Effets indésirables des anti-TNF-a

Présentation au sujet: "Effets indésirables des anti-TNF-a"— Transcription de la présentation:

1 Effets indésirables des anti-TNF-a
Quand les rechercher ? Comment les diagnostiquer ? Comment les prendre en charge ?

2 Objectif pédagogique Donner aux urgentistes les éléments pour la prise en charge d’un effet indésirable survenant sous anti-TNF

3 Nécessité Connaissance des différentes biothérapies anti-TNF
Connaissance des différents effets indésirables potentiels des anti-TNF-α Circulation de l’information collaboration ville – hôpital → réseaux

4 Evénements Indésirables fréquents observés sous anti-TNFa
INFECTIONS - pyogènes - tuberculose → recommandations - opportunistes Réactions à l’injection ( locale / générale )

5 Effets secondaires fréquents
Infliximab Infections (virale, des voies respiratoires), fièvre, réactions d'hypersensibilité retardée, céphalée, vertiges/étourdissement,bouffées de chaleur, nausée, diarrhée, douleur abdominale, dyspepsie, transaminases hépatiques élevées, rash, prurit, urticaire, sudation augmentée, sécheresse cutanée, fatigue, douleur thoracique, réactions liées à la perfusion Adalimumab Infections (des voies respiratoires, sinusite), nausée, douleurs abdominales, hypercholestérolémie, hyperlipidémie, hématurie, phosphatases alcalines élevées, réactions au site d'injection, céphalées, rash, douleurs lombaires, infections urinaires, hypertension artérielle Etanercept Infections, réactions au site d'injection, réactions allergiques, prurit, fièvre Mentions légales

6 Evénements Indésirables rares observés sous anti-TNFa
Démyélinisation (ENBREL) Aggravation insuffisance cardiaque Dysimmunité Vascularite Cytolyse hépatique Cytopénie

7 Infections opportunistes
Infections opportunistes sous anti-TNF- Infliximab Etanercept Patients exposés Tuberculose 84 11 Mycobactérie atypique 3 8 Histoplasmose 9 1 Listériose Candidose 7 Aspergillose 6 2 Pneumocytose 12 5 ACR Hotline. FDA Advisory Committee reviews safety of TNF inhibitors.

8 Cancers ? Pas d’augmentation du nombre de cas observés par rapport à ce qui est attendu Pas de sur-risque de cancer solide dans les différents registres (en comparaison à la population générale ou de PR )

9 Lymphomes Survenue de lymphomes avec chacun des 3 agents
Etudes contrôlées et extension → taux plus élevé que dans la population générale … mais pas de risque accru si populations ajustées pour le sexe, l’âge et la durée d’exposition. Analyse compliquée par ↑ risque lymphome dans PR (d’autant + élevée que PR inflammatoire) Rester prudent …

10 Prévention des événements indésirables
Respect des contre-indications : - infections évolutives, tuberculose - infection grave antérieure - maladie démyélinisante, névrite optique (+Spé) - maladies hématologiques et lymphoïdes - néoplasies récentes (< 5 ans) - insuffisance cardiaque congestive (stade 3 et 4 NYHA) - maladies favorisant les infections - hypersensibilité au médicament - grossesse et allaitement Mentions Légales

11 CAT devant événement indésirable
Interruption momentanée ? Arrêt définitif ? Maintien avec mesures particulières ? Tenir compte de la demi-vie

12 Demi-vie des anti-TNFa
ETANERCEPT : 3 jours INFLIXIMAB : 8 – 9,5 jours persistance dans organisme 4 à 6 mois ADALIMUMAB : 14 jours Mentions Légales

13 Situations pratiques Fièvre Dyspnée Adénopathies Arthrite
Réactions locales Eruptions Leucopénie Troubles neurologiques Chirurgie

14 Fièvre Infection ? Hypersensibilisation au produit ? Lymphome ?
Se méfier : ADP + sueurs + fièvre → BILAN → ARRET TRAITEMENT

15 Asthénie + amaigrissement + fièvre
Évoquer et éliminer: Cancer ou lymphome Tuberculose Pathologie auto-immune

16 Infection virale Des voies aériennes supérieures:
ttt symptomatique, pas de modification de la bioTP Infection virale + sévère (grippe, zona): arrêt momentané de la bioTP le temps du traitement symptomatique Traitement antiviral si nécessaire Infection virale active (hépatite B et C): évaluer la réplication virale CI de la prescription de la bioTP sauf cas particulier.

17 Infection bactérienne
Banale non compliquée : Arrêt momentané de la bothérapie, reprise après guérison clinique 2. Sévère : hospitalisation rapide, prélèvement et antibiothérapie Infection grave (septicémie, arthrite septique) non contrôlée à 30 jours → ARRET DEFINITIF TBK: hospitalisation et traitement

18 Dyspnée ? Infection respiratoire virale, bactérienne, tuberculeuse?
Insuffisance cardiaque ? Lymphome pulmonaire Réaction au produit ? → BILAN → Arrêt (transitoire ?) du traitement Recommandé de suspendre la biothérapie anti-TNF le temps des explorations

19 Adénopathies ? LYMPHOME ? NEOPLASIE ? TUBERCULOSE ? → Arrêt traitement
→ Bilan hospitalier

20 Arthrite Avant de retenir une poussée de PR ?...
Se méfier d’un lupus (articulaire) secondaire à la bioTP ? Infection articulaire ? → BILAN → Ponction articulaire

21 Réactions aux sites d’injection
Enbrel et Humira 30 % > placébo 9 % Bénignes, transitoires. Qq jours Disparaissent malgré poursuite de la bioTP

22 Réactions Locales (traitement sous-cutanés)
Varier sites d’injection Application froid Laisser sécher alcool avant injection Laisser revenir produit à T° ambiante Topique cortisonique Rassurer

23 Éruption cutanée ? Réactions aux points d’injection ? Cf.
Réaction allergique ? Infection virale ou bactérienne (érysipèle) Vascularite ? Purpura, nécroses, livedo Bilan rénal et immunologique Biopsie cutanée Arrêt de la biothérapie Traitement de la vascularite Recommandé de suspendre la biothérapie sauf réactions aux points d’injection.

24 Vascularite rhumatoïde
                                                                                                                                                                                                       

25 Hypersensibilité retardée ?
Surtout après perfusion d’infliximab Arthro-myalgies Fièvre Prurit Eruption cutanée Œdème de la face Hospitaliser si forme sévère Arrêt de la biothérapie (définitive ?) Corticothérapie

26 Cytopénie (surtout leucopénie) ?
INFECTION VIRALE ? LYMPHOME ? Arrêt du traitement TOXICITE ? → BILAN → Arrêt traitement

27 Découverte d’un cancer sous anti-TNF
Arrêt immédiat de l’anti-TNF CI de l’anti-TNF pendant 5 ans Mais… reprise plus rapide si cancer très localisé, avec exérèse complète.

28 Symptômes neurologiques
DEMYELINISATION ? Possible mais rare… → se méfier de tout symptôme neurologique nouveau: paresthésies, vertiges, déficit, troubles visuels… BILAN: IRM, PL, potentiels évoqués… avis neurologique ARRET immédiat du traitement

29 Complication post opératoire ?
Les anti-TNF alpha peuvent théoriquement conduire à une complication infectieuse et / ou un retard de cicatrisation en post opératoire. Ce risque n’est pas formellement démontré. Arrêt de la biothérapie jusqu’à guérison du problème.

30 En théorie en cas de chirurgie programmée:
ARRET du traitement 5 demi-vies avant l’intervention, soit : - Infliximab : à 7 semaines (5 x 8 à 9,5 j) - Adalimumab : 7 à 14 semaines (5 x 10 à 20 j) - Etanercept : semaines (5 x 70 h) REPRISE  après cicatrisation (2 semaines?)

31 2 situations particulières
Brûlure sévère et étendue Arrêt de la biothérapie Fracture fermée sans chirurgie Pas de recommandation

32 Conclusion Si un patient se présentant aux urgences a des ATCD de rhumatisme inflammatoire, question: le patient reçoit-il une biothérapie anti-TNF ? Si apparition d’un effet secondaire chez un patient sous anti-TNF: il est recommandé d’interrompre la biothérapie (momentanément au moins) Éventuellement s’aider des recommandations du CRI site