Actes à risque sérieux en obstétrique

Présentation au sujet: "Actes à risque sérieux en obstétrique"— Transcription de la présentation:

1 Actes à risque sérieux en obstétrique
II è Colloque FSM et ANAES 30 septembre 2004 I. Nisand

2 Définition du risque sérieux
Risque de morbidité ou de mortalité Pour l’enfant Pour la mère Risque médico-légal isolé Toute l’obstétrique est concernée

3 SYNGOF: tous unis pour un meilleur suivi des grossesses
Santé publique actualités, Gyn.Obs., 2003, 467, 7 « Améliorer le suivi de la grossesse, c’est augmenter le nombre des consultations prénatales : plus il y en a, meilleur est l’état de santé à la naissance, moindre est le recours à la césarienne »

4 Définition de l’Examen de dépistage
Identification dans une population a priori en bonne santé de sujets ayant une maladie inapparente ou un risque élevé de maladie, en vue d’examens complémentaires, d’un suivi plus rapproché et de mesures de prévention

5 GENERALITES Procédures de dépistage se sont multipliées ces dernières années sans démontrer leur utilité Identifier des femmes à risque élevé pour changer la prise en charge But: amélioration de la santé et du bien-être S’adresse à des personnes à priori bien portantes qu’on transforme en malades Il faut donc être sûr des effets sur la santé: avantages > inconvénients

6 Les consultations prénatales
en constante augmentation depuis 1972 après le programme périnatalité dont l ’objectif était de diminuer la mortalité périnatale 1972: 22,2 % 1981: 54,9 % 1998: 90,3 % ont eu au moins 7 consultations

7 WHO (antenatal care trial research group)
Comparaison du suivi prénatal mensuel (n=12568 avec 8 visites)à un suivi allégé modulé en fonction de la pathologie (n=11958 avec 5 visites) RCIU: % vs 7.14% anémie post partale: % vs 8.67% infection urinaire: % vs 7.41% eclampsie: % vs 1.38% Cl: Le modèle allégé ne modifie pas la pathologie maternelle ou périnatale Vilar J., Lancet, 2001, 357:

8 WHO (antenatal care trial research group)
Méta analyse de 7 essais randomisés comparant suivi allégé (n=30799) à suivi mensuel (n=26619) pré eclampsie: OR = 0.91 (0.66 à 1.26) infections urinaires OR = 0.93 (0.79 à 1.10) anémie post partale OR = 1.01 mortalité maternelle OR = 0.91 (0.55 à 1.51) RCIU OR = 1.04 (0.93 à 1.17) Cl: on peut abaisser le nombre de consultations prénatales sans augmenter le risque maternel ou périnatal. CARROLI G., Lancet, 2001, 357:

9 Actes à risque sérieux pour l’enfant
Le DPN Pour ses faux + Pour ses faux - La médecine fœtale La naissance La réanimation du prématuré

10 Actes à risque sérieux pour la mère
La grossesse et ses pathologies L’accouchement

11 Risque médico-légal isolé
Le faux négatif en morphologie fœtale L’accident obstétrical imprévisible L’hémorragie de Benkiser L’embolie amniotique Le défaut d’information Le handicap

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13 L ’échographie systématique

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15 Les échographies obstétricales
Plus de 3 écho % ,1 % ,8 % ,5 %

16 Evaluation de l’efficacité et de l’utilité d’un examen de dépistage ou de diagnostic
Evaluation des effets sur la santé de l’utilisation de l’examen, en prenant en compte les bénéfices et les inconvénients

17 Pour l’échographie obstétricale
Aucune démonstration de l’intérêt en santé Sur 182 articles publiés entre 79 et 84 75% étudient la valeur diagnostique de l ’écho 5% portent sur les bénéfices en santé 90% concluent à l ’intérêt de l ’échographie Cl: La diffusion de l’échographie est basée sur sa valeur diagnostique et non d’après ses effets sur la santé Conséquence: très grande divergence de pratiques entre des pays de même richesse sur les ex. prénatals à effectuer

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19 Peut-on prédire la normalité d’un accouchement ?

20 On souhaite savoir prédire à plus de x% (95%?) la normalité de l’accouchement = accouchement par voie basse sans complication majeure pour la mère et pour l’enfant Comme les complications que l’on cherche à éviter sont graves donc « inacceptables » Il faudrait une prédiction «  à coup sûr »……

21 2 approches pour une complication donnée:
% de cas où il n’existait pas de facteur de risque préalable comparer le % de complications graves sur : population bas risque vs population haut risque

22 1ère Approche pour 4 complications
Les hémorragies de la délivrance graves Les déchirures périnéales 3-4ème degrés L’accouchement opératoire (césarienne-forceps) La souffrance fœtale aiguë

23 L’hémorragie de la délivrance Reyal et al 2004; 112 : 61
analyse rétrospective sur 7 ans : 92-98 critère de jugement : transfusion suite à une hémorragie de la délivrance patiente ayant un accouchement > 24 SA hors IMG, hors maladies du sang Sur accouchements : 44 (0,23%) transfusions directement liées 0 décès, 3 (7%) hystérectomies 14 (32%) atonies, 10 (23%) HRP ou PE, 8 (18%) déchirures pelviennes, 6 (14%) PP ou accreta, 6 (14%) anémies mal tolérées

24 L’hémorragie de la délivrance Reyal et al 2004 Eur J OG; 112 : 61

25 L’hémorragie de la délivrance Reyal et al 2004 Eur J OG; 112 : 61
Nombre de facteurs de risques patients n=44 % 13 29,5 1 8 18,2 2 10 22,7 3 12 27,3 4 2,3

26 91 cas et 144 témoins sur une période de 2 ans (99-01)
Les déchirures périnéales III-IVèmes degrés Christianson Am J OG 2003; 189 : 255 91 cas et 144 témoins sur une période de 2 ans (99-01) Forceps : OR=10,8 (5,2-22,3) Nulliparité : OR=10,0 (3,0-33,4) épisiotomie, poids de naissance : prédicteurs modestes péridurale, ocytocine, ventouse, durée W, âge, tabac ne sont pas des FR

27 Prédire l’accouchement opératoire Turcot et al 1997 Am J OG; 176 : 395
925 nullipares avec  unique > 38 SA en début de W spontané critère de jugement : accouchement opératoire (césarienne ou forceps) analyse multivariée Âge > 35 ans est le paramètre le plus significatif : OR=8,5 (3,0-23,6) taille, tabac, dystocie, péridurale, anomalie du RCF sont significatifs taux d’accouchement opératoire 21% (11,5% césar, 9,6% forceps)

28 Prédiction de la SFA Heinonen et al 2001 J Clin Epidemiol; 54 : 407
analyse rétrospective entre 1990 et 1998 prématurité 7,8% césariennes 16,9% extractions 5% cas : 556 acidoses (BD > 12 mmol/l) vs témoins taux anténatal de FR entre les cas et les témoins

29 Prédiction de la SFA Heinonen et al 2001 J Clin Epidemiol; 54 : 407

30 Prédiction de la SFA Heinonen et al 2001 J Clin Epidemiol; 54 : 407

31 Prédiction de la SFA Heinonen et al 2001 J Clin Epidemiol; 54 : 407
« Most cases of intrapartum fetal asphyxia occur in low-risk pregnancies and, therefore, risk screening in antenantal care cannot accurately predict which women will eventually need emergency care for fetal asphyxia » Chauhan et al 2003 OG Survey; 58 : 337 3,1% (43340/ ), 392 articles « Although several risk factors increase the need for cesarean delivery for fetal distress, in general, most are unpreventable »

32 population haut risque
population bas risque versus population haut risque

33 Issue d’une population bas risque Berglund et al 2000 Acta OG Scand; 79 : 854
Analyse rétrospective de 1990 à 1992 Après 1991 : réduction de ½ des consultations > 28 SA (de 9 à 5 visites) 2008 patientes en 1990 et 1874 patientes en 1992 critère de jugement : Le taux de complications materno-fœtales à l’accouchement comparaison patientes bas risque versus patientes haut risque

34 Issue d’une population bas risque Berglund et al 2000 Acta OG Scand; 79 : 854 complications maternelles

35 Issue d’une population bas risque Berglund et al 2000 Acta OG Scand; 79 : 854 complications maternelles : IP et MP

36 Issue d’une population bas risque Berglund et al 2000 Acta OG Scand; 79 : 854 complications néonatales

37 selection d'une population à très bas risque possible ???

38 Critères pour accoucher en dehors du milieu hospitalier Campbell R Br J OG 1999; 106 : 550
questionnaire envoyé à 27 surveillantes de maternités hospitalières Sont demandés : les critères pour accoucher en dehors de la structure hospitalière 22/27 surveillantes ont répondu Il n’y a pas 2 maternités ayant les mêmes critères La moitié des maternités viennent de mettre en place les critères Aucune maternité ne donne de score Le nombre de critères varie considérablement d’une maternité à l’autre

39 Home-like vs conventional institutional settings for birth Hodnett The Cochrane Library, Issue 1, 2004 (juillet 2001)

40 Home-like vs conventional institutional settings for birth Hodnett The Cochrane Library, Issue 1, 2004 (juillet 2001)

41 Home-like vs conventional institutional settings for birth Hodnett The Cochrane Library, Issue 1, 2004 (juillet 2001)

42 On ne peut prédire la normalité d’un accouchement car :
CONCLUSION On ne peut prédire la normalité d’un accouchement car : l’objectif serait de prédire la quasi absence de risque Il existe de nombreuses complications graves issues de femmes sans facteur de risque Nous n’avons pas de paramètre(s) pertinent(s) pour définir une population à très bas risque

43 CONCLUSIONS Le risque sérieux inopiné oblige les obstétriciens à disposer d’une technologie lourde rapidement disponible, bien que rarement nécessaire. Les actes à risques sérieux s’imposent de manière imprévisible le plus souvent