SUIVI DE LA TUBERCULOSE MULTI RESISTANTE

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1 SUIVI DE LA TUBERCULOSE MULTI RESISTANTE
F.TRITAR - CHERIF Hôpital A.Mami - ARIANA

2 TUBERCULOSE MULTIRESISTANTE
Forme préoccupante de tuberculose Sévérité et fréquence croissante : Liée à la qualité des programmes nationaux de LAT Facteurs de risque : Diabète, SDF, toxicomanie, HIV, détenus…

3 TUBERCULOSE MULTIRESISTANTE
Forme préoccupante de tuberculose Sévérité et fréquence croissante : Liée à la qualité des programmes nationaux de LAT Sujets à risque : Diabète, SDF, toxicomanie, HIV, détenus… Cas chroniques Echec des schémas de retraitement Résistance acquise ++

4 TUBERCULOSE RESISTANTE DEFINITIONS
Souche de MT multirésistante : Résistante à Isoniazide + Rifampicine Deux types de résistance Acquise ou secondaire : Sujet tuberculeux traité ( Ttt >1mois ) Mauvaise compliance + Traitement inadéquat Primaire : Sujet sain jamais traité

5 TUBERCULOSE MULTIRESISTANTE
EPIDEMIOLOGIE

6 TUBERCULOSE MULTIRESISTANTE EPIDEMIOLOGIE
Prise en charge de la TMR TUBERCULOSE MULTIRESISTANTE EPIDEMIOLOGIE Etude multicentrique menée par l’OMS et l’UICT (35 pays) N Engl J Med : Prévalence de la multirésistance : 2,2 % (0 - 22%) Multirésistance acquise : ,3 % (0-48 %) Multirésistance primaire : ,4 % (0-14%) (Multidrug resistance in new cases) Lettonie (22,1%) Inde (13,3%) Argentine (8%) Russie (7,3%)

7 TUBERCULOSE MULTIRESISTANTE EPIDEMIOLOGIE
Prise en charge de la TMR TUBERCULOSE MULTIRESISTANTE EPIDEMIOLOGIE cas de tuberculose 50 % : Europe de l’Ouest, Amérique du Nord, Nouvelle Zélande, Australie 1,1 % nouveaux cas de TBC sont multirésistants (Multidrug resistance in new cases) Antituberculous Drug Resistance In The World Geneva, Switzerland . World Health Organisation ; 2005

8 Kazakhstan 14,2 % Israel Tomsk Oblast (Russie) 13,7 % Karakalpakstan ( Uzbekistan) 13,3 % Lettonie 12,2 % Liaoning (Chine) 10,4 % Lituanie 08,3 % Henan (Chine) 07,8 % Equateur 04,9 %

9 TUBERCULOSE MULTIRESISTANTE EPIDEMIOLOGIE
Prise en charge de la TMR Taux de résistance élevés : Russie + Chine HIV et MDR-TB et Prisoniers en Russie ++ Epidémie de MDR-TB HIV (Combinaison catastrophique) Antituberculous Drug Resistance In The World Geneva,Switzerland World Health Organisation ; 2005

10 TUBERCULOSE MULTIRESISTANTE
MECANISME

11 Intolérance Manque d’information
RESISTANCE ACQUISE Intolérance Manque d’information Malabsorption Inobservance Résistance acquise

12 RESISTANCE ACQUISE Erreurs de prescription Résistance acquise
Non disponibilité des médicaments Résistance acquise

13 Intolérance Manque d’information
RESISTANCE ACQUISE Intolérance Manque d’information Malabsorption Inobservance Mauvaise compliance Erreurs de prescription Non disponibilité des médicaments Résistance acquise

14 Nouveaux cas de tuberculose
RESISTANCE PRIMAIRE Retard Diagnostique d’un nouveau cas de TBC BK+ Mesures d’isolement inefficaces RESISTANCE Nouveaux cas de tuberculose

15 PRISE EN CHARGE DE LA TUBERCULOSE MULTIRESISTANTE

16 TUBERCULOSE RESISTANTE
La multirésistance doit être évoquée précocement 1- Contamination par une souche résistante (deux drogues INH et RMP) 2- Echec d’un retraitement (traitement incluant INH et RMP) 1er traitement ème traitement ème traitement Probabilité élevée de MR

17 TUBERCULOSE MULTIRESISTANTE
INTERROGATOIRE MINUTIEUX

18 INTERROGATOIRE MINUTIEUX
Terrain / Immunodépression : Diabète, corticoides, chimiott, HIV, cancer, … Comportement à risque : Toxicomanie, partenaires multiples,.. SDF, Ethylisme,… Milieu carcéral Milieu hospitalier ++ Epidémies de TBC nosocomiale / HIV +

19 PRISE EN CHARGE DE LA TBC MULTIRESISTANTE REGLES GENERALES
Prise en charge de la TMR PRISE EN CHARGE DE LA TBC MULTIRESISTANTE REGLES GENERALES 1- Hospitaliser le patient en milieu spécialisé 2- Associer au moins 3 drogues (4 ou 5) * Non prescrites et/ou * Prescrites durant une courte période 3- Pas de prescrition d’Isoniazide et de Rifampicine 4- Prise du traitement contrôlé (DOTS plus) 5- Fractionner le Ttt dans la journée si nécessaire 6- Durée > 18 à 24 mois après négativation des cultures

20 PRISE EN CHARGE DE LA TBC MULTIRESISTANTE Drogues de deuxième ligne

21 Antituberculeux de deuxième ligne
Action Dose /j Toxicité 1- Aminoglycosides - Streptomycine - Kanamycine Bactéricide mg/kg Cochléo-vestibulaire - Amikacine Rénale 2- Thioamides Bactéricide mg/kg Digestive - Ethionamide - Prothionamide 4- Cycloserine Bactériostatique mg/kg Tb. Neuro-psy 5- Ethambutol Bactériostatique mg/Kg Faible 6- Pyrazinamide Bactéricide mg/Kg Faible 7- PAS Bactériostatique g Faible 8- fluoroquinolones - Ofloxacine Bactéricide ,5 -15mg/kg Faible - Ciprofloxacine

22 ** Fluoroquinolone (Ciprofloxacine ou ofloxacine)
Schéma thérapeutique de « troisième ligne » Avant ou sans les résultats des tests de sensibilité OMS Phase initiale Phase d’entretien Médicaments Durée Mini mois mini mois 1- Kanamycine* 2- Ethionamide 3- Quinolone** 4- Pyrazinamide 5- Ethambutol +/- 6 1- Ethionamide 2- Quinolone** 3- Pyrazinamide 4- Ethambutol +/- ** Fluoroquinolone (Ciprofloxacine ou ofloxacine) * Amikacine ou Capréomycine sont aussi utilisés - si Rce Km ou Am, Cm est le Mt de choix

23 Schéma thérapeutique de « troisième ligne » Tests de sensibilité : Résistance à RMP + INH PNLAT
Phase initiale Phase d’entretien Résistance Médicaments Durée Mini mois Isoniazide et Rifampicine (avec ou sans résistance à la Streptomycine) 1- Kanamycine 2- Pyrazinamide 3- Ethionamide 4- Ofloxacine ou Ciprofloxacine 5- Ethambutol 6 1- Ethionamide 2- Ofloxacine 3- Ethambutol 18 * la Cycosérine doit remplacer tout médicament parmi ceux qui sont indiqués en cas d’intolérance ou en cas de résistance documentée.

24 SURVEILLANCE ET SUIVI DE LA TB-MR
Phase initiale : 5 drogues obligatoires / 6 mois Surveillance Clinique Surveillance bactériologique : BK / mois ( cultures ++) Stratégie DOTS plus (OMS 1999) Phase d’entretien (si culture négative) : 18 mois minimum Surveillance bactériologique ( 5 cultures / an)

25 SURVEILLANCE ET SUIVI DE LA TB-MR
Stratégie DOTS : Directly Observed Treatment Short-Course Prise reelle du traitement Briser la chaine de transmission Prévenir l’apparition des formes chroniques et des résistances Prise des médicaments supervisée Hospitalisation : Personnel hospitalier Ttt d’attaque ambulatoire : Personnel centre santé Ttt d’entretien ambulatoire : Membre de la famille

26 CRITERES DE GUERISON DE LA TB-MR
Tuberculose multirésistante guérie : Bonne évolution clinique et radiologique Au moins 5 cultures pratiquées / 12 derniers mois Au moins 3 cultures consécutives négatives

27 CRITERES D’ECHEC Plus d’une culture positive au cours des 12 derniers mois Une culture positive sur les 3 dernières cultures durant le traitement Culture positive persistante malgrè une bonne évolution clinique précoce

28 TUBERCULOSE MULTIRESISTANTE EFFICACITE DU TT MEDICAL

29 TB-MR : EFFICACITE DU TT MEDICAL
171 patients TB-MR - Age moyen = 46 ans ( ) Traitement : Au moins 3 drogues non reçues antérieurement * 87 (65%)  Bonne réponse Ttt Cultures (-) / 3 mois * 47 (35%)  Echec Cultures (+) peristantes * 63 (37%)  Décès  Réponse globale : 56% (période moyenne 51 mois) Marian Goble et Coll. N.Eng.J.M. 1993, 328 :

30 TB-MR : EFFICACITE DU TT MEDICAL
63 patients avec TB-MR ( ) Pas de Ttt antérieur : 22 patients (34,9%) Aminoglycosides + Cyclosérine + Ethionamide + Pyrazinamide Et Ofloxacine : cas Et Levofloxacine : cas BK / mois pendant 6 mois puis BK / 2 à 3 mois Wing Wai Yew. Chest 2000; 117 :

31 TB-MR : EFFICACITE DU TT MEDICAL
63 patients avec TB-MR ( ) Durée moyenne du Ttt = 14 mois ( mois) 25 patients ( 39,68%)  Effets secondaires 12 patients ( 19 %)  Modification du traitement Wing Wai Yew. Chest 2000; 117 :

32 TB-MR : EFFICACITE DU TT MEDICAL
63 patients avec TB-MR ( ) Durée moyenne du Ttt = 14 mois ( mois) 51 (81%)  Guérison 9 (14,3%)  Echec 3 (4,7%)  Déces 1 (2,1%)  Rechute Wing Wai Yew. Chest 2000; 117 :

33 TB-MR : EFFICACITE DU TT MEDICAL
63 patients avec TB-MR ( ) Bacilloscopies négatives (2-3mois) Guérison % Cultures crachats positives (2mois) Echec ,3 % Cultures crachats positives (3mois) Echec ,6 % Wing Wai Yew. Chest 2000; 117 :

34 TB-MR : EFFICACITE DU TT MEDICAL
263 patients avec TB-MR ( ) 1 ou plusieurs effets secondaires : cas (69,2%) Arrêt d’une ou plusieures drogues : 146 cas (55,5%) Types d’effets secondaires : Ototoxicité ,8 % Tr.Psychiat ,3 % Tr. Digestifs ,0 % Arthralgies ,4 % Epillepsie ,9 % Tr.Hépat ,5 % Tr. Cutanés ,5 % Torun T. Int J Tuber Lung Dis 2005 (Istanbul – Turkey)

35 TB-MR : EFFICACITE DU TT MEDICAL
263 patients avec MDR ( ) Traitement efficace : cas (77,6%) Evolution défavorable: cas (22,4%) Torun T Int J Tuber Lung Dis Istanbul - Turkey

36 PRISE EN CHARGE DE LA TB-MR PLACE DE LA CHIRURGIE ?

37 PRISE EN CHARGE DE LA TBC RESISTANTE TRAITEMENT CHIRURGICAL
Indications : Souche résistante à la majorité des drogues Lésion localisée Fonction respiratoire correcte Doit être pratiqué sous couverture de médicaments antituberculeux 2 mois avant  18 mois après l’intervention

38 PRISE EN CHARGE DE LA TBC RESISTANTE TRAITEMENT CHIRURGICAL
Service de Chirurgie Ariana ( Pr. T. KILANI) 15 patients Age moyen : 33 ans recul = 7 ans Lobectomie : 10 cas Pneumonectomie : 5 cas (1 cas : Thoracoplastie secondaire  Cultures -)  Guérison (C -) cas  Echec (C+) cas  Décès cas

39 PRISE EN CHARGE DE LA TBC RESISTANTE TRAITEMENT CHIRURGICAL
Adjuvant Resectional Surgery Improves Cure Rates in Multidrug-Resistant Tuberculosis. A. Kir. J Thorac Cardiovasc Surg Mar; 13 (3) : : 79 patients avec TB-MR Traitement médical = 2 mois 81 exérèses pulmonaires 4 pneumonectomies complètes 39 pneumonectomies 7 lobectomies avec segmentectomie 30 lobectomies 1 segmentectomie

40 PRISE EN CHARGE DE LA TBC RESISTANTE TRAITEMENT CHIRURGICAL
Adjuvant Resectional Surgery Improves Cure Rates in Multidrug-Resistant Tuberculosis. A. Kir. J Thorac Cardiovasc Surg Mar; 13 (3) : : 79 patients avec TB-MR 81 exérèses pulmonaires Mortalité opératoire / ,5 % Fistule broncho-pleurale 4/ ,9 %

41 PRISE EN CHARGE DE LA TBC RESISTANTE TRAITEMENT CHIRURGICAL
Adjuvant Resectional Surgery Improves Cure Rates in Multidrug-Resistant Tuberculosis. A. Kir. J Thorac Cardiovasc Surg Mar; 13 (3) : : 79 patients avec TB-MR 81 exérèses pulmonaires Guérison / ,5% Rechutes et Echecs 1/ ,3%

42 TUBERCULOSE MULTIRESISTANTE
Nécessité d’un traitement long, mal toléré et coûteux (Les médicaments sont 100 à 300 fois plus chers que ceux utilisés dans le DOTS classique) Taux global de guérison < 70 % Mortalité : % ( % si HIV) Danger pour l’environnement  Risque de dissémination de bacilles résistants

43 PRISE EN CHARGE DE LA TBC MULTI RESISTANTE PREVENTION
« Pour un programme de lutte antituberculeuse,   la priorité absolue n ’est pas de prendre en charge les cas de tuberculose à bacilles multirésistants mais de prévenir leur apparition »  (OMS)

44 TB-MR : PREVENTION DE LA RESISTANCE SECONDAIRE
Prescription d’une chimiothérapie au moins triple voir quadruple à tout nouveau cas de TBC Drogues de 1ère ligne dont les 2 majeures : Rifampicine et Isoniazide Supervision directe de la prise médicamenteuse au moins durant les 2 premiers mois (DOTS) ++

45 PRISE EN CHARGE DE LA TB - MR STRATEGIE DOTS
Sans DOTS Avec DOTS Janv 80 - Sept Oct 86 - Déc 92 n = n = 581 MDR ,1% ,9% P< 0,001 Rce Iaire % 6,7 % P < 0,001 Rce acquise % 2,1 % P < 0,001 Tx de rechute 20,9% 5,5 % P < 0,001 Weis et Coll. N. Engl.J.Med 1994, 330:

46 PRISE EN CHARGE DE LA TB - MR STRATEGIE DOTS
The Directly Observed Therapy Short-Corse (DOTS) Strategy in Samara Oblast. Russian Federation Balabanova Y. Respir Res Mar 23; 7(1) : 44 Etude prospective : patients (civiles + prisoniers) 948 nouveaux cas  Résistance : INH : ,9% RMP : ,3% INH+RMP : 17,3% 50,7 % des souches résistantes  Famille Beijing 35,2 % souches MDR

47 PRISE EN CHARGE DE LA TB - MR STRATEGIE DOTS
The Directly Observed Therapy Short-Corse (DOTS) Strategy in Samara Oblast. Russian Federation Balabanova Y. Respir Res Mar 23; 7(1) : 44 Etude prospective : patients (civiles + prisoniers) Résultats : 75,3 % succès 7,3 % évolution défavorable 14 % perdus de vue ou transférés 3,6 % décès

48 TB-MR : PREVENTION DE LA RESISTANCE PRIMAIRE
Interruption de la chaîne de transmission par : Un diagnostic précoce Des mesures d’isolement efficaces

49 TB-MR : PREVENTION DE LA RESISTANCE PRIMAIRE
Mesures d ’isolement : - Isolement du patient dès la suspicion de MR jusqu’à négativation des expectorations

50 TB-MR : PREVENTION DE LA RESISTANCE PRIMAIRE
Mesures d ’isolement : - Isolement du patient dès la suspicion de MR jusqu’à négativation des expectorations - Port de masque chirurgical par le patient et le personnel

51 TB-MR : PREVENTION DE LA RESISTANCE PRIMAIRE
1- Mesures d ’isolement : - Isolement du patient dès la suspicion de MR jusqu’à négativation des expectorations - Port de masque chirurgical par le patient et le personnel - Aération de la chambre plusieures fois / jour - Climatisation : la pression à l ’intérieur de la chambre doit être infétieure à celle des autres locaux - Lumière UV

52 TB-MR : PREVENTION DE LA RESISTANCE PRIMAIRE
2- Diagnostic précoce de la multirésistance : * Technique lente : Culture sur milieu de Loweinstein-Jensen : semaines * Techniques de détection rapide (coûteuses et non disponibles) - BACTEC : jours - PCR : quelques jours ( RMP  mutation gène rpoB ) - Test à la luciférase : quelques heures C.LOIEZ-DUROCHER – Ann Biol Clin 2000 ; 58 : 291-7

53 3- Chimioprohylaxie des sujets contacts
PRISE EN CHARGE DE LA TBC RESISTANTE PREVENTION DE L A RESISTANCE PRIMAIRE 3- Chimioprohylaxie des sujets contacts - Pyrazinamide - Ethambutol OU - Pyrazinamide - Fluroquinolones P.M SMALL - N Engl J Med :

54 CONCLUSION La TBC multirésistante est une maladie grave,
potentiellement mortelle qui constitue un réservoir incontrôlable de souches de MT multirésistantes C ’est une forme de tuberculose évitable La seule mesure efficace est la prévention

55 MERCI