European Best Practice Guidelines Nutrition

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1 European Best Practice Guidelines Nutrition
Marianne Venegoor, RD, Surrey, UK Pieter Ter Wee, MD, Amsterdam, Netherlands Christof Wanner, MD, Würzburg, Germany Denis Fouque, MD, Lyon, France, Chair Publiées dans: Nephrol Dial Transplant, juin 2007

2 Recommandations Précédentes
NKF USA: K-DOQI guidelines in Nutrition, , in AJKD ESPEN: consensus paper, 2001 in Clin Nutr EDTA: Accord paper 2003, in NDT

3 Méthodologie - Assistance méthodologique par le Cochrane Renal Group
- Depuis K-DOQIs (2000), app. 400 nouvelles publications - « Grading » (14 experts) pour le degré d’évidence (I , II, III, et opinion) - Revue externe Avril à Juin 2006 (tous les membres de l’ EDTA et sociétés impliquées en Néphrologie, Nutrition et Diététique) - 7 meetings - Assistance technique par l’EDTA et FMC

4 Fréquence de la Dénutrition
Observatoire Phosphocalcique, Janvier 2006 36.3 ± 5.0 g/l 1200 1050 900 750 pts 600 450 300 150 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 et + Albumin (g/L)

5 European Best Practice Guidelines
Nutrition Guideline 1: Épidémiologie Guideline 2: Diagnostic et Surveillance Guideline 3: Besoins en Energie et Protéines Guideline 4: Besoins en Vitamines et Oligoéléments Guideline 5: Traitement de la Dénutrition Guideline 6: Acidose Métabolique

6 Épidémiologie 6 m 3 m Bilan nutritionnel au début de la dialyse
Éviter la dénutrition protéino-énergétique en raison du pronostic catastrophique Si l’état nutritionnel est considéré normal, bilan nutritionnel tous les 6 mois (< 50 ans) Si il existe une dénutrition OU si > 50 ans, bilan nutritionnel tous les 3 mois 6 m 3 m

7 European Best Practice Guidelines
Guideline 2: Diagnostic et Surveillance Diagnostic Surveillance

8 European Best Practice Guidelines
Diagnostic A. Enquête alimentaire B. BMI -IMC C. SGA D. Anthropométrie E. nPNA F. Albumine et préalbumine G. Cholesterol total H. Investigations techniques (bioimpedance, DEXA, NIR)

9 European Best Practice Guidelines
Surveillance I L’état nutritionnel doit être suivi par (Opinion): A. Enquête alimentaire B. Poids sec C. nPNA, Albumine et cholestérol total Les investigations techniques seront réservées à la recherche (Opinion)

10 European Best Practice Guidelines
Surveillance II A. Enquête alimentaire : 6 à 12 mois (patients stables) 3 mois si > 50 ans (approx. 2/3 des patients HD) 3 mois si > 5 ans de dialyse plus fréquent si phase aigüe ou si dénutrition sévère

11 European Best Practice Guidelines
Surveillance III B. Poids sec Moyenné par mois Perte de poids significative si >10% (Poids sec post dialyse) Prise de poids interdialytique optimale : kg (4- 4.5%)

12 European Best Practice Guidelines
Surveillance IV C. nPNA, albumine et cholestérol Patient stable : tous les trois mois Début de dialyse ou instable : tous les mois DEXA et BIA; recherche seulement

13 Guideline 3: Besoins en Énergie et Protéines
kcal/kg/j selon l’activité physique Depuis 2000, il existe un débat entre les conseils théoriques et la pratique quotidienne Dépense énergétique de repos Dépense énergétique quotidienne DEE = REE x F F entre 1.2 et 2.5 (moyenne 1,4)

14 Comment estimer la dépense énergétique?
Eau deutérée Chambre calorimétrique Calorimétrie indirecte (Datex®) Harris Benedict (MdRepos) Mesures d’activité physique

15 Exemple de mesure Armband témoin
2000 /70 kg = 28,5 kcal/j

16 Guideline 3: Besoins en Énergie
Exemple : Femme 75 ans, 52 kg, arthrose MDR: 1155 kcal DE = 1155 x 1.4 = 1617 = 32 kcal/kg DE = 1155 x 1.2 = 1386 = 28 kcal/kg Facteur d’Activité F entre 1.2 et 2.5 (moy 1,4) Âge moyen HD : 67 ans (France 2006)

17 Guideline 3: Besoins en Protéines
Les besoins en protéines sont : Apports > 1.1 g prot/kg/j (prescrit - recueils) nPNA > 1.0 (estimation des sorties) Depuis 2000, inadéquation entre études métaboliques et données prospectives de cohortes Balances azotées = nPNA

18 Quel Apport Protéique ? Kalantar-Zadeh, NDT 2006

19 Quel Apport Protéique ? 129 HD, cross sectional nPNA
MM, MG sc et viscerale Plateau ≥ 1.1 g prot/kg/d Ohkawa Am J Kidney Dis 2004

20 Phosphatémie et Apports Protéiques
Kalantar et al, ASN San Diego 2006

21 Mortalité et Apports protéiques
0,6 0,7 0,8 0,9 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 >1,4 nPNA (g/kg/day) Kalantar et al, ASN San Diego 2006

22 Apports Alimentaires et statut phosphocalcique
Âge < 50 50-59 60-69 70-80 Nb 47 28 71 61 P mg/l 59.8 56.3 50.6 44.7 PTH ng/ml 361 357 215 150 Sans chélateurs 4 13 Protéines (g/kg/j) 1.30 1.10 0.88 0.84 Calories (kcal/kg/j) 27.2 19.5 19.6 207 patients hémodialysés Lorenzo et al, Am J Kidney Dis 2001

23 Contrôle de l’hyperphosphatémie
Apport Apport Protéique Phosphore (g/kg/j) (mg/j) >  253  219  217 1 g protéines = 13 mg P 100 g prot/j = 1300 mg P/j Rufino M, et al. NDT 1998;13:65-67.

24 Contrôle de l’hyperphosphatémie
Pour 100 g dans l’assiette…ou le verre Beaufort mg Saint Nectaire 375 mg Hollande mg Chèvre mg Fromage blanc 60 mg Lait mg Viandes rouges 200 mg Pigeon mg Thon mg Cabillaud mg Sardines mg Coca-Cola light 80 mg/l Coca-Cola mg/l

25 Objectifs et techniques de dialyse

26 Élimination quotidienne de phosphate selon la technique d’épuration
D’après Urena 2004

27 Hémodialyse Quotidienne Courte
Chélateurs: -70 % Galland et al, Kidney Int Oct 2001

28 Guideline 4: Vitamins and trace elements requirements
Not a Guideline but a Recommendation Great number of vitamins and trace elements Small number of low grade quality trials Different dialysis techniques Important and/or long-lasting stores for some Almost no adequate clinical trial… Mainly dietary requirements from food Few to be supplemented to an adequate diet Possible use of multivitamin pills, which vary widely across Europe

29 European Best Practice Guidelines
Recommandation (Opinion)

30 European Best Practice Guidelines
Recommandation (Opinion)

31 Guideline 5 : Traitement de la Dénutrition
Support oral et entéral Nutrition Parentérale Perdialytique Androgènes Dialyse quotidienne

32 Support oral Perdialytique
Amino acids plasmatiques FED Veeneman Am J Physiol 2003

33 Support oral Perdialytique
Balance azotée FED FAS L’étude des balances azotées en situation de jeune (Fas) ou post-prandiale (Fed), pendant une dialyse (HD+) ou un jour sans dialyse (HD-) montre que la dialyse entraine un surcroit de catabolisme à jeun (1) par rapport au jeune sans dialyse, et que lorsque l’on nourrit le patient, la dialyse n’est plus catabolique (2) Veeneman Am J Physiol 2003

34 Suppléments oraux : Méta-analyse
18 essais 5 RCT 13 CCT 429 pts Augmentation de l’Albumine de 2.9 g/L (p<0.01) Réduction du RR de mortalité: 5% /g Alb (Combe 2001) Stratton Am J Kidney Dis 2005

35 Support Parentéral 1. Après suppl. oraux et surveillance diététique intensive (Evidence level IV) 2. NPPD recommandée si les apports spontanés sont > 20 kcal/kg/j et 0.8 g prot/kg/j . Sinon il faut recourir à une nutrition parentérale continue (Opinion)

36 Nutrition Parentérale Perdialytique
Solution standard NPPD 600 ml (300 ml AA 15%, 150 ml IL20%, 150 Gluc 50%) ml/h 190 kcal/h kcal x3/semaine = kcal/j Pupim J Clin Invest 2002

37 NPPD: amino acides plasmatiques
Pupim J Clin Invest 2002

38 NPPD: Métabolisme Protéique Corps Entier
Pupim J Clin Invest 2002

39 Suppléments Oraux / IV : l’étude FineS
Suppl Oraux Pdt un an Patients HD Dénutris 182 patients Suppl Oraux + NPPD Pdt un an Suivi: 2 ans (un an de traitement + un an de suivi) Visites à J 0 et mois 3, 6, 12, 18 et 24 Cano et al, J Am Soc Nephrol sept 2007

40 Suppléments Oraux / IV : l’étude FineS
1. Suppléments oraux : 5.4 kcal/kg/j 0.42 g prot/kg/j 2. NPPD : kcal/kg/HD (5.9 kcal/kg/j) 0.62 g AA/kg/HD (0.27 g AA/kg/j) Apport azoté : solution standard d’AA Apport énergétique : 50% émulsion lipidique 50% glucose Cano et al, J Am Soc Nephrol Sept 2007

41 État Nutritionnel S albumine, g/L S préalbumine, mg/L groupe Control
300 34 34 280 33 260 32 240 31 220 NS NS 30 200 Mois Mois groupe Control groupe NPPD Cano et al, J Am Soc Nephrol Sept 2007

42 Survie Cox multivarié Comorbidité (+1) Albumine j0 (+1 g/L)
Créatinine j0 (+10 µmol/L) ∆ Préalbumine j0-m3 (> 30 mg/L) . . 2 5 . 5 . 7 5 1 1 1 . 2 5 1 . 5 1 . 7 5 2 . Hazard ratio Cox multivarié Cano et al, J Am Soc Nephrol Sept 2007

43 Androgènes Kg * MM: gain MG: perte * Johansen et al, JAMA 1999

44 2008 Kidney International 2008;73:391

45 KIDNEY DISEASE WASTING - 2008

46 Diagnostic clinique de la « PEW »
Biologie (Albumine, préalbumine, cholestérol) Indice de masse corporelle (IMC) Masse musculaire Apports alimentaires Au moins un paramètre anormal dans Au moins 3 des 4 groupes

47 Conclusion Nutrition Guidelines Workgroup
Addition de 400 nouvelles publications depuis 1998 Ajout d’études prospectives observationnelles Simplification du monitoring nutritionnel Recommandation pour les vitamines et oligoéléments Degré d’évidence plutôt bas Grand besoin d’essais d’intervention randomisés ++