Plaies du coeur Simon Rouzé

Présentation au sujet: "Plaies du coeur Simon Rouzé"— Transcription de la présentation:

1 Plaies du coeur Simon Rouzé
Interne en chirurgie cardiaque et thoracique CHU Pontchaillou, Rennes

2 « Any surgeon who should attempt to suture a wound of the heart should lose the respect of his colleagues. » Theodor Bilroth, 1883

3 Introduction plaies du coeur : challenge “chirurgical”
0,1% [35] des trauma pris en charge aux urgences Traumatismes pénétrants du cœur :  90% de décés avant d’atteindre l’hôpital [2] [3] [35] Cause: tamponnade, exsanguination

4 Historique Antiquité : 950 avt JC : Homer dans l’iliade
Aristote, Ovide, Pline 1829 : Larrey, premier drainage péricardique 1896 : Rehn, première suture de plaie du ventricule droit

5 Historique 1906 : Spangaro décrit la thoracotomie antérolatérale gauche 1977 [4] : Arom décrit la version moderne de l’abord péricardique sous xyphoidien Depuis : nombreuses publications... 5

6 Anatomie chirurgicale
« Cardiac box » [5] [35] Anatomie chirurgicale Image : [38]

7 Anatomie chirurgicale
Répartition : [35] Ventricule droit : 43%  cavité la plus vulnérable car la plus antérieure Ventricule gauche : 34% Oreillette droite : 18% Oreillette gauche : 5%  cavité la moins fréquemment lésée car la plus postérieure Lésions coronaires: < 5% 7

8 Causes 2 causes principales [1-40] : arme blanche arme à feu
Autres causes plus rares

9 Prise en charge pré-hospitalière
Pré-hospitalière : politique anglo-saxone : « scoop and run » [6]  survie étroitement liée à la rapidité du transfert hospitalier [6] [7] 80 à 94% de décés avant d’atteindre l’hopital [2] [3] [35] efficacité limitée de la réanimation

10 Présentation clinique
Très variable : de la stabilité hémodynamique à l’arrêt cardio-respiratoire Tamponnade : Triade de Beck Insuffisance ventriculaire droite Signes de choc

11 Examens complémentaires
Radiographie pulmonaire :  peu d’intérêt dans l’urgence Echographie : EPANCHEMENT? FAST : [9] [10] bonne sensibilité (100%) bonne spécificité (90%) quand tamponnade isolée Moins bonne sensibilité (56%) quand associée à un hémothorax [10]

12 Examens complémentaires
Abord péricardique par voie sous-xyphoidienne : gold standard dans les années 90 [11] supplanté par FAST Ponction péricardique : n’est pas un examen diagnostic fiable [11] Image : [38] 12 12

13 Traitement

14 Réanimation [40] [12][13] Priorité au contrôle du saignement
2 problèmes majeurs : tamponnade exsanguination Patients avec une activité cardiaque  attention à l’induction pour l’intubation Effets délétères des inotropes “Inefficacité” du remplissage massif : coagulopathie refroidissement rôle protecteur d’une hypotension relative Priorité au contrôle du saignement

15 Thoracotomie Geste salvateur But : contrôle du saignement 15

16 Thoracotomie de sauvetage
Indication absolue [8] : traumatisme thoracique pénétrant avec : arrêt cardio-respiratoire + signes de vie «préalables» hypotension résistante à une expansion volémique + saignement intrathoracique signes d’hypotension sévère + embolie gazeuse systémique / tamponnade 16

17 Thoracotomie: où? Salle de déchocage? bloc opératoire? sur le lieu de l’accident? En salle de déchocage : «emergency thoracotomy» [14] [8] patients en choc profond patients sur le point de s’arrêter patient venant de s’arrêter ou s’étant arrêté pendant le transport Au bloc opératoire : [8] [15] patients stables ou répondant à un remplissage patients avec un drain productif (>1500cc ou >250cc/h)

18 Thoracotomie : où? sur le lieu de l’accident : «On-scene thoracotomy» : [16] [17] [18]  à éviter 18

19 Techniques chirurgicales
Thoracotomie de sauvetage :  thoracotomie antéro-latérale gauche (de Spangaro) Images : [40]

20 Thoracotomie antéro-latérale gauche
Intérêt : évacuation de la tamponnade massage cardiaque interne contrôle du saignement possibilité de s’élargir en contro-latéral (incision de clamshell) 20

21 Autres voies : Sternotomie médiane thoracotomie postéro-latérale :
meilleur accès au coeur rapide mais : accès moins aisé aux cavités pleurales “difficultés” possibles thoracotomie postéro-latérale : non indiquée aggrave l’instabilité hémodynamique du patient 21

22 Contrôler la plaie cardiaque
Simple généralement : [1] [8] [35] [40] Sonde de Foley temporairement plaies ventriculaires : points de prolène + téflon plaies atriales : surjet de prolène Images : [35] [40] 22

23 Contrôler la plaie cardiaque
Attention : artères coronaires : passer sous le lit de l’artère Cas des lésions coronaires Vérifier absence lésion endocavitaire (cordages, valves, fistules…)

24 Clampage aorte thoracique descendante
«Cross-clamping» [19] [20] [40] But : améliorer la vascularisation du cerveau et du muscle cardiaque Technique : 24 Image : brohi 24

25 Clampage aortique durée maximum recommandée : 30 min
Effets délétères : [19] [20] [40] - augmentation significative de la post-charge ➜ défaillance cardiaque - ischémie des organes en aval (dont la moelle épinière) - au déclampage : - ischémie rerfusion - effondrement de la post-charge ➜ défaillance cardiaque  Pratique à éviter 25

26 Facteurs pronostiques [21] [22] [23] [24] [39]
Bon pronostic : plaies par arme blanche paramètres physiologiques rythme sinusal pendant la chirurgie restauration d’une tension artérielle pendant la chirurgie Mauvais pronostic: Importance pertes sanguines Nécessité clampage de l’aorte thoracique descendante Localisation et étendue de la plaie du coeur

27 Conclusions Loin des considérations de Bilroth
Reste une pathologie rare et souvent mortelle Epidémiologie en rapport avec la violence civile ou militaire

28 Bibliographie 28

29 Bibliographie

30 Bibliographie