ACCP 2012 Analyse et Décryptage

ACCP 2012 Analyse et Décryptage
Jean Pierre Laroche Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE ACCP 2012 : DECRYPTAGE

Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE
9° CONSENSUS ACCP CHEST , 7 Février 2012 Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

Pas une réussite Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

Les Niveaux de Recommandation
1A et 1 B = nous recommandons ou nous sommes contre 2A, 2B et 2C : nous suggérons…………à profusion….. La préférence des patients Attention aux détournements de suggestions Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

AVK « Le retour……….ou AVK anti NAC (Nouveaux Anticoagulants » Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

Dose de charge : le retour ! Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

La contre offensive des AVK ! « Vous avez dit NAC , pas de contrôle ! » Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE ACCP 2012 : DECRYPTAGE

EDUCATION des patients
traités par AVK Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

Auto contrôle Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

Aide à la décision Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

Arrêt brutal Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

Gestion accident AVK Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

Surdosage AVK Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

Remarques et critiques
Le retour des AVK La dose de charge ! Les contrôles INR rares ! L’auto contrôle à condition de l’avoir Les surdosages : cf GEHT Arme anti NAC ? Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

HBPM Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

Insuffisance rénale Réduction posologie !
Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

PREVENTION MTEV en MEDECINE

Respect des indications et contre indications

Rôle de la compression médicale alors que les recos 2011 de l’ACP sont CONTRE ! Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

1/11/2011 RECO 1 : évaluer risque MTEV et Hgique RECO2 : Prévention pharmacologique RECO 3 : AGAINST compression Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

Contre l’extension de la prévention au-delà de 14 jours EXCLAIM (Enoxaparine), MAGELLAN (Rivaroxaban) , ADOPT (Apixaban) Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

Contre le dépistage des TVP HBPM > HNF

Pas de prévention systématique en cancérologie si pas de FDR MTEV

Prévention systématique en cancérologie en cas de tumeur solide

Pas de prévention systématique pour PAC

Pas de prévention systématique Maison de retraite…..

Voyage en avion : conseils

Pas de prévention HBPM voyage en avion

PREVENTION MTEV en CHIRURGIE NON ORTHOPEDIQUE

Score de Risque de MTEV ROGERS (Chirurgie) CAPRINI (FDR MTEV) Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

Score de ROGERS Score < 7 : Risque faible Score > 7/10 : Risque fort DeLaria GA , Hunter JA . Deep venous thrombosis. Implications after open heart surgery . Chest ; 99 ( 2 ): Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

Score de CAPRINI Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

TOUJOURS mettre en balance le risque de MTEV du patient et le risque de MTEV de l’acte chirurgical Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

Chirurgie du CANCER = 4 semaines Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

PREVENTION MTEV en CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE

ASPIRINE GRADE 1B PREUVES ? Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

Novembre 2011 Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

Préambule Contre l’ASPRINE en prévention Que ce soit pour la PTH ou la PTG, la réalisation d’un écho- Doppler veineux systématique avant la sortie n’est pas recommandée (1 ). Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

Préambule TOUJOURS mettre en balance le risque de MTEV du patient et le risque de MTEV de l’acte chirurgical Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

Durée : 35 j (PTH/PTG) Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

H – 12 ou H + 12 Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

Contre le dépistage systématique Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

Management péri opératoire des anticoagulants

STOP AVK : J - 5 Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

H – 24 H- 48/72 Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

Diagnostic TVP Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

Probabilité CLINIQUE doit précéder le diagnostic instrumental

Hiérarchie des tests Probabilité Clinique D Dimères Echo de COMPRESSION Echo-Doppler EXHAUSTIF Phlébographie IRM COMPLEXIFICATION REMUE MENINGE USINE à GAZ Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

No Comment ! Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

L’usine en cas de récidive de TVP No Comment ! Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

Echo Doppler Exhaustif Excepté si forte PC ou D Dimères +
Gestion des TVP 2012 TVP ? (PC) Echo Doppler Exhaustif + +/- - Pas de Traitement Excepté si forte PC ou D Dimères + Traitement Pas de Traitement < 1% MTEV Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

Intérêt diamètre AP en cas de récidive Le retour de la phlébographie ?

Traitement TVP Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

Forte probabilité clinique ou intermédiaire de TVP = début du traitement AC Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

Traitement à DOMICILE Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

MARCHE Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

Halte à l’approche agressive des TVP proximales Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

Le minimum syndical = M3 Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

Attention aux ED multipliés
sous prétexte que… TVP DISTALES Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

TVP asymptomatique découverte incidemment = traitement Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

La compression suggérée !!!!!!!!!!!!!!!! Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

Risque HEMORRAGIQUE SYNTHSESE : AC au long cours Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

Risque HEMORRAGIQUE Risque faible : 0 FDR Risque intermédiaire : 1 FDR Risque élevé : > 2 FDR Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

SYNTHSESE : AC au long cours Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

Effet CALISTO +++ Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

TV SPLANCHNIQUES Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

TV HEPATIQUE Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

Remarques et critiques
TVP distales : quid des TV musculaires versus TV jambières ? TVD distale attention à la tentation des écho-Doppler répétés ….. Prolongation anti coagulation et facteurs modulateurs….. D Dimères et Occlusion résiduelle out Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

Facteurs de Récidive de MTEV Stratification du Risque
Facteur Déclenchant + Facteur Déclenchant - Cancer APL Proximale Distale TVP + EP + TVP + EP – EP + Homme/Femme Ethnie hispanique Noire Age AT, PC,PS Fact V ou II Homozygote Double hétérozygotie FDR CV D Dimères Temps de Thrombine Occlusion résiduelle Sd Obstructif clinique , MVPT précoce Qualité AC début du Ttt Atcds personnels MTEV Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

Finalement les recos de l’AFSSAPS c’était pas mal !

Durée du traitement AC en cas de TVP/EP
1° Episode TVP et ou EP AFSSAPS 2009 TVP Proximale, FD + 3 mois TVP Proximale, FD - > 6 mois * TVP Distale, FD + 6 semaines TVP Distale, FD - TVP Cancer Pas de relais AVK, 3 à 6 mois HBPM, puis AVK long cours TVP MS, FD + TVP MS, FD - 3 mois 3 à 6 mois 2° Episode TVP Proximale et ou EP 2° Episode TVP distale AVK long cours AVK 6 mois, voire plus (cas/cas) Facteur déclenchant Ré évaluation régulière du risque hémorragique COMPRESSION : 2 ans AFSSAPS 2009

Traitement EP (= TVP sur l’essentiel )

TIH Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

Plaquettes or not plaquettes ! Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

Traitement par HBPM et plaquettes* Mise au point ++++ (1)
Ces mêmes recommandations abordent, entre autre, le problème de la surveillance de la numération plaquettaire des patients traités par héparine. Il est ainsi proposé, dans la mesure où ces recommandations s’adressent à des situations médicales où le risque de TIH est relativement faible et que les durées de traitement préconisées sont relativement courtes, un allègement de la surveillance de la numération plaquettaire pour les produits associés à un faible risque de TIH comme avec les HBPM. Ainsi, une surveillance systématique de la numération plaquettaire n’est pas recommandée en cas de traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative (ou dose-traitement) en dehors d’un contexte postopératoire. P Mismetti (AFSSAPS) , G Pernod (AFSSAPS), J Constans (SFMV) et Th Lecompte (GEHT et SFH), 2010 Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

Traitement par HBPM et plaquettes* Mise au point ++++ (2)
Il est important de rappeler que ces recommandations, notamment concernant la surveillance des traitements, ne concernent que les indications médicales et ne sauraient être extrapolées à d’autres situations cliniques. Ainsi, les immobilisations plâtrées, entorses…mêmes si ces situations ne correspondent pas stricto sensu à un contexte postopératoire, sortent du champ de ces recommandations, et doivent être gérées, dans le domaine de la prophylaxie de la MTEV, selon les recommandations de la SFAR publiées en 2005. P Mismetti (AFSSAPS) , G Pernod (AFSSAPS), J Constans (SFMV) et Th Lecompte (GEHT et SFH), 2010 Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

TIH et FONDAPARINUX Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

AVC Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

Fibrinolyse +++ H + 3 H+ 3 et 4,5 Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

H (Occlusion cérébrale) Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

Rôle ++++ de l’ASPIRINE Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

Against COMPRESSION (Etude CLOT) Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

Aspirine Asasantine Clopidogrel Ciolostazol ! Duoplavin Trifusal Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

Prévention CARDIO VASCULAIRE

Toutes et Tous à l’Aspirine après ans !

AOMI Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

AOMI ASYMPTOMATIQUE définie par l’IPS < 0.90

Aspirine Clopidogrel Pas d’association Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

CONTRE pentoxifylline, héparinoides et prostanoides
au stade de la claudication Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

ISCHEMIE : PROSTANOIDE Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

chronic critical limb ischaemia Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

ANGIOPLASTIE ANTI PLAQUETTAIRE : 1 à la fois Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

PONTAGE FEMORO SOUS POPLITE : ASPIRINE + CLOPIDOGREL Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

Carotide ASYMPTOMATIQUE ASPIRINE Clopidogrel Aspirine Aspirine + Dipirydamole Carotide SYMPTOMATIQUE Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

Thrombophilie, Grossesse et Anti thrombotique

HBPM approuvée en cas de grossesse Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

AC toute la grossesse = HBPM Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

Grossesse et FONDAPARINUX : NON Anti X et II : NON

PMA : pas de prévention MTEV systématique
Uniquement en cas de syndrome d’hyperstimulation Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

Atcd de MTEV et grossesse = prévention post partum 6 semaines Mais si risque de récidive faible pas de prévention Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

Patiente à risque avec atcd MTEV due à la CO ou grossesse Prévention ante partum : HBPM préventif ou intermédiaire Patiente sous AVK = HBPM curatif ou intermédiaire (75%) Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

Grossesse + Mutation LEIDEN V ou II + atcds familiaux + Prévention ante partum + post partum préventif ou intermédiaire Prévention post partum 6 semaines Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

Les solution dans ce contexte Score de Dargaud

Les solution dans ce contexte Score de Chauleur

En conclusion IL faut raison garder Beaucoup de bon sens Etre immergé au quotidien dans la MTEV Tenir compte des recommandations, de toutes les recommandations IL faudrait plus de cohérence d’une reco à l’autre Il faut rendre simple la gestion de la MTEV et la rendre accessible au plus grand nombre (d’un pays à l’autre….) Il ne faut pas « ELITISER » la MTEV Tout ce qui est suggéré ne doit pas se transformer en recommandation Des recos qui laissent perplexes ! Des recos placées sous l’effet anti conflit d’intérêt ! Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

ACCP 2012 Analyse et Décryptage
Jean Pierre Laroche Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE ACCP 2012 : DECRYPTAGE

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