Gestion d’une épidémie

Présentation au sujet: "Gestion d’une épidémie"— Transcription de la présentation:

1 Gestion d’une épidémie
Bertrand Souweine CHU Clermont-Ferrand

2 CLIN et Service d’Hygiène Hospitalière CHU Clermont-Ferrand
Gestion d’une épidémie nosocomiale Bactériémies à S warneri (NICU) Epidémie hospitalière à VRE B SOUWEINE CLIN et Service d’Hygiène Hospitalière CHU Clermont-Ferrand Travail réalisé avec l’aide du Dr AUMERAN et du Pr TRAORE

3 « The occurrence in a defined community or region, of cases of an illness with a frequencey clearly in excess of normal expectancy »

4 Gestion d’une épidémie nosocomiale Bactériémies à S warneri (NICU)

5 Alerte Mars 2003 4 enfants présentent Frissons Température
au décours administration AP HC + à SCN 2 Poches transmises en bactério : Staphylococcus warneri

6 mettre en place de mesures préventives et correctives
Principales étapes de l’enquête épidémique Verifier le diagnostic Confirmer l’existence de l’épidémie Mettre en place une cellule de crise Définir, identifier et compter les cas Relier les cas (courbe épidémique) Formuler et tester des hypothèses Conduire des études (identifier le réservoir) Instaurer des mesures correctives Écrire un rapport et le diffuser mettre en place de mesures préventives et correctives

7 mettre en place de mesures préventives et correctives
Principales étapes de l’enquête épidémique Verifier le diagnostic Confirmer l’existence de l’épidémie Mettre en place une cellule de crise Définir, identifier et compter les cas Relier les cas (courbe épidémique) Formuler et tester des hypothèses Conduire des études (identifier le réservoir) instaurer des mesures correctives Écrire un rapport et le diffuser mettre en place de mesures préventives et correctives

8 Vérifier le diagnostic
confirmation des éléments cliniques confirmation du diagnostic microbiologique adéquation / données scientifiques

9 Vérifier le diagnostic
Septicémie à Staphylococcus warneri et alimentation parentérale ?

10 Nutrition parentérale
Complications NP Liées abord veineux : infectieuses +++, mécaniques, thrombotiques Métaboliques si NP inappropriée NP est un facteur de risque d’infections  Immunité liée à dysfonction des neutrophiles (Okala Y 1999) Prédisposition aux infections à SCN (Okada Y Ann Surg 00) Lipides = risque de bactériémie (Gayvallet-Montredon Arch Pediatr 02)

11 Staphylococcus warneri (SCN 1975)
Commensal peau +++ (Leitch EC 1998) 2ème germe en portage cutané après S.epidermidis Mains des soignants : 2ème espèce avec proportion plus élevée de souches résistantes aux ATB (Aiello AE, JHI 03) Pathogénicité (Center JCM 03) Germe émergent plutôt opportuniste Immunodéprimés ; nouveaux-nés Bactériémies à point de départ cathéter, Endocardites, ostéomyélite vertébrale et méningite, discite, infections urinaires Autres sites Lentilles de contact Saucisses sèches via flore environnementale Desserts japonais contaminés via les mains

12 Vérifier le diagnostic
Confirmation des éléments cliniques symptomatologie et relation temporelle / AP confirmation du diagnostic microbiologique 1 enfant HC + à S epidermidis, la poche AP est stérile 2 enfants HC + à S epidermidis et S warneri et poche AP + à S warneri 1 enfant HC et poche + à S warneri CNR Identification et identité des S warneri S epidermidis tous différents

13 mettre en place de mesures préventives et correctives
Principales étapes de l’enquête épidémique Verifier le diagnostic Confirmer l’existence de l’épidémie Mettre en place une cellule de crise Définir, identifier et compter les cas Relier les cas (courbe épidémique) Formuler et tester des hypothèses Conduire des études (identifier le réservoir) instaurer des mesures correctives Écrire un rapport et le diffuser mettre en place de mesures préventives et correctives

14 comprendre et prévenir
Premières mesures: comprendre et prévenir Description du circuit AP Production Transport Infusion Bibliographie / fabrication AP Aspects réglementaires / scientifiques Audits de pratiques Renforcement pratiques d’hygiène +++ Autocontrôles systématiques (1/5 auparavant) Signalements

15 mettre en place de mesures préventives et correctives
Principales étapes de l’enquête épidémique Verifier le diagnostic Confirmer l’existence de l’épidémie Mettre en place une cellule de crise Définir, identifier et compter les cas Relier les cas (courbe épidémique) Formuler et tester des hypothèses Conduire des études (identifier le réservoir) instaurer des mesures correctives Écrire un rapport et le diffuser mettre en place de mesures préventives et correctives

16 Confirmer l’épidémie Pulsotype

17 Confirmer l’épidémie Pas de cas récents de septicémie à S warneri en pédiatrie Pas de modification de la stratégie de surveillance ou de prélèvements cliniques en pédiatrie Pas de modification des techniques de prélèvements ou de cultures

18 Confirmer l’épidémie 12 – 18 mars 2003
6 patients symptomatiques, 14 HC + chez 5 patients et une CCP chez le 6ème 3 autocontrôles + 6 Pulsotypes

19 électrophorèse en champ pulsé des souches cliniques et poches de mars 2003
85% d’homologie Prélèvement diagnostique, Poche de nutrition

20 mettre en place de mesures préventives et correctives
Principales étapes de l’enquête épidémique Verifier le diagnostic Confirmer l’existence de l’épidémie Mettre en place une cellule de crise Définir, identifier et compter les cas Relier les cas (courbe épidémique) Formuler et tester des hypothèses Conduire des études (identifier le réservoir) instaurer des mesures correctives Écrire un rapport et le diffuser mettre en place de mesures préventives et correctives

21 Cellule de crise Mars 2003 Président du CLIN
Directeurs Qualité / Risque (représentant le DG) Hygiène hospitalière Pédiatres Réanimateurs (pédiatres + adultes) Président du CLAN Laboratoire de microbiologie Pharmacie hospitalière DSEL

22 mettre en place de mesures préventives et correctives
Principales étapes de l’enquête épidémique Verifier le diagnostic Confirmer l’existence de l’épidémie Mettre en place une cellule de crise Définir, identifier et compter les cas Relier les cas (courbe épidémique) Formuler et tester des hypothèses Conduire des études (identifier le réservoir) instaurer des mesures correctives Écrire un rapport et le diffuser mettre en place de mesures préventives et correctives

23 Définir et compter les cas
Prélèvement positif à S warneri pulsotype w1, 2 ou 3 Isolé sur HC, poche ou autocontrôle Patient infecté (prélèvement clinique) Poche infectée (autocontrôle ou poche)

24 Confirmer l’épidémie HC Kt Poche

25 mettre en place de mesures préventives et correctives
Principales étapes de l’enquête épidémique Verifier le diagnostic Confirmer l’existence de l’épidémie Mettre en place une cellule de crise Définir, identifier et compter les cas Relier les cas (courbe épidémique) Formuler et tester des hypothèses Conduire des études (identifier le réservoir) instaurer des mesures correctives Écrire un rapport et le diffuser mettre en place de mesures préventives et correctives

26 Courbe épidémique HC Kt Poche 1175 autocontrôles de poche
12 + ; 9 w1 et 3 w2, 11/12 jeudi ou vendredi

27 mettre en place de mesures préventives et correctives
Principales étapes de l’enquête épidémique Verifier le diagnostic Confirmer l’existence de l’épidémie Mettre en place une cellule de crise Définir, identifier et compter les cas Relier les cas (courbe épidémique) Formuler et tester des hypothèses Conduire des études (identifier le réservoir) instaurer des mesures correctives Écrire un rapport et le diffuser mettre en place de mesures préventives et correctives

28 Etat des lieux en 2003 Fabrication du lundi au vendredi : 2000/an
Organisation générale Demandes transmises en fin de matinée Fabrication jeudi et vendredi X 2 Transport des poches : glacière, sans traçabilité Bio-nettoyage par le personnel : PSM, salle, sas Fabrication Salle à atmosphère contrôlée : risque intermédiaire Sous PSM (laminaire) Décontamination par trempage des produits au DD 1 manipulateur + 1 aide 2 manipulateurs sous PSM si grosse activité Fin de préparation : autocontrôle microbio 1 /5 poches On ignore en fait du V/horaire de renouvellement à l’époque Habillage théorique

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30 Hypothèses unité de production > transport ou administration
contamination Contenu / contenant Mélanges nutritifs Matériel brut Procédure de fabrication Protocole / matériel / environnement Personnel (désinfection des mains)

31 mettre en place de mesures préventives et correctives
Principales étapes de l’enquête épidémique Verifier le diagnostic Confirmer l’existence de l’épidémie Mettre en place une cellule de crise Définir, identifier et compter les cas Relier les cas (courbe épidémique) Formuler et tester des hypothèses Conduire des études (identifier le réservoir) instaurer des mesures correctives Écrire un rapport et le diffuser mettre en place de mesures préventives et correctives

32 Analyse des contenus Composition poches Sw + / autres poches +
2 composants identifiés : Clinoleic® et Vintene® Lipides Culture de ces solutions : stériles

33 Analyse des contenants
Produits Dates + Remarques Poche NP vide (3 lots testés) Intérieur 07/2003 Extérieur 2 Sw PFGE : w7 ; w8 Système Vacutainer® Avant trempage Hexanios 2/5 Après trempage Hexanios 0/10 Après trempage Hexanios + vacutainer rempli 1/10 2/10 ne présentait pas de vide

34 Analyse des contenants
Procédure / fabrication Contamination des poches par les gants lors des manipulations Système vacutainer contaminé par l’aide lors de l’immersion dans le DDD (?) Mains +++

35 Analyse environnement
Prélèvement Positifs Sw Remarques Air (SFAP et PSM) 3 (SFAP) 2 envoyés CNR : PFGE w5 et w6 Surface 5 SFAP, poignée porte + sol Tablette sas et flacon 2 envoyés CNR PFGE w2 (poignée porte) PFGE w# (surface flacon) Eau non filtrée Flore mésophile +++ DDD peu efficace DDD (Sanytex® ; Hexanios®) Solutions actives sur S.warneri Seule la poignée de porte est + à souche épidémique

36 Analyse environnement
Pas de réservoir identifié / souche épidémique w1,2,3 Autres souches identifiées dans air et surface Pas de corrélation avec la positivité des poches Souche épidémique sur poignée de porte Mains Seule la poignée de porte est + à souche épidémique

37 Analyse personnel Absence de planning personnel de SFAP
Personnel ayant accès aux locaux de fabrication Ecouvillonnage nez/gorge Prélèvement mains Nombre Dates Sites Positifs Sw PFGE Remarques 11 Janv Fév 2004 Nez/Gorge Mains 9 1 w1 Proportion identique sur un groupe témoin Seule la poignée de porte est + à souche épidémique

38 Courbe épidémique HC Kt poche 1 2 3 5 7 6 74747 74758 74715 8 9 10 11
environnement poche personnel mars-03 avr-03 mai-03 juin-03 juil-03 août-03 sept-03 oct-03 nov-03 déc-03 janv-04 févr-04 1 2 3 5 7 6 74747 74758 74715 8 9 10 11 15 12 13 14 poignée

39 mettre en place de mesures préventives et correctives
Principales étapes de l’enquête épidémique Verifier le diagnostic Confirmer l’existence de l’épidémie Mettre en place une cellule de crise Définir, identifier et compter les cas Relier les cas (courbe épidémique) Formuler et tester des hypothèses Conduire des études (identifier le réservoir) instaurer des mesures correctives Écrire un rapport et le diffuser mettre en place de mesures préventives et correctives

40 Procédures Travaux Formation Mains stockage, Observation
circuits habillage, matériel, décontamination, stockage déconditionnement, DDD… Observation SFAP (locaux + fabrication des poches) PICU (locaux + préparation + branchement) Pb bionettoyage Observation Fabrication des poches Bionettoyage Procédures Travaux Formation Mains Intermédiaires nbx Emballage, traçabilité Observation Transport des poches PSM

41 Procédures Travaux Formation Mains Observation
SFAP (locaux + fabrication des poches) PICU (locaux + préparation + branchement) Redéfinir stockage, circuits habillage, matériel, décontamination , dispositifs non immergeables dans DDD, hygiène des mains… Observation Fabrication des poches Bionettoyage Externalisation bionettoyage Procédures Travaux Formation Mains Observation Transport des poches Redéfinir circuit transport, emballage, traçabilité nouveau PSM

42 Réhabilitation locaux Filtration points d’eau, surpression,
2003 Travaux Réhabilitation locaux Filtration points d’eau, surpression, Seuils microbio d’environnement relevés 2004

43 Conséquences : Fabrication
Manipulations Procédure entrée dans SFAP : habillage, hygiène des mains Planning personnel et Formation +++ Décontamination matériel entrant (double décontamination) (1) Hexanios® hors SFAP (2) avant passage sous PSM Hibitane champ® : bouchons de solutés sous PSM Non immergeable : emballage pelé à limite du flux du PSM Système emballage, transport et traçabilité des poches conservé Prélèvement sur les poches Prélèvement systématique en double sur toutes les poches 09 à 11/2004 : contrôle en parallèle (Hygiène/Pharmacie) = négatives Avant le prélèvement vacutainer = 1mL maintenant 5 mL

44 Reprise avril 2004 Reprise à blanc pendant 1 mois
Autocontrôle et contrôles // hygiène Audits réguliers Dispensation progressive SHA ++

45 mettre en place de mesures préventives et correctives
Principales étapes de l’enquête épidémique Verifier le diagnostic Confirmer l’existence de l’épidémie Mettre en place une cellule de crise Définir, identifier et compter les cas Relier les cas (courbe épidémique) Formuler et tester des hypothèses Conduire des études (identifier le réservoir) instaurer des mesures correctives Écrire un rapport et le diffuser mettre en place de mesures préventives et correctives

46 Multiples failles à l’origine de l’épidémie
Pas de récurrence à 5 ans Multiples failles à l’origine de l’épidémie Circuit entièrement redéfini Approche multimodale Diagnostic traitement

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48 Gestion d’une épidémie nosocomiale Epidémie hospitalière à VRE

49 VRE is an emergent pathogen responsive for outbreaks

50 The Clermont-Ferrand hospital where this outbreak occurred is a 2000-bed university hospital located in three different sites several kilometres apart. It included six ICUs with 85 beds and wards for most of the medical and surgical specialities. The overall hospital length of stay ranges between 520 and 550 thousands days per year.

51 Outbreak detection: Initial Call
Mars 2004, a 70-yr male admitted to MICU acute respiratory failure urinary analysis positive to VRE faecium. Jan 04 emergency repair of ruptured abdominal aneurism multiple units admission: surgical ICU, surgery, rehabilitation center

52 What are the steps in an outbreak investigation?
Verify the diagnosis Confirm the existence of an outbreak set up a control committee Identify and count cases establish case definition Orient data in terms of time, place and person Formulate and test hypotheses Conduct animal/environmental studies to identify source of the agent Implement control and prevention measures Write a report

53 First step: verify the diagnosis Misdiagnosis Laboratory error

54 First step: verify the diagnosis
VRE from samples were isolated on Colombia agar. (no enrichment broth) Biochemical identification and antibiotics testing were performed with Vitek 2 cards. AB susceptibility was interpretated according to the French national guidelines Glycopeptides resistance studied by determining MIC (AB biodisk)

55 First: think prevention

56 Initial measures to limit VRE spread
reinforcement of contact precaution for VRE carrier care strong recommend use for alcohol-based hand-rub solution wearing gloves and single use gown when entering the room daily environmental cleaning tracking contact patients for screening educational meeting for HCWs with regular update IC nurses verify the implementation of control measures

57 What are the steps in an outbreak investigation?
Verify the diagnosis Confirm the existence of an outbreak set up a control committee Identify and count cases establish case definition Orient data in terms of time, place and person Formulate and test hypotheses Conduct animal/environmental studies to identify source of the agent Implement control and prevention measures Write a report

58 Second step: Confirm the outbreak
Does the observed number of cases exceeds the expected number for the given place and time

59 Second step: Confirm the outbreak From January to Mars 2004
5 VRE faecium identified from clinical samples In 3 different wards In 2 of the 3 centres

60 Second step: Confirm the outbreak
Over the 4 preceding years about 2 VRE per yr despite No change in reporting procedures No change in diagnostic procedures

61 VRE control committee Chief executive (hospital administrator)
Head physician of the infection control policy (CLIN) Chief executive of the medical staff Infection control physicians and nurses Infectious Diseases Physicians Hospital microbiologist Director of nursing services Representatives from the major clinical specialties and of pharmacy.

62 What are the steps in an outbreak investigation?
Verify the diagnosis Confirm the existence of an outbreak set up a control committee Identify and count cases establish case definition Orient data in terms of time, place and person Formulate and test hypotheses Conduct animal/environmental studies to identify source of the agent Implement control and prevention measures Write a report

63 Define and identify cases
Case definition colonized patient: VRE identified from surveillance cultures infected patient: VRE identified from clinical sample VRE carrier: patient either colonized or infected with VRE

64 What are the steps in an outbreak investigation?
Verify the diagnosis Confirm the existence of an outbreak Set up a control committee Identify and count cases Establish case definition Orient data in terms of time, place and person Formulate and test hypotheses Conduct animal/environmental studies to identify source of the agent Implement control and prevention measures Write a report

65 Location 1 Location 2 Location 3

66 What are the steps in an outbreak investigation?
Verify the diagnosis Confirm the existence of an outbreak Set up a control committee Identify and count cases Establish case definition Orient data in terms of time, place and person Formulate and test hypotheses Conduct animal/environmental studies to identify source of the agent Implement control and prevention measures Write a report

67 Factors associated with P <0.05 in multivariate analysis

68 What are the steps in an outbreak investigation?
Verify the diagnosis Confirm the existence of an outbreak set up a control committee Identify and count cases establish case definition Orient data in terms of time, place and person Formulate and test hypotheses Conduct animal/environmental studies to identify source of the agent Implement control and prevention measures Write a report

69 What are the steps in an outbreak investigation?
Control measures Verify the diagnosis Confirm the existence of an outbreak set up a control committee Identify and count cases establish case definition Orient data in terms of time, place and person Formulate and test hypotheses Conduct animal/environmental studies to identify source of the agent Implement control and prevention measures Write a report

70 antibiotics restriction
Control measures focused on hand hygiene and reinforcement of contact precautions single rooms, bed closures, admission restriction, regular meetings, tracking contacts for screening decrease in the time for obtaining bacteriological swab results antibiotics restriction routine admission/weekly/discharge screening policy in wards where the outbreak was active Reinforcement of screening 17.8 L/1000 days 8.5 L/1000 days alcoholic-based solution for hand hygiene Outbreak detection

71 What are the steps in an outbreak investigation?
Verify the diagnosis Confirm the existence of an outbreak set up a control committee Identify and count cases establish case definition Orient data in terms of time, place and person Formulate and test hypotheses Conduct animal/environmental studies to identify source of the agent Implement control and prevention measures Write a report

72 monthly rectal screening samples
urine culture, N=29, blood culture, N=9 Infected, N=57 Colonized, N=163 monthly rectal screening samples Location 1 Location 2 Location 3

73 The most affected wards by VRE
Location 3 Location 3 Location 3 Location 3 Location 2 Location 3 Location 2

74 Vancomycin MIC > 256 mg/l Teicoplanin MIC ≥ 32 mg/l
All of the strains expressed a high level of resistance to glycopeptide Vancomycin MIC > 256 mg/l Teicoplanin MIC ≥ 32 mg/l PCR analysis identified: VanA

75 Representative pulsed-field gel electrophoresis (PFGE) patterns of SmaI-restricted chromosomal DNA from VRE isolates

76 Large prevalence survey
september rectal swab screening in 1171 patients colonization, N=2 (0.17%) ICU (N=1), LTCF (N=1)

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78 Conclusion outbreak committee with authority
multidisciplinary collaboration multifaceted approach alcohol-based hand hygiene disinfection strong reinforcement of hygiene measures strict screening policy

79 Acknowledgements Claire Aumeran Olivier Baud Philippe Coignard
Olivier Lesens Ousmane Traoré Infection control nurses C-CLIN Sud-Est

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