 Renforcement de la prophylaxie néonatale (Rapport Yéni 2010)
Si prise en charge tardive : Pendant 3ème T et/ou si la CVmaternelle reste élevée (CV> copies/mL) à l’accouchement À l’accouchement Si FDR concernant les conditions d’accouchement rupture prolongée de la poche des eaux, chorio-amniotite, hémorragie, blessure du nouveau-né durant l’extraction 3 schémas débutés dans les 48-72h, pdt 4 semaines de trithérapie ARV pour l’enfant : AZT + 3TC + LPV/r AZT+ 3TC+ NVP en dose unique (à la naissance) AZT + 3TC + NVP en une prise quotidienne pendant 15 jours

41 Problèmes liés à la PTME
ARV et conséquences fœtales : Pas de prématurité, pas de malformation fœtale Méta analyse, Kourthis AP, AIDS 2007 : 21 ; Atteinte neurologique? Cytopathies mitochondriales 12 / 2644 enfants VIH - exposés aux ARV dans cohorte française ANRS CO1 EPF Williams P et al., Conférence Mexico, 2009, abst. MOAB0102 Hypotrophie? Ekouevi DK, AIDS 2008 : 22; PTME et émergence des résistances : problème de la NVP Pour la femme : 25% mutations à 6-8 sem, 8% à 6 mois grossesse suivante : TME=11,1% vs 4,2% à 6 sem de vie traitement ultérieur : échec virologique = 40% si dans les 6 mois post-PTME Pour l’enfant : + mutations, + d’échec virologique Eshleman, SH, JAIDS, 2004 / Wind-Rotolo, M, JID, 2009 / Martinson NA, AIDS 2009 / Lockman, S, NEJM, 2007

42 L’enfant séropositif

43 Le VIH chez l’enfant (I) Spécificités
Primo-infection différente / adulte : charge virale ARN + élevée dans les premiers mois de vie Rouet, Pediatrics, 2003 Réponse au traitement antirétroviral ? Contrôle virologique globalement moins bon chez les enfants Quels sont les déterminants de cette variabilité ? Stock viral ? Observance ? Pharmacocinétique ? Pharmacocinétique : données rares <3 ans

44 Le VIH chez l’enfant (II)
Formes graves : acquise pendant la grossesse/accouchement Potentiel évolutif + rapide que l’adulte : 50% de décès à 2 ans Diagnostic urgent car traitement urgent : dès 4-6 sem chez enfant né de mère VIH+ dès signes cliniques si sérologie mère inconnue remontée CD4 dépend taux à la mise sous traitement Essai PACTG 219

45 Diagnostic de l’enfant (I)
Avant 18 mois, impossibilité de faire le diagnostic sur la sérologie persistance des anticorps maternels disparition Ac : mois (50% ont perdu à 10 mois) Mise en évidence + précoce du virus par : PCR à 4-6 sem (ARN (v libre) ou ADN (v intracellulaire)) Par immunologie (Up24ag) Sang total ou Papier Buvard (DBS:Dried Blood Spot) Confirmation par sérologie à 18 mois

46 Diagnostic de l’enfant (II)
En l’absence de PCR, avant 18 mois (OMS 2006) : confirmation de l’exposition au VIH par sa sérologie positive et existence clinique d’un symptôme définissant le sida pneumocystose pulmonaire, méningite à cryptocoque, cachexie, Kaposi ou TB extra pulm… : stade IV OMS ou existence de 2 ou + des symptômes suivants : candidose buccale pneumonie sévère infection sévère Étude au Rwanda : Se=77% et Spé=53% (Peletier A, Casablanca 2010) ! Facteurs confondants : malnutrition et tuberculose pulmonaire = CONSIDERER QUE VIH+

47 Principes de la prise en charge
Avant le diagnostic d’infection Cotrimoxazole : début à l’âge de 6 semaines poursuivi si contaminé, arrêté sinon (confirmation sérologique) éviter vaccination / BCG : étude argentine chez 487 enfants infectés 5,3 % de complications localisées et 0,8 % de complications disséminées vs < 0,04 % et < 0,0002 % pour la population générale Uriarte V et al., Conférence Mexico 2009, abstr MOAB0302 Si enfant infecté : Débuter le plus rapidement possible le traitement ARV Revue de la littérature (en Afrique) : CD4 chez enfants à l’initiation du traitement : 6 % à 15 % CD4 < 10 % dans 53 % des cas Sutdiffe CG et al., Lancet Infect Dis, 2008, 8, Essai CHER Violari A, NEJM, 2008; 359:

48 Atelier PTME Bujumbura
Essai CHER n= 375 infection VIH diagnostiquée avant 12 sem et CD4 % > 25% Traitement débuté dès le diagnostic Bras 1 N=125 Traitement différé Bras 2 N=125 Traitement court Jusqu’à 1 an Bras 3 N=125 Traitement long Jusqu’à 2 ans Dès que CD4% < 20% (< 25% en août 2006) ou évènement clinique SUIVI pour un minimum de 3,5 ans 29/03/2017 Atelier PTME Bujumbura 48

49 Essai CHER Violari A, NEJM, 2008; 359:2233-44
Résultats après une médiane de suivi de 40 semaines : Variables bras 2 & 3 n = 250 bras 1 n = 125 Nombre de décès (%) 10 (4%) 20 (16%) Nb enfants ayant une progression stade C ou stade B sévère (%) 16 (6%) 32 (26%) Débuter le TARV avant 12 semaines réduit la mortalité précoce de 75% (p= 0,0002) Ttt systématique des enfants < 12 mois : réduit morbidité et mortalité comparativement à la clinique ou aux CD4 29/03/2017 Atelier PTME Bujumbura 49

50 Les recommandations OMS (I) OMS, 10-11 avril 2008
Principes : mise en œuvre d’un diagnostic virologique précoce à l’âge de 4 à 6 semaines chez les enfants exposés au VIH chez tous les enfants < 12 mois dont l’infection à VIH est confirmée, débuter un traitement ARV systématique quel que soit le stade clinique ou immunologique

51 Les recommandations OMS (II) OMS, 10-11 avril 2008
Mise en route d’un traitement anti-rétroviral age < 12 mois 12 – 35 mois 36 – 59 mois 5 ans et > % CD4 Traiter tous < 20 < 15 CD4/mm³ < 750 < 350 < 200 En France (Yéni 2008) : 25% de 1 à 3 ans et 20% >3 ans CD4 indisponibles, après 12 mois : Stade 4 : traitement Stade 3 : traitement ou guidé par Ly totaux?

52 Les recommandations OMS (III) OMS, 10-11 avril 2008
Enfant < 12 mois exposés à la NVP AZT d4T TC ou FTC + LPV/r ABC Enfant < 12 mois sans exposition à la NVP (ou si IP non disponible) Ou enfant > 12 mois d4T TC ou FTC + NVP / EFV

53 Conclusions Des progrès certains mais :
Améliorer l’accès au test (secteur communautaire) Dépistage des femmes enceintes insuffisant : élargir++ option « opt out » Accès au programme de PTME Nécessité dépistage précoce du nourrisson Formes pédiatriques des ARV Inadéquation entre prévalence VIH chez les femmes enceintes et les ressources : débuter une trithérapie chez toute femme enceinte avec CD4 < 350 renforcer l’ensemble des dispositifs de suivi et recherche des perdus de vue