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Publié parMarin Wagner Modifié depuis plus de 10 années
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Techniques non pharmacologiques d'épargne sanguine Mathias Rossignol DAR-SMUR, Lariboisière
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Réduction du saignement périopératoire : Quel est le but ?
Finalités essentielles mortalité / morbidité durée d’hospitalisation Objectifs intermédiaires acceptables exposition à la transfusion érythrocytaire fréquence des complications hémorragiques Objectifs intermédiaires douteux saignement anomalies biologiques
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Réduction du saignement périopératoire : Quel est le but ?
Finalité essentielle = diminuer le recours à la transfusion sanguine transmission virale (HIV, HCV, ...) Erreurs transfusionnelles +++ Immunosuppression post transfusionnelle Récidives carcinologiques Coût ...
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Un petit rappel ... complication étiologie fréquence
Accident hémolytique aiguë Incompatibilité ABO (erreur humaine dans 86% des cas) 1/ unités de GR Réaction hémolytique retardée Incompatibilité dans les groupes mineurs 1/2500 à 1/6000 unité de CG Choc anaphylactique Anticorps anti-IgA chez le receveur 1/ unités de CG ou de PFC SDRA post-transfusionnel œdème pulmonaire lésionnel par activation du complément Rare (fréquence inconnue) GVH Greffe chez le receveur de lymphocytes du donneur Purpura post-transfusionnel Développemen d'Ac anti-plaquettes OAP de surcharge surcharge volémique 1/100 HIV contamination 1/ HCV 1/ Incompatibilité ABO (erreur humaine dans 86% des cas)
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Techniques non pharmacologiques
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Techniques non pharmacologiques
Lutte contre l'hypothermie Maintient de l'hématocrite Hypotension contrôlée hémodilution aiguë normovolémique intentionnelle ALR vs AG
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Lutte contre l'hypothermie
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Harper CM, McNicholas T, Gowrie-Mohan S.
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Hypothermie Harper CM, Mc Nicholas T, Gowrie-Mohan S; BMJ, 2003
Complications cardiovasculaires (+ 300%)) Franck SM; JAMA; 1997 Infections de paroi et durée d'hospitalisation Kurz A; NEJM; 1996 Saignement et transfusion sanguine Schmied H, Kurz A; Lancet; 1996
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Hypothermie Reed, J Trauma, 1992 - Rats at different temperatures
(25° -> 37°) Coagulation tests at different temperatures Conclusion: Maintaining core temperature above 36° Don't believe coagulation tests
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Hypothermie Plaquettes / hémostase primaire Hémostase secondaire
Thrombopénie par séquestration Dysfonction plaquettaire Hémostase secondaire Inhibition enzymatique Fibrinolyse CIVD
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Hypothermie atteinte de l’hémostase primaire, de la coagulation et de la fibrinolyse majoration du saignement intra-opératoire dès 35,5°C importance +++ du réchauffement et surtout éviter la perte thermique au début de l’intervention.
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Maintient de l'hématocrite
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Platelet adhesion and hematocrit
Ht 40 % 10 % Adhesion decreases 5 x V. Turitto, H. Weiss, Science, 1980, 207 : 541-3
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Modèle expérimental de thrombose (Folts) et de saignement chez le lapin
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Sténose et débitmètre carotidiens
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Modèle expérimental de thrombose (Folts) et de saignement chez le lapin
Modèle de sténose carotidienne (60%) et de lésion endothéliale Etude du flux carotidien
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Etude Hémodilution B Ouaknine et al. Anesthesiology, 1999; 90: 1454-61
24 lapins répartis en 3 groupes : groupe contrôle groupe hémodilution : saignée Ht 23% + gelatine, puis restitution du sang prélevé groupe PRP : saignée Ht 23% + plasma riche en plaquettes (PRP)
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Résultats thromboses RCF1 RCF2 RCF3 Contrôle 4,5 (3-6) 4,0 (1-5) 3,5 (0-6) (n = 8) Ht 37±4 36±4 34±3 Hémodilution 7,0 (3-13) 0,0 (0-0)* 4,0 (2-9)** (n = 8) Ht 38±3 23±2* 31±3* PRP 4,0 (3-10) 0,0 (0-1)* 0,0 (0-1)* (n = 8) Ht 36±3 23±2* 22±3* * p < 0,05 vs contrôle ** p < 0,05 vs PRP Médiane (extrêmes)
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Résultats saignement TS1 TS2 TS3 Saignement (sec) (sec) (sec) splénique (g) Contrôle 77 ± ± ± 28 6 (3 - 16) (n = 8) Ht 37±4 36±4 34±3 34±3 Hémodilution 84 ± ± 29* 114 ± 42* 13 (8 - 30)* (n = 8) Ht 38±3 23±2* 31±3* 31±3* PRP 76 ± ± 36* 118 ± 38* 9 (4 - 23) (n = 8) Ht 36±3 23±2* 22±3* 22±3* Moyenne ± DS Médiane (extrêmes) * p < 0,05 vs contrôle
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Rôle de l’hématocrite dans le modèle de thrombose de Folts et de saignement
Réduction de l’Ht Disparition des thromboses cycliques Majoration du temps de saignement à l’oreille (TS ) et du saignement hépato-splénique (+50%) Réapparition des thromboses quand l’Ht remonte, sans réduction nette du saignement Augmentation de l’Ht Stabilité du nombre de thromboses Réduction significative du saignement hépatosplénique (-20%) et tendance à la réduction du TS
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Hematocrit > 3O% Hematocrit < 25% Flow of blood Flow of blood
Eberst and Berkowitz, Am J Med, 1994
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Hématocrite et hémostase primaire
Effet rhéologique de margination des plaquettes Rôle de l'ATP érythocytaire dans l'aggrégation plaquettaire Blajchman et al . Br J Haematol 1994 Contrôle érythrocytaire de la production plaquettaire d'éicosanoïdes (PGs, TX) Santos et al. J Clin Invest 1991, Circulation 1997 aggrégation
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Etude EPO S Tourreau-Pham et al.
4 groupes de 12 lapins : -groupe contrôle -groupe EPO bolus: 2400UI/kg en une injection -groupe EPO fractionnée: 600UI/kg/semaine pendant 4 semaines -groupe transfusé: GR isogroupe
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Résultats EPO Groupe contrôle EPO bolus EPO fractionnée
Groupe transfusé Ht (%) RCF 422 6(4-11) 423 8(3-16) 452 7(5-12)* 462 5(4-8) TS (sec) 73(30-105) 33(25-45)• 40(10-90) 60(30-80) Saignement total (g) 15(10-35) 10(5-15)•ø 15(6-23) 12(7-17)•
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Hte normale
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Hte basse (20%)
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Rôle de l’hématocrite : au total
Possiblement majeur Mécanisme bien élucidé pour la réduction, moins clair pour son augmentation Beaucoup d’arguments expérimentaux Encore assez peu d’arguments cliniques. Valeurs seuil de 26-27% ?
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Hypotension contrôlée et hémodilution aiguë normovolémique intentionnelle
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hémodilution aiguë normovolémique intentionnelle
idée : - Saignement à hématocrite plus bas => moins de perte de globule rouge - anémie tolérée car: - ASA I II - AG, ventilation mécanique - normovolémie
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Fluids *: p<0,05 par raport à la valeur pré-op
Fontana, Anesth. Analg.1995 8 children ASA I intervention pour scoliosis Hemodilution pré-op (7g/100mL) Isovolemic blood lost compensation (albumine 5% - PWP) transfusion if SvO2<60% Results: un ST segment modification regressive after transfusion (Hb 2g/100 mL) transient metabolic acidosis Low lactates level *: p<0,05 par raport à la valeur pré-op T0: valeurs pré-opératoires T1: valeurs au plus bas niveau d’Hb T2: valeur post opératoire
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hémodilution aiguë normovolémique intentionnelle
Question : - Efficacité ? Doute: - Quel delta d'Hte pour économiser un flacon de sang ? - Quel effet de l'hémodilution sur le saignement ?
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ANH citée par l'ASA task force for blood component therapy:
Does ANH Reduce Perioperative Allogeneic Transfusion ? A meta-Analysis GL Bryson et coll. For the International Study of Perioperative Transfusion Anesthesia Analgesia, 1998 ANH citée par l'ASA task force for blood component therapy: Économique Efficace pour réduire la transfusion homologue Faiblesse méthodologique des études 1573 publications 24 études randomisées: 1218 patients
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Et est ce que cela saigne plus ?
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GL Bryson et coll. ISPT, meta-analyse,Anesthesia Analgesia, 1998
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Transfuse t'on moins ?
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GL Bryson et coll. ISPT, meta-analyse,Anesthesia Analgesia, 1998
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GL Bryson et coll. ISPT, meta-analyse,Anesthesia Analgesia, 1998
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Oui, mais ... Quels sont les triggers transfusionnels ?
GL Bryson et coll. ISPT, meta-analyse,Anesthesia Analgesia, 1998
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Oui, mais ... Qui transfusait quoi
Protocole Transfusionnel ? nbre Critère testé Résultat (IC à 95%) p non 8 Probabilité de transfusion 0,12 (0,04, 0,37) 0,045 6 Nombre de CG par patients -3,01 (-3,47, -2,55) <0,001 oui 0,64 (0,31, 1,31) 0,252 7 -0,25 (-0,6, +0,1) 0,05 GL Bryson et coll. ISPT, meta-analyse,Anesthesia Analgesia, 1998
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Hémodilution préopératoire Conclusions de la Méta-Analyse de l’ISPOT (Anesth Analg 1998)
Toutes études randomisées confondues : réduction de la probabilité de transfusion allogénique et du nombre d’unités Etudes randomisées avec protocole transfusionnel : pas de différence cliniquement relevante Hétérogénéité des résultats Biais méthodologiques Information incomplète sur effets adverses Conclusion impossible
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Hypotension contrôlée
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Hypotension contrôlée vs HNV Boldt J et coll, BJA, 1999
Prostatectomie radicale sous AG 60 patients randomisés en 3 groupes: Contrôle hypoPA contrôlée (MAP 50 mmHg), Nipride® HNV 15 mL/kgh, gélatine Saignement, transfusion Troponine I, hémostase, coût...
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Hypotension contrôlée vs HNV Boldt J et coll, BJA, 1999
Saignement (mL) Hb ns PVC ns Hémostase ns Troponine I normale PA plus basse dan le groupe hypoPA SvO2 ??? * * p < 0,05 vs autres groupes
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Hypotension contrôlée vs HNV Boldt J et coll, BJA, 1999
CG par patient * * * * p<0,05 vs autres groupes, § HNV vs contrôle
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AG vs ALR ? Différence difficile à mettre en évidence sur les accidents cardiaques Méta-analyse: diminution de la mortalité par diminution des complications thrombo-emboliques Diminution du saignement etde la transfusion (contrôle PA)
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Donc ... Réchauffement +++ Hématocrite probablement
Hypotension contrôlée si possible Hémodilution pas claire AG vs ALR mais autre critères de choix
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