ANTIBIOTIQUES Adaptation de la dose selon le terrain

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1 ANTIBIOTIQUES Adaptation de la dose selon le terrain
(sujet âgé, insuffisant rénal ou hépatique) Dr J Bohatier 10 janvier 2012

2 Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012
3 acteurs • L’hôte • La bactérie • L’antibiotique Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012

3 Qu’est ce qu’une personne âgée ?
Population générale Epidémiologiste Spécialiste Scientifique Gériatre Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012

4 Qu’est ce qu’une personne âgée ?
Population générale Epidémiologiste Spécialiste Scientifique Gériatre Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012

5 Qu’est ce qu’une personne âgée ?
Population générale Epidémiologiste Spécialiste Scientifique Gériatre Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012

6 Qu’est ce qu’une personne âgée ?
Population générale Epidémiologiste Spécialiste Scientifique Gériatre Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012

7 Qu’est ce qu’une personne âgée ?
Population générale Epidémiologiste Spécialiste Scientifique Gériatre Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012

8 Qu’est ce qu’une personne âgée ?
Population générale Epidémiologiste Spécialiste Scientifique Gériatre Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012

9 Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012
Démographie de 2000 à 2010 Espérance de vie à la naissance De 82,5 à 84,7 ans pour les femmes De 75 à 78 ans pour les hommes Espérance de vie à 60 ans 27 ans pour les femmes (+ 2 ans) 22 ans pour les hommes (+ 1,7 ans) Les centenaires 8000 en 2000, en 2010 Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012

10 Spécificités gériatriques de l’hôte (1) Sujet âgé
• Evolution démographique, naissance du quatrième âge • 2,5 millions de plus de 80 ans en France • Age chronologique, âge physiologique • → Sujet âgé = – fragile – Polypathologique Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012

11 GRANDS PRINCIPES GERIATRIQUES
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12 Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012
La fragilité - âge > 80 ans - polypathologie > 3 - polymédication > 5 - Hospit. < 6 mois - Démence Personne Âgée Fragile Trop Malade Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012

13 Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012
TEMPS PATIENT La non utilisation Le vieillissement Physique Psychique Sociale La Maladie L’environnement Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012

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Le 1+2+3 1- Vieillissement physio. 2- Maladie chronique 3- Maladie aiguë Fonction d’organe 100% 1 2 JP Bouchon, 1984 Seuil d’insuffisance 3 3 100 ans Age Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012

15 La perte d’autonomie L’analyse fonctionnelle des maladies de Wood :
Au niveau de l’organe DEFICIENCE INCAPACITE Limitation de la fonction Au niveau de la fonction HANDICAP Restriction des activités Au niveau de l’individu Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012

16 La perte d’autonomie L’analyse fonctionnelle des maladies de Wood :
DEFICIENCE INCAPACITE Limitation de la fonction HANDICAP Restriction des activités Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012

17 Spécificités de la médecine gériatrique :
Polypathologie. Maladies chroniques Intrication Médical/Social/Psychologique 25% déments à 85 ans (2/3 inconnue) Problème de « traçabilité » DMP ? Soigner en globalité mais Hiérarchiser les problèmes Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012

18 Spécificités gériatriques de l’hôte (2) Immunodépression
• Fragilisation des barrières cutanées et cutanéo-muqueuses • Effets directs du vieillissement sur le système immunitaire • MALNUTRITION • Diabète, cancers, corticothérapie, … Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012

19 Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012
Évaluation simple de l’état nutritionnel Évolution du poids au cours des 2 ou 3 dernières années IMC : poids (kg) / taille² (m) Taux d’albumine et de préalbumine corrélés à la CRP Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012

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Évaluation simple de l’état nutritionnel Risques si : Perte de plus de 10% du poids du corps/1 an IMC < à 21 Préalbumine < 0,20g/l Albumine < 35 g/l Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012

21 Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012
Évaluation de la fonction rénale (1) Formule de Cockcroft : Homme = Femme = (140-âge) x poids (en kg) 0,814 x créatinine (µmol/l) (140-âge) x poids (en kg) X 0,85 0,814 x créatinine (µmol/l) Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012

22 Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012
Évaluation de la fonction rénale (2) Formule MDRD (Modified Diet in Renal Diseases) Clairance MDRD : 186,3 x créatinine (mg/dl) -1,154 x âge – 0,203 x 0,742 Seule formule estimant le débit de filtration glomérulaire Nécessite un calculateur de poche ou recours au site Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012

23 Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012
Fonction rénale dans notre pratique gériatrique (Cockcroft) : 30% des patients ont une clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/mn 40% ont une clairance comprise entre 30 et 50 ml/mn 30% ont une clairance supérieure à 50 ml/mn. Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012

24 Clérance de la créatinine:(estimée)
Germaine R. 79 ans Ouvrière retraitée 67 kg Créat = 114 µmol  Cl = 36 ml/min Aurélien R. 32 ans joueur de rugby 107 kg / 1m93 Créat = 125 µmol  Cl = 116 ml/min Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012

25 Clérance de la créatinine:(estimée)
Germaine R. 79 ans Ouvrière retraitée 67 kg Créat = 114 µmol  Cl = 36 ml/min Juliette R. 85 ans Femme au foyer 51 kg Créat = 78 µmol  Cl = 36 ml/min Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012

26 Pharmacocinétique (1) Résorption
• Estomac : atrophie gastrique  diminution de l'acidité  retard à la résorption et au pic de certaines ampicillines et céphalosporines • Intestin : atrophie villositaire  diminution de la résorption • Muscle : diminution de la masse musculaire et/ou immobilité  diminution de la résorption Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012

27 Pharmacocinétique (2) Distribution
• Diminution du poids, de l'eau corporelle totale et de l'eau intracellulaire, augmentation relative des tissus adipeux  modification du volume de distribution • Altération du débit cardiaque • Diminution de l'albuminémie augmentation de la fraction libre  augmentation du risque de toxicité Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012

28 Pharmacocinétique (3) Interactions médicamenteuses
• Tous antibiotiques : – Potentialisation des AVK – Absorption diminuée par pansements gastriques • Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012

29 Pharmacocinétique (4) Métabolisme - excrétion
– diminution du débit sanguin hépatique de près de 50 % dans le grand âge – diminution des fonctions hépatocytaires Excrétion : rénale +++ pour la plupart des antibiotiques – diminution du débit sanguin rénal, diminution du DFG avec l'âge, réduction du nombre de néphrons – importance de la mesure de la clairance de la créatinine Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012

30 La bactérie gériatrique
Elle est mal connue • Problèmes méthodologiques +++ liés : – Aux définitions des infections – Aux difficultés d'identification des bactéries chez la personne âgée – Aux différents lieux de vie des personnes âgées • Littérature – Pas de travaux spécifiques chez les plus de 80 ans – Age de la gériatrie variable ++ Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012

31 Les principales infections
Clinique parfois atypique de l’infection Sans fièvre Défaillance cardiaque, dyspnée Confusion mentale, agitation Deshydratation Polynucléose sans hyperleucocytose. Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012

32 Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012
Les antibiotiques Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012

33 Effets indésirables des antibiotiques chez le sujet âgé
Tous : candidoses • Amoxiclavulanate : anorexie (+++), douleurs abdominales, diarrhées • Céphalosporines : orales peu efficaces, parentérales douloureuses • Macrolides : anorexie (+++), douleurs abdominales (+++) • Fluoroquinolones : tendinopathies, effets neuropsychiques, thrombopénie, augmentation de QT • Aminosides : toxicité rénale et auditive • Glycopeptides : toxicité rénale et auditive • Cotrimoxazole : carence en folates Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012

34 Les effets indésirables des antibiotiques en gériatrie
Dans le contexte de polypathologie chronique associée à une infection aiguë, leur identification doit faire l’objet d’une recherche de principe. Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012

35 Les voies d’administration des antibiotiques en gériatrie
Inconvénients de la voie veineuse – Voie veineuse = ligne de dépendance (+++) – Lymphangites constantes = iatropathologie – Confusiogène – Douleur – Acharnement – (Coût, temps) → En pratique : jamais plus de 5 jours d'ATB IV chez un sujet très âgé Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012

36 Les voies d’administration des antibiotiques en gériatrie
Avantages de la voie intra musculaire (++) – N'intervient pas sur la perte d'autonomie – Peu d'effet indésirable digestif – Biodisponibilité et efficacité comparables /IV – Xylocaïne pour les ß-lactamines • Avantages de la voie sous cutanée (++) – Autorisée avec la ceftriaxone – Acceptable avec les aminosides – Envisageable avec la teicoplanine Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012

37 Les voies d’administration des antibiotiques en gériatrie
Avantages de la voie orale (++) – Acceptable par le patient, indolore – Biodisponibilité convenable pour de nombreux produits : • Quinolones 80%-95% • Macrolides Elevée • Rifampicine 90 % • Fucidine 90 % • Cotrimoxazole80 % • ß-Lactamines 60 % – Peu coûteuse Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012

38 Pharmacologie et ajustement posologique des antibiotiques en gériatrie
Pas d’exclusion de produit à priori Dose initiale = dose habituelle de l’adulte d’âge moyen Ensuite ajustement ou espacement des doses selon les caractéristiques du patient L’ajustement des doses concerne les antibiotiques à élimination rénale ou ceux responsables d’effets indésirables de type toxique Concentrations sériques peu utilisées en pratique. Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012

39 Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012
Et le foie ? Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012

40 Antibiotiques et insuffisance hépatique
Conséquences métaboliques de l’insuffisance hépatique Hypoalbuminémie par diminution de synthèse  diminution de la liaison aux protéines Diminution de l’activité enzymatique du foie (cytochrome P 450) Modification de l’excrétion biliaire en cas de choléstase. Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012

41 Antibiotiques et insuffisance hépatique
Antibiotiques à métabolisme hépatique justifiant une prudence particulière : Macrolides et apparentés Acide fusidique Rifampicine Isoniazide Sulfaméthoxazole Cyclines pefloxacine Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012

42 Antibiotiques et insuffisance hépatique
Globalement, les conséquences théoriques de l’insuffisance hépatiques apparaissent plus importantes que les conséquences pratiques, en dehors des défaillances majeures. Le plus souvent, il s’agit de précautions d’emploi avec les antibiotiques à métabolisme hépatique. Réduction des doses ou surveillance plus étroite. Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012

43 Antibiotiques et insuffisance hépatique
Cas particuliers : Clarithromycine : CI si insuffisance hépatique Acide fusidique : surveillance ++ Isoniazide et rifampicine : réduction de la posologie de rifampicine et recherche des acétyleurs lents. Sulfaméthoxazole : accidents hémato plus fréquents au-delà de 10 jours de traitement Acide clavulanique : atteintes hépatiques en traitements prolongés. Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012

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Conclusions Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012

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Infections proches de celles de l’adulte Utilisation des même produits Adaptation des posologies à la fonction rénale +++ et hépatique Recherche d’effets indésirables. Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012

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Réévaluation à H48 +++ • L’antibiothérapie initiale est le plus souvent empirique • Avec l’aide du microbiologique si besoin • Critères d'évaluation objectifs – Fièvre – Polynucléose, CRP • Critères d'évaluation subjectifs – Douleur – Etat général – Alimentation Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012

47 Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012
Durées de traitement • Infection urinaire symptomatique – Basse : 7 j – Parenchymateuse : • Femme : 14 jours • Homme : 3 à 6 semaines • Infection respiratoire – 7 à 14 jours • Choc septique : – 14 jours • Angiocholite : • Sigmoïdite Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012

48 En cas de fièvre chez la personne âgée :
Rechercher le point d'appel – Examen clinique soigneux ... • Si pas de point d'appel, rechercher en priorité : – Infection urinaire – Pneumopathie – Sigmoïdite – Angiocholite – Méningite – Choc septique • Mais aussi causes non infectieuses ... Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012

49 En cas de fièvre chez la personne âgée :
Causes de fièvres non infectieuses • Lymphangite • Phlébite • Infarctus • Hématome profond • Coup de chaleur • Arthrites microcristallines • Hyperthyroïdie • Médicaments (pénicillines, héparines), allergies • Cancers et lymphomes • Maladies systémiques Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012

50 Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012
Bibliographie • Nys S, van Merode T, Bartelds AI, Stobberingh EE. Antibiotic treatment and resistance of unselected uropathogens in the elderly. Int J Antimicrob Agents Mar;27(3): • Zhanel GG et al. Antibiotic resistance in outpatient urinary isolates: final results from the North American Urinary Tract Infection Collaborative Alliance (NAUTICA). Int J Antimicrob Agents Nov;26(5):380-8 • Sanguinetti CM, De Benedetto F, Miragliotta G. Bacterial agents of lower respiratory tract infections (LRTIs), beta-lactamase production, and resistance to antibiotics in elderly people. DEDALO Study Group. Int J Antimicrob Agents Dec;16(4): • Jehl, F. Bedos, J.-P. Poirier, R. Leophonte, P. Sirot, J. Chardon, H. Nationwide survey on communityacquired pneumococcal pneumonia necessitating hospitalization. Méd Mal Inf 2002,32; • Les pneumopathies du sujet âgé et leur traitement. C Chidiac. Rev Gér 2001;26(7) : • Veyssier P. Infections chez le sujet âgé. Ed Ellipses, Paris, 1997. • Veyssier P. Infections chez le sujet âgé (dossier antibiothérapie : des prescriptions particulières). Presse Med 1997;26:32-8 • Durand-Gasselin B, Haber N. Infections respiratoires : quelle antibiothérapie pour le 4ème âge ? La revue du Praticien – Médecine Générale ; 547 (15) : • McCue JD. Antibiotic use in the elderly: issues and nonissues. Clin Infect Dis Apr;28(4):750-2. • Puisieux F, Somovic-Corroyer B, Dewailly P. Pneumopathies communautaires non tuberculeuses de la personne âgée. Rev Gériatrie 2005 ;30(3) : • Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française et Association Française d’Urologie. Conférence de consensus sur les infections urinaires nosocomiales de l’adulte • Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS). Antibiothérapie par voie générale en pratique courante au cours des infections respiratoires basses de l’adulte et de l’enfant. Recommandations. Octobre 2005 • Quinzième conférence de consensus en thérapeutique anti-infectieuse. Prise en charge des infections respiratoires basses de l’adulte immunocompétent. Médecine et Maladies Infectieuses 2006 ;36 :235-44 • Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS). Recommandations de bonne pratique. Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires chez l’adulte • Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS). Recommandations de bonne pratique. Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires chez l’adulte (2008). • Recommandations professionnelles. Stratégie d’antibiothérapie et prévention des résistances bactériennes en établissement de santé. HAS avril 2008. Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012