60e AASLD Boston du 30 au 3 novembre 2009 Coordination Pr Jean-Pierre Bronowicki – CHU Nancy Rédaction Dr Marc Bourlière - Hôpital Saint Joseph, Marseille.

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1 60e AASLD Boston du 30 au 3 novembre Coordination Pr Jean-Pierre Bronowicki – CHU Nancy Rédaction Dr Marc Bourlière - Hôpital Saint Joseph, Marseille Pr Philippe Mathurin - CHU Lille Dr Alexandre Pariente - CH Pau Pr Faouzi Saliba - Hôpital Paul Brousse, Villejuif Pr Philippe Sogni - Hôpital Cochin, Paris Pr Albert Tran - CHU Nice Présentation Dr NANI - CHU Nancy / CHU Mustapha Alger Attention : ce compte-rendu de congrès a pour objectif de fournir des informations sur l'état actuel de la recherche ; ainsi, les données présentées sont susceptibles de ne pas être validées par les autorités françaises et ne doivent donc pas être mises en pratique. Ce compte-rendu a été réalisé sous la seule responsabilité des auteurs et du directeur de la publication qui sont garants de l’objectivité de cette publication. une édition AEI

2 Répartition de la fibrose dans la population étudiée (n = 512)
Hépatite C et tests non invasifs de fibrose : la comparaison ultime ? (1) Étude française multicentrique ANRS HC EP 23 - FIBROSTAR Hépatite C non traitée (n = 512) Étude prospective comparant la PBH et le résultat de 10 tests non invasifs biochimiques + FibroScan PBH revue par 2 anatomo-pathologistes. Biochimie réalisée dans un laboratoire central de référence (excepté pour les plaquettes et le TP) Répartition de la fibrose dans la population étudiée (n = 512) 6,6 45,1 18 15,4 14,8 10 20 30 40 50 F0 F1 F2 F3 F4 % L’étude FIBROSTAR est une étude ANRS multicentrique française qui a comparé le résultat de la PBH chez 512 patients avec une hépatite C non traitée à 10 tests biochimiques et à l’élastométrie. Le maximum de critères de qualité était réuni pour l’interprétation de la PBH et la réalisation des tests biochimiques. La répartition de la fibrose dans la population étudiée montre que 45 % des patients étaient F1 à la PBH et qu’environ 30 % avaient une fibrose extensive ou une fibrose. AASLD 2009 – Zarski JP., Grenoble, Abstract 1635 actualisé

3 Tests non-invasifs réalisés
Hépatite C et tests non invasifs de fibrose : la comparaison ultime ? (2) Tests non-invasifs réalisés Acide hyaluronique (AH) APRI (ASAT, plaquettes) ELF (AH, PIIINP, TIMP1, âge) Fibromètre® (HA, TP, plaq, ASAT, A2M, Urée, âge, sexe) Fibrotest® (A2M, ApoA1, Hapto, gGT, bili, âge, sexe) FIB-4 (ASAT, ALAT, plaq, âge) Forns (GGT, cholestérol, plaq, âge) Hépascore (AH, bili, gGT, A2M, âge) MP3 (PIIINP, MMP1) Zeng (AH, A2M, GGT, âge) Fibroscan® (417 patients) AASLD 2009 – Zarski JP., Grenoble, Abstract 1635 actualisé

4 Hépatite C et tests non invasifs de fibrose : la comparaison ultime
AUROC pour chaque test 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 F0-F1 vs F2-F3-F4 F0-F1-F2 vs F3-F4 F1 vs F2 F0-F1-F2-F3 vs F4 APRI MP3 Fibromètre® FORNS ELFG HEPATOSCORE Fibrotest® Fibroscan® A. hyaluronique La comparaison des AUROC, pour chaque test en fonction du stade de fibrose, montre que finalement tous ces tests sont assez proches. Cependant, pour le diagnostic de fibrose significative (F ≥ F2), le Fibromètre® est supérieur au FORNS, ELF, APRI, MP3 et à l’acide hyaluronique, sans différence significative avec les autres tests. Pour le diagnostic de cirrhose (F = F4), le FibroScan® est supérieur à l’APRI, sans différence significative entre les autres tests. Le Fibromètre®, le FibroTest®, l’Hépascore et le FibroScan® sont les tests avec les performances diagnostiques les plus élevées (idem HAS). Le Fibromètre® et le FibroTest® sont les 2 meilleurs tests biochimiques pour le diagnostic de fibrose significative. AASLD 2009 – Zarski JP., Grenoble, Abstract 1635 actualisé

5 Hémodialysés et transplantés rénaux : la biopsie hépatique reste la référence
Comparaison du Fibrotest®, de l’APRI et du FIB-4 aux résultats de la biopsie hépatique chez des patients hémodialysés (n = 51) ou transplantés rénaux (n = 59) infectés par le VHC Se Sp VPP VPN AUROC p FIB-4 F 2 – 4 0,50 0,69 0,54 0,65 0,60 0,02 F 3 – 4 0,53 0,31 0,83 NS F4 0,57 0,62 0,11 0,95 FibroTest® 0,56 0,63 0,67 0,001 0,42 0,84 0,004 0,25 0,94 0,15 0,89 0,75 0,01 L’hépatite C touche environ 25 % des hémodialysés ou transplantés rénaux. Cette étude montre clairement un manque de performance diagnostique du FIB-4 et du Fibrotest® (diapositive) ainsi que de l’APRI (non montré) pour le diagnostic de fibrose significative, fibrose sévère ou cirrhose. Les autres tests biochimiques n’ont pas été testés ni le FibroScan. Etant donné ces résultats, il apparaît que la PBH doit être la méthode de référence pour apprécier le degré de fibrose chez les patients hémodialysés ou transplantés rénaux.  Etant donné les mauvais résultats du Fibrotest®, de l’APRI et du FIB-4 pour déterminer les différents stades de fibrose, la biopsie du foie reste nécessaire dans cette population AASLD 2009 – Fontaine H., Paris, Abstract 1640 actualisé

6 Insulinorésistance et progression de la fibrose hépatique
265 patients, 45 % hommes, âge moyen 42 ans, 61 % G1, tous F0-F1, 11 % stéatose > 30 %, suivi médian 72 mois, 53 % 3 biopsies, 21 % 4 biopsies et 4 % 5 biopsies hépatiques Survie sans progression en fonction de l’insulinorésistance Survie sans progression en fonction de la stéatose Stéat. < 30 % Stéat. > 30 % 237 28 77 2 165 15 23 6 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 Survie sans progression fibrose 50 100 150 200 250 300 Mois Stéatose < 30 % Stéatose > 30 % Logrank p < 0,0001 Patients à risque HOMA < 3 HOMA > 3 88 27 43 9 69 19 12 2 3 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 Survie sans progression fibrose 50 100 150 200 250 300 Mois Logrank p = 0,0004 La progression de la fibrose hépatique au cours de l’hépatite chronique C dépend de facteurs virologiques mais, également, de facteurs environnementaux et liés à l’hôte. 265 malades atteints d’hépatite chronique C et ayant des lésions de fibrose minime (F0-F1) ont été suivis pendant 72 mois (médian). Les patients n’étaient pas traités pour leur VHC. Il y avait progression de la fibrose si le score METAVIR F augmentait d’au moins 1 point. Le taux annuel de progression de la fibrose hépatique était de 0,06 ± 0,002. En analyse multivariée, la progression de la fibrose hépatique était associée à un âge ≥ 50 ans (OR : 3,56 ; IC95 : 1,14-11,12), un HOMA IR ≥ 3 (OR : 3,86 ; IC95 : 1,49-9,99), une stéatose ≥ 30 % (OR : 6,59 ; IC95 : 1,97-21,98). En conclusion, chez les patients ayant un âge < 50 ans + HOMA IR < 3 + stéatose minime, seulement 18 % des malades avaient une progression de la fibrose après un suivi moyen de 9 années. AASLD 2009 – Stern C., Clichy, Abstract 1630 actualisé

7 La pioglitazone améliore l’insulino-résistance mais n’augmente pas la réponse sous traitement (1)
Étude ouverte, multicentrique, randomisée 240 patients génotype 1 naïfs de traitement et HOMA > 2 Schéma de l’étude PEG-IFNα-2a 180 μg/sem. + RBV mg/j 48 sem. (groupe contrôle) PEG-IFNα-2a 180 μg/sem. + RBV mg/j 48 sem. + Suivi J0 S16 S28 S64 S88 S72 S48 S12 Randomisation Pioglitazone mg po /j (groupe pioglitazone) Screen (4 sem.) L’insulino-résistance est un facteur prédictif de résistance au traitement antiviral. Le pourcentage de RVS varie en fonction du score de HOMA Bien que la relation entre insulino-résistance et efficacité du traitement soit établie, il reste à démontrer que la correction de l’insulino-résistance par un traitement antidiabétique puisse augmenter la probabilité de RVS. Dans cette nouvelle étude ouverte, multicentrique randomisée qui a prévu d’inclure 240 patients de génotype 1 naïfs de traitement et ayant un score de HOMA > 2, les patients ont été randomisés entre un traitement par une bithérapie pégylée d‘emblée vs un traitement par pioglitazone préalable pendant 16 semaines à la dose de 30 mg/j pendant 8 semaines puis 45 mg/j pendant 8 semaines. Au terme de cette période, le traitement par pioglitazone est poursuivi, pendant et après, la bithérapie pégylée. L’objectif principal de l’étude est la modification de la charge virale à la semaine 12 du traitement antiviral. Les résultats présentés ici concernent la moitié des patients. AASLD 2009 – Vierling JM., États-Unis, Abstract 1571 actualisé

8 Caractéristiques des patients
La pioglitazone améliore l’insulino résistance mais n’augmente pas la réponse sous traitement (2) Caractéristiques des patients Groupe contrôle ( n = 60 ) Groupe pioglitazone ( n = 59 ) Sexe masculin 61,7 % 61 % Âge moyen (SD) 49,5 (7,6) 49,6 (8,3) IMC moyen (SD) 30,6 (4,4) 33,8 (8,7) Poids médian kg (IQR) 90,5 (81,6 ; 100,1) 93,4 (79,1 ; 113,8) Score de HOMA médian (IQR) 3,8 (2,5 ; 6,5) 4,0 ( 2,7 ; 5,7) Score de HOMA ≥ 4 (%) 46,7 % 50,8 % Les caractéristiques des patients sont indiquées dans cette diapositive. Près de 50 % des patients ont un score de HOMA ≥ 4 et le poids médian des patients est supérieur à 90 kg, avec un IMC > 30,6 kg/m2. AASLD 2009 – Vierling JM., États-Unis, Abstract 1571 actualisé 8

9 Modification à S12 trt VHC depuis J0
La pioglitazone améliore l’insulino résistance mais n’augmente pas la réponse sous traitement (3) Réponse métabolique Le traitement par pioglitazone pendant 16 semaines : améliore le score de HOMA : -1,0 (-2,4; 0,3) augmente le taux médian d’adiponectine (6 µg/ml à J0 et 16 µg/ml S16) peu de modifications du bilan lipidique Modification à S12 trt VHC depuis J0 (Contrôle ) Modification S12 trt VHC depuis J0 (pioglitazone) Score de HOMA 41 patients -0,2 (-2,5-0,7) 22 patients -1,1(-2,1-0,4) Le traitement, par pioglitazone préalable pendant 16 semaines, améliore l’insulino-résistance avec une amélioration de 1 point du score de HOMA, une augmentation du taux médian d’adiponectine et n’entraine pas de modification notable du bilan lipidique. Sous pioglitazone, les patients, dans les 16 premières semaines, ont pris en moyenne 2,3 kg (0,5 - 4,3). AASLD 2009 – Vierling JM., États-Unis, Abstract 1571 actualisé

10 La pioglitazone améliore l’insulinorésistance mais n’augmente pas la réponse sous traitement (4)
Réponse virologique Diminution moyenne ARN VHC en Log10 à partir de J0 Pourcentage ARN VHC indétectable S4 S12 -2 -4 -6 Modification moyenne ARN VHC -2,5 -1,9 -4,1 -3,5 S4 S12 50 100 Pourcentage de patients 17,5 5,7 60,5 45,5 En revanche, à 4 semaines comme à 12 semaines de traitement antiviral, la diminution moyenne de la charge virale et le pourcentage d’ARN VHC indétectable sont inférieurs dans le groupe pioglitazone à ce stade de l’étude. La tolérance clinique du traitement par pioglitazone est bonne et le pourcentage d’arrêt de traitement à la semaine 12 du traitement antiviral est de 7 % dans le groupe contrôle vs 6 % dans le groupe pioglitazone. Pour l’instant les résultats intermédiaires ne montrent pas de bénéfice en termes de réponse virologique. Groupe contrôle Groupe pioglitazone AASLD 2009 – Vierling JM., États-Unis, Abstract 1571 actualisé

11 Vitamine D : impact sur la réponse virologique
Étude randomisée, 58 patients G1, naïfs : PEG-IFNα-2b (150 µg/sem) + RBV ( mg/j) + Vit D ( UI/j) (27 patients, âge moyen 47 ans, 50 % hommes, 55 % > F2) PEG-IFNα-2b (150 µg/sem) + RBV ( mg/j) + placebo (31 patients, âge moyen 49 ans, 60 % hommes, 18 % > F2) ARN indétectable (< 50 UI) Placebo + PEG-IFN/RBV Vitamine D + PEG-IFN/RBV 100 80 60 20 S4 S12 96 % 48 % 44 % 18 % 40 % La vitamine D possède des propriétés immunomodulatrices. Elle améliore la réponse CD4+. Elle augmente les cytokines anti-inflammatoires. Elle améliore la sensibilité à l’insuline. Elle inhibe la réplication virale VHC dans les modèles expérimentaux. Cette étude randomisée montre le rôle bénéfique de la vitamine D, dans le traitement de l’hépatite chronique C, en complément du traitement par PEG-IFN/RBV, avec une réponse à S12 de 96 % versus 48 % dans le groupe contrôle. Dans une autre étude (abstract 1330), Petta S et al. ont montré que le taux sérique de vitamine D était significativement plus faible chez les malades atteints d’hépatite chronique C (197 patients) versus des sujets sains contrôles. Le taux bas de vitamine D était indépendamment associé à la fibrose sévère F3-F patients étaient traités par PEG-IFN/RBV. En analyse multivariée, le taux de vitamine D était associé à une absence de RVS (OR : 1,039 ; IC95 : 1,002-1,077 ; p = 0,003). AASLD 2009 – Abu-Mouch S., Israël, Abstract LB20 actualisé

12 Génotype 3 : faut-il traiter plus longtemps ? (1)
Étude prospective multicentrique italienne (13 centres) Schéma de l’étude 374 malades G3 naïfs STANDARD PEGα-2b 1,5 µg/kg/sem RBV 1-1,2 g/j 24 sem. (n = 190) VARIABLE PEGα-2b 1,5µg/kg/sem 12 ou 36 sem. (n = 184) ARN VHC S4 neg pos Traitement 12 sem. 36 sem. n = 116 n = 68 40 % des malades G2/3 n’ont pas de RVR. La RVS ne dépasse pas 60 % chez les patients qui n’ont pas une RVR et qui sont traités 24 semaines. Le raccourcissement du traitement à semaines chez les RVR semble toujours donner des résultats un peu inférieurs au standard de 24 semaines. Cette étude est la première essayant de répondre à la question de l’utilité de la prolongation du traitement chez les malades non répondeurs rapides. AASLD 2009 – Mangia A., Italie, Abstract 1584 actualisé

13 Génotype 3 : faut-il traiter plus longtemps ? (2)
RVR (S4) RVS 63 % 64 % 20 40 60 80 100 Tous Standard Variable % 73 % 83 % 78 % 53 % 57 % 20 40 60 80 % 374 116 123 67 68 Tous ARN- à S4 ARN+ à S4 Semaines de tt : 24 12 24 36 Le taux de RVR était identique dans les 2 groupes. Chez les malades avec une RVR, un traitement de 12 semaines fait un peu moins bien (NS) que 24 semaines. Chez les malades encore virémiques à S4, 36 semaines ne font pas mieux que 24 semaines. Le taux de rechute était identique dans les 4 groupes (notamment 12 % et 13 % dans les groupes non RVR traités 24 ou 36 semaines). En l’absence de nouvelle molécule efficace sur le G3, de nouvelles études « stratégiques » utilisant interféron pégylé et ribavirine sont rapidement nécessaires. Facteurs prédictifs indépendants de la réponse en analyse multivariée : Virémie faible < UI/ml (OR : 1,6 ; IC95 : 1,1-2,5) Dose initiale de ribavirine ≥ 15 mg/kg/j (OR : 1,7 ; IC95 : 1,1-2,7) AASLD 2009 – Mangia A., Italie, Abstract 1584 actualisé

14 (diminution d’au moins 2 log à S12)
Non répondeurs à PEG-IFNα-2a + RBV : non candidats à un retraitement par PEG-IFNα-2b + RBV Étude ESPECIAL : étude ouverte, multicentrique, internationale 117 malades génotype 1 non répondeurs à PEG-IFNα-2a 180 mg/sem + RBV mg/j Retraitement par PEG-IFNα-2b 1,5 mg/sem + RBV mg/j pendant 48 sem. 10 20 RVS (ARN-) S72 RVR à S4 RVP (diminution d’au moins 2 log à S12) 19,7 5,12 0,85 30 % patients Fin de traitement (ARN-) S48 Dans cette étude multicentrique internationale, les auteurs ont retraité par PEG-IFNα-2b + RBV les malades infectés par le génotype 1 initialement non répondeurs à un traitement par PEG-IFNα-2a + RBV. La non réponse était définie par une diminution de moins de 2 log de la charge virale à S12 ou un ARN VHC détectable en fin de traitement. Aucun malade n’avait eu de réponse virologique rapide sous traitement par PEG-IFNα-2b + RBV. 23 patients (19,7 %) ont présenté une réponse virologique précoce (RVP) (4 avec ARN VHC indétectable et 19 une diminution ≥ 2 log de la charge virale à S12). Au final, seul un patient a présenté une RVS. Il n’ y a pas eu d’effets indésirables imprévus. Dans l’étude REPEAT (non répondeurs à PEG-IFNα-2b retraités par PEG-IFNα-2a) le taux de RVS dans le bras contrôle (180 µg/sem. + RBV mg/j – 48 semaines) était de 9 %. En conclusion, les malades non répondeurs à un traitement par PEG-IFNα-2a + RBV ne sont pas candidats à un retraitement par PEG-IFNα-2b + RBV. AASLD 2009 – Zeuzem S., Allemagne, Abstract 812 actualisé

15 RVS, fibrose sévère et risque de CHC
Analyse rétrospective : 126 malades VHC+ ayant eu une RVS 71 % hommes, âge moyen 48 ans, 53 % G1, 4, 5, 71 % F3, suivi médian 6 années : 12 CHC 114 sans CHC Analyse multivariée – facteurs associés à la progression du CHC Variables OR IC95 p Âge ≥ 50 ans 8,5 1, 0,015 Taux bas de prothrombine 0,92 0,86 - 0,98 0,004 Dans cette analyse rétrospective, 126 patients atteints de fibrose sévère F3-F4 et présentant une RVS après un traitement par IFN/RBV ont été suivis, tous les 6 mois, par échographie abdominale et dosage d’AFP. 12 malades ont développé un CHC. Les 114 autres patients n’ayant pas développé de CHC servaient de sujets contrôles. En analyse multivariée, un âge ≥ 50 ans et un taux bas de prothrombine étaient indépendamment associés au développement du CHC. Cette étude montre que le suivi de ces patients ayant une fibrose sévère est recommandé même si une RVS a été obtenue après un traitement par IFN/RBV.  En cas de fibrose sévère, le risque de CHC persiste malgré l’éradication virale, particulièrement chez les malades > 50 ans AASLD 2009 – Carolina A., Clichy, Abstract 1726 actualisé

16 Étude MIST : étude randomisée, ouverte, monocentrique, italienne
Signification de l’élévation des transaminases malgré la négativité de la virémie sous traitement par PEG-IFN/RBV (1) Étude MIST : étude randomisée, ouverte, monocentrique, italienne n = 447 patients, randomisation selon 2 bras PEG-IFNα-2b 1,5 mg/sem + RBV mg/j PEG-IFNα-2a 180 mg/sem + RBV mg/j 48 semaines pour G1/4 et 24 semaines pour G2/3 304 répondeurs en fin de traitement Âge moyen 51 ans, IMC moyen 70 kg/m2 56 % hommes 37 % G1/4 ; 43 % G2 et 20 % G3 16 % Ishak score 5, 6 80 % stéatose à la biopsie hépatique 76 % transaminases normales et 24 % transaminases élevées Malgré la négativité de l’ARN VHC en fin de traitement, environ un quart des patients gardent une élévation des transaminases. La signification de cette augmentation des transaminases n’est pas claire. Cette étude est une sous-analyse de l’étude MIST. 304 malades avaient un ARN VHC négatif en fin de traitement. 72 malades (24 %) gardaient des transaminases élevées. Les transaminases étaient, dans la majorité des cas, modérément élevées (grade 0/1) avec seulement 12 % des malades avec une élévation grade 2/3. AASLD 2009 – Aghemo A., Italie, Abstract 36 actualisé

17 Réponse virologique selon l’activité des transaminases
Signification de l’élévation des transaminases malgré la négativité de la virémie sous traitement par PEG-IFN/RBV (2) Réponse virologique selon l’activité des transaminases Facteurs prédictifs de l’élévation des transaminases chez 304 répondeurs Analyse multivariée 100 75 50 25 p = 0,02 RVS Rechute 31 17 69 83 % Variables OR IC95 p IMC > 25 2,38 (1,32 - 4,30) 0,004  GGT à J0 2,14 (1,10 - 4,16) 0,025 PEG-IFNα-2a 1,86 (1,04 - 3,33) 0,036 Ces patients avaient une RVS significativement plus faible (69 % versus 83 % pour les malades ayant des transaminases normales [p = 0,02]) et un taux de rechutes significativement plus élevé (31 % versus 17 % [p = 0,02]). Cette élévation des transaminases était associée de manière indépendante, à un indice de masse corporelle > 25 kg/m2, une élévation des GGT avant traitement et au traitement par PEG-IFNα-2a. Ces patients semblent être un sous-groupe plus difficile à traiter (rôle du syndrome métabolique ?). ALAT élevées en cours de traitement (n = 72) ALAT normales (n = 232) AASLD 2009 – Aghemo A., Italie, Abstract 36 actualisé

18 Traitement de l’hépatite C par PEG-IFN et ribavirine après transplantation rénale
Étude rétrospective monocentrique : 19 transplantés rénaux traités pour hépatite C par bithérapie PEG-IFN et ribavirine x 48 semaines 6 patients avaient une néphropathie chronique du greffon à l’inclusion Génotype 1 (n = 11), 3 (n = 4), 2 (n = 3), 5 (n = 1) Délai greffe-traitement VCH : 68,3 mois ( mois) Réponse virologique fin du traitement : 47,4 % Réponse virologique soutenue : 42,1 % 1 seul patient (5 %) a augmenté sa créatininémie de 109 à 153 µmo/l et diminué sa clairance de créatinine Biopsie du greffon rénal : rejet limite Tolérance : similaire à l’immunocompétent Le traitement de l’hépatite virale C par interféron et ribavirine est une relative contre-indication pour de nombreux centres de transplantations du fait du risque de rejet de l’allogreffe rénale. Il s’agit d’une étude rétrospective dans un centre (Arabie Saoudite). 40 patients ont été évalués, 19 inclus (13 hommes et 6 femmes) qui ont reçu un traitement combiné par PEG-IFN et ribavirine pour une période de 48 semaines. Les génotypes étaient les suivants : génotype 1 (n = 11), 3 (n = 4), 2 (n = 3), 5 (n = 1). Des biopsies rénales n’ont été réalisées que si nécessaire. 78 % des patients ont normalisé leurs ALAT incluant les non-répondeurs. La réponse virologique en fin de traitement était de 47,4 % et la réponse virologique soutenue était de 42,1 %. 6 patients avaient une créatininémie élevée à l’inclusion avec des biopsies montrant une néphropathie chronique. Seul 1 patient a augmenté sa créatinine de 109 à 153 µmol/l et diminué sa clairance par rapport à l’inclusion. La biopsie réalisée à 24 semaines du traitement a montré qu’il existait un rejet limite. Au total, le taux de rejet histologiquement prouvé est de 5 %. Il n’y avait pas de corrélation entre la réponse et le génotype ou le type d’immunosuppression. Tous les patients ont relativement bien toléré le traitement comme chez l’immunocompétent. Les points faibles de cette étude sont l’absence de surveillance du greffon rénal par d’autres marqueurs comme la protéinurie ; le faible nombre de patients ne permet pas de trouver de corrélation avec l’immunosuppression et le génotype. Pour les auteurs, il s’agit de la plus grande étude rapportée de traitement de l’hépatite C par bithérapie après transplantation rénale. AASLD 2009 – Abdulrahman A., Arabie Saoudite, Abstract 895 actualisé

19 Le taux de transaminases influence la valeur du FibroScan®
38 patients porteurs chroniques du VHB et ↑ ALAT (< 10 x LSN) Le même jour : biopsie hépatique et 1re mesure par FibroScan® Tous les patients avaient une fibrose ≥ F2 (metavir) Traitement (adéfovir ou clévudine) et 2e mesure par FibroScan® après normalisation des transaminases à 3 mois en médiane [1-7] Variation moyenne de l’élasticité (KPa) -4 -3 -2 -1 Total ALAT 1-2 x LSN ALAT 2-5 x LSN ALAT 5-10 x LSN (KPa) Les premières études publiées dans l’hépatite C avaient montré que la fibrose était le seul facteur associé à la valeur de l’élasticité mesurée par le FibroScan®. Cependant, des donnés récentes, notamment pour l’hépatite B montrent que la valeur du FibroScan® est également influencée par l’activité necrotico-inflammatoire reflétée par le taux des transaminases. Cette étude chinoise (Hong-Kong) est intéressante car elle donne une idée des variations en fonction du taux de transaminases même élevé de façon faible ou modérée. Tous les patients étaient atteints d’hépatite chronique B avec des transaminases élevées mais inférieures à 10 x LSN et sans autre cause de maladie hépatique. Ils ont eu initialement le même jour un FibroScan® et une biopsie du foie. Ils ont été traités par analogues (Adéfovir ou Clévudine), puis ils ont eu une 2e mesure de FibroScan® en moyenne 3 mois après le début de traitement alors qu’ils avaient normalisé leur taux de transaminases. Comme on le voit sur la diapositive, il existait clairement une diminution de la valeur du FibroScan® chez les mêmes patients lorsqu’ils normalisaient leur taux de transaminases alors que la fibrose n’avait pas pu se modifier dans un délai si court. Par ailleurs, il existait une relation entre le taux des transaminases et l’importance de la variation du FibroScan®. Enfin, des variations du résultat du FibroScan® étaient observées pour des augmentations faibles du taux des transaminases. Les auteurs ont estimé que cette augmentation des transaminases auraient pu entraîner un risque de faux-positif de cirrhose avec la valeur initiale du FibroScan® chez 25 % des patients environ. Ces résultats sont à rapporter à ceux publiés par Chan (J Viral hepat 2009;16:36-44). AASLD 2009 – Fung J., Chine, Abstract 1449 actualisé 19

20 Le traitement séquentiel du VHB : une stratégie financièrement payante ?
ETV 0,5 mg/j > 6 mois ADN-VHB < 12 UI/ml et ALAT normales 50 patients ETV 0,5 mg/j 25 patients LAM 100 mg/j 25 patients Suivi 48 semaines ↑ ALAT = 0 % Rebond ADN-VHB = 0 % Suivi 48 semaines ↑ ALAT = 0 % Rebond ADN-VHB = 12 % (n = 3)  Ces résultats préliminaires suggèrent que ce traitement séquentiel pourrait être efficace sous réserve d’une surveillance virologique rigoureuse et d’une observance optimisée ADN-VHB = 23 UI/ml à S12 ADN-VHB = 93 UI/ml à S12 ADN-VHB = 86 UI/ml à S24 → LAM remplacé par ETV 0,5 mg/j ADN-VHB < 12 UI/ml à S48 (3/3) Il s’agit d’une étude prospective randomisée ayant inclus des patients contrôlés sous entecavir (ETV : durée de traitement > 6 mois et ADN du VHB < 12 UI/ml et ALAT normales). Ces patients ont été randomisés soit en continuant l’ETV à la même dose (0,5 mg/j) soit en remplaçant l’ETV par de la lamivudine (LAM 100 mg/j). Un point clinique, biologique et virologique était réalisé à 4, 12, 24 et 48 semaines (résultats intermédiaires). Il ne se passait rien dans le groupe ETV (ADN reste négatif et ALAT normales). Dans le groupe LAM, on observe 3 rebonds virologiques à S12 et S24 sans mutation de résistance détectée. Ces rebonds ont été contrôlés efficacement par l’arrêt de la LAM remplacée par de l’ETV puisqu’à 48 semaines, l’ADN du VHB était redevenu négatif chez ces 3 malades. Il s’agit de résultats préliminaires d’une étude avec de petits effectifs dont la population de départ n’est pas bien décrite (charge virale, AgHBe…) et dont la durée initiale de traitement par ETV n’est pas contrôlée. Cependant, ce type de stratégie pourrait avoir un intérêt dans les pays où l’accès aux analogues de 2e génération est limité du fait de leur coût. Ce type de stratégie nécessite cependant une surveillance virologique rigoureuse et une surveillance optimisée de l’observance. Cette stratégie pourrait être intéressante pour les pays où l’accès aux analogues de 2e génération est limité du fait de leur coût AASLD 2009 – Fung J., Hong Kong, Abstract 433 actualisé

21 Facteurs prédictifs de rupture de varice gastrique
Hémorragie digestive par rupture de varice œsophagienne : efficacité confirmée de l’érythromycine en pré-endoscopie Patients cirrhotiques, hospitalisés pour suspicion d’hémorragie digestive par rupture de VO. Prise en charge habituelle (transfusions à la demande pour obtenir une Hb entre 9 et 10 g/dl, octréotide, IPP IV, antibiotiques IV) Randomisation : erythromycine IV (125 mg dans 50 ml de sérum physiologique en 10 min) versus placebo IV, 30 min avant l’endoscopie Facteurs prédictifs de rupture de varice gastrique Variables Erythromycine Placebo P Patients (n) 47 43 Œsophage et estomac clairs 47 % 23 % 0,02 Durée moyenne de l’endoscopie (min) 0,005 Durée moyenne d’hospitalisation (jour) 3,5 + 2,5 5,2 + 2,9 0,003 2nde endoscopie dans les 24 h 2/47 (4,3 %) 4/43 (9,3 %) NS Moyenne des unités sanguines transfusées 2,5 + 1,5 3,1 + 2,4 Pneumopathie d’inhalation 0 % 2/43 (4,6 %) Mortalité hospitalière 5/47 (10,6 %) 6/43 (13,9 %) L’érythromycine IV est recommandée comme alternative au lavage gastrique pour la préparation à l’endoscopie digestive. Cette recommandation repose sur 2 études randomisées (Frossard JL et al. Gastroenterology 2002;123:17-23 & Coffin B et al. Gastrointest Endosc 2002;56:174-9). Tous les patients inclus dans l’étude de Coffin et al. avaient une sonde gastrique avec un lavage alors que c’était un critère d’exclusion pour l’étude de Frossard et al. La dose d’érythromycine injectée était de 3 mg/kg dans l’étude de Coffin et al. et de 250 mg dans l’étude de Frossard et al. Ces 2 études ont montré une supériorité de l’érythromycine sur le placebo en terme de nettoyage de l’estomac et de durée de l’endoscopie. L’étude de Frossard et al. retrouvait en plus un bénéfice sur la nécessité d’une 2nde endoscopie. Aucun bénéfice n’était retrouvé en terme d’hémostase, de transfusion ou de mortalité. Ces études en revanche ont inclus peu de patients cirrhotiques (29/105 dans l’étude de Frossard et al. et 13 /41 dans l’étude de Coffin et al.). L’étude présentée ici a spécifiquement étudié les patients ayant une (ou suspects de) rupture de varices œsophagiennes ou gastriques. Il s’agit d’une étude randomisée en double insu comparant une dose de 125 mg d’érythromycine injectée en 10 min au placebo, 30 min avant la réalisation de l’endoscopie. Les patients ne devaient pas avoir eu de sonde gastrique. Sur les 102 patients initialement inclus, 90 ont finalement été retenus, les 12 autres ayant saigné d’autre cause que des varices. L’hémorragie était due à une rupture de varices œsophagiennes dans 82 % des cas et gastriques dans 6 %. Le score de Child-Pugh moyen était de 8 et l’endoscopie se déroulait en moyenne 10 h après le début de l’hémorragie. Les 2 critères de jugement principaux étaient la visibilité de la muqueuse œso-gastrique (score) et la durée de l’examen. L’érythromycine entrainait un bénéfice en terme de nettoyage de l’œsophage et de l’estomac, de durée moyenne de l’endoscopie (endoscopie thérapeutique) et de durée moyenne d’hospitalisation (diapositive). En revanche, il n’y avait pas de différence sur la nécessité de refaire une 2nde endoscopie, sur la quantité de sang transfusé, sur le risque de pneumopathie d’inhalation et sur la mortalité hospitalière (diapositive). Il n’y avait pas de complication liée au traitement testé. Cette étude confirme l’efficacité de l’érythromycine IV pour la préparation du malade cirrhotique avant une endoscopie digestive à visée thérapeutique après hémorragie par rupture de varices. Les doses d’érythromycine utilisées ici sont plus faibles que dans les 2 études précédentes. AASLD 2009 – Altraïf I., Arabie Saoudite, Abstract 207 21

22 1re hémorragie par rupture de varice gastrique
Prévention primaire de la rupture des varices gastriques : quel est le traitement de référence ? (1) Patients cirrhotiques ayant des varices gastriques (VOG2 ou VIG1) Prévention primaire de la rupture des varices gastriques (suivi 26 mois) Randomisation : obturation par injection de cyanoacrylate (n = 30) bétabloquants (n = 29) ; absence de traitement (n = 30) 1re hémorragie par rupture de varice gastrique Mortalité 38 % 53 % Cyanoacrylate Bétabloquant 50 40 30 20 (%) 10 60 10 % Pas de traitement p = 0,039 p = 0,003 Mortalité globale Mortalité liée à l’hémorragie Cyanoacrylate Bétabloquant Pas de traitement 10 5 15 20 25 30 (%) 7 %* 0 %** 17 %* 10 %** 26 %* 16 %** * p = 0,048 ** p = 0,26 La prévalence des varices gastriques (VG) est estimée à environ % chez les patients ayant une hypertension portale. On différencie 4 types de VG : les varices œsogastriques de type 1 (VOG1) qui correspondent aux varices œsophagiennes se prolongeant au dessous de la jonction œsogastrique sur la petite courbure (et qui sont prises en charge comme des varices œsophagiennes), les varices œsogastriques de type 2 (VOG 2) associant des varices fundiques et des varices œsophagiennes, les varices gastriques fundiques sans varice œsophagienne (VIG1), et les varices siégeant au niveau du corps, de l'antre ou de la partie initiale du duodénum sont les varices gastriques isolées de type 2 (VIG2). L’hémorragie par rupture de VG nécessite davantage de transfusion sanguine et est associée à une mortalité supérieure à la rupture des varices œsophagiennes. Pour l’instant, les bétabloquants sont utilisés empiriquement en prévention primaire en l’absence d’étude randomisée (conférence de consensus française) alors que l’efficacité de l’injection de cyanoacrylate est recommandée en prévention secondaire ou en traitement à la phase aiguë. Cette étude randomisée a comparé l’absence de traitement (n = 30) aux bétabloquants (n = 29) et à l’injection de cyanoacrylate (n = 30) en prévention primaire de la rupture des varices gastriques VOG2 ou VIG1. Tous les patients étaient cirrhotiques, cirrhose due à l’alcool dans environ 40 % des cas et avec un score de Child-Pugh médian de 8. La majorité des patients avaient des varices VOG2. Le suivi médian était de 26 mois. Les bétabloquants étaient donnés à une dose médiane quotidienne de 140 mg de propranolol (80 – 240). L’observance a été mesurée chez ces patients et tous les patients étaient compliants. Tous les patients avaient une réduction de la fréquence cardiaque à /min en 12 jours en médiane (5-20) sans épisode hémorragique durant cette période initiale d’adaptation de dose. 6 patients ont eu des effets secondaires liés aux bétabloquants nécessitant une réduction de doses chez 3. L’injection de cyanoacrylate a permis une obturation des VG dans 100 % des cas en 1,6 ± 0,4 sessions en moyenne réalisées en 1,4 ± 0,6 jours en moyenne (1 à 3). Dans ce centre expert, aucune complication n’a été notée. Les 2 critères de jugement principaux étaient la survenue de la première hémorragie digestive par rupture de VG et la mortalité globale et liée à l’hémorragie. Pour ces 2 critères, l’injection de cyanoacrylate était supérieure aux bétabloquants et à l’absence de traitement (1° diapositive). Le gradient de pression hépatique a été mesuré en basal et à 6 mois chez la majorité des patients. Il existe une augmentation significative du gradient chez les patients traités par injection de cyanoacrylate ou ne prenant pas de traitement alors que le gradient diminuait significativement sous bétabloquants. Cependant malgré cet effet hémodynamique significatif, les bétabloquants n’étaient pas supérieurs à l’absence de traitement. D’ailleurs, le gradient n’était pas différent entre les patients qui feront une hémorragie par rupture de VG et ceux qui n’en feront pas (même si aucune hémorragie n’était constatée chez les patients avec un gradient < 10 mmHg). Il est donc possible que la physiopathologie de la rupture des VG soit différente de celle des varices œsophagiennes. En analyse multivariée, le risque de survenue d’une première hémorragie digestive par rupture de VG était la taille des VG (> 20 mm), un score MELD élevé (≥ 17), la présence d’une gastropathie d’hypertension portale et la méthode utilisée pour la prévention primaire (2° diapositive). De même, en analyse multivariée, les facteurs prédictifs de mortalité étaient la survenue d’une rupture de VG et un MELD élevé (≥ 17) (diapositive suivante). Par ailleurs, aucune complication n’était notée après injection de cyanoacrylate (sans lipiodol dans cette étude). Les nouvelles recommandations qui pourraient découler de cette étude sont les suivantes : 1- Reconnaître les VG à risque de 1° hémorragie : VOG2 ou VIG1 avec des varices de taille > 20 mm et/ou Score de MELD ≥ 17 et/ou Présence d’une gastropathie d’hypertension portale 2- Pour ces varices gastriques à risque élevé préférer, en prévention primaire, l’injection de cyanoacrylate à réaliser par un endoscopiste entraîné. AASLD 2009 – Mishra SR., Inde, Abstract 209 actualisé 22

23 Facteurs prédictifs de mortalité (analyse multivariée)
Prévention primaire de la rupture des varices gastriques : quel est le traitement de référence ? (2) Facteurs prédictifs de rupture de varice gastrique (analyse multivariée) Variables HR IC95 p Taille VG (> 20 mm) 3,0 (0,009 – 0,244) 0,001 Score MELD > 17 3,1 (0,006 – 0,343) Gastropathie d’HTP 2,2 (0,026 – 0,763) Méthode de traitement 2,0 (0,028 – 0,465) 0,011 Facteurs prédictifs de mortalité (analyse multivariée) Variables HR IC95 p Hémorragie de rupture de VG 3,2 (0,014 – 0,362) 0,001 MELD > 17 2,5 (0,023 – 0,433) Reconnaître les VG à risque de 1ère hémorragie : VOG2 ou VIG1 avec des varices de taille > 20 mm et/ou score de MELD ≥ 17 et/ou présence d’une gastropathie d’hypertension portale Pour ces varices gastriques, préférer en prévention primaire l’injection de cyanoacrylate à réaliser par un endoscopiste entraîné Le gradient de pression hépatique a été mesuré en basal et à 6 mois chez la majorité des patients. Il existe une augmentation significative du gradient chez les patients traités par injection de cyanoacrylate ou ne prenant pas de traitement alors que le gradient diminuait significativement sous bétabloquants. Cependant malgré cet effet hémodynamique significatif, les bétabloquants n’étaient pas supérieurs à l’absence de traitement. D’ailleurs, le gradient n’était pas différent entre les patients qui feront une hémorragie par rupture de VG et ceux qui n’en feront pas (même si aucune hémorragie n’était constatée chez les patients avec un gradient < 10 mmHg). Il est donc possible que la physiopathologie de la rupture des VG soit différente de celle des varices œsophagiennes. En analyse multivariée, le risque de survenue d’une première hémorragie digestive par rupture de VG était la taille des VG (> 20 mm), un score MELD élevé (≥ 17), la présence d’une gastropathie d’hypertension portale et la méthode utilisée pour la prévention primaire (2° diapositive). De même, en analyse multivariée, les facteurs prédictifs de mortalité étaient la survenue d’une rupture de VG et un MELD élevé (≥ 17) (diapositive suivante). Par ailleurs, aucune complication n’était notée après injection de cyanoacrylate (sans lipiodol dans cette étude). Les nouvelles recommandations qui pourraient découler de cette étude sont les suivantes : 1- Reconnaître les VG à risque de 1° hémorragie : VOG2 ou VIG1 avec des varices de taille > 20 mm et/ou Score de MELD ≥ 17 et/ou Présence d’une gastropathie d’hypertension portale 2- Pour ces varices gastriques à risque élevé préférer, en prévention primaire, l’injection de cyanoacrylate à réaliser par un endoscopiste entraîné. AASLD 2009 – Mishra SR., Inde, Abstract 209 actualisé 23

24 Prévention primaire de l’hémorragie par rupture de varices : le mieux est l’ennemi du bien
Étude randomisée comparant l’association bétabloquants (nadolol) + ligature des varices œsophagiennes (LVO) versus BB Patients atteints de cirrhose (n = 140) Patients indemnes d’hémorragie digestive par rupture de varices œsophagiennes Patients indemnes d’hémorragie digestive % BB + LVO BB p = 0,60 20 40 60 80 100 12 24 36 48 mois % 20 40 60 80 100 12 24 36 48 mois p = 0,42 BB + LVO BB Le traitement recommandé en prévention primaire des hémorragies digestives par rupture de varices œsophagiennes chez les malades atteints de cirrhose est, soit les bétabloquants non cardio-sélectifs (BB), soit la ligature de varices œsophagiennes (LVO). Le traitement par BB est souvent initialement proposé car, facile à mettre en place et ne nécessitant pas de refaire des endoscopies. Il n’y avait pas d’étude comparant l’association BB + LVO qui est le traitement de référence de la prévention secondaire, aux BB seuls. Cette étude a initialement inclus 140 patients atteints de cirrhose, âgés de 18 à 80 ans, n’ayant jamais fait d’hémorragie digestive et ayant des varices œsophagiennes de taille moyenne ou des signes rouges. Les patients ayant une contre-indication aux BB étaient exclus, de même que ceux avec une ascite réfractaire, une encéphalopathie ou une bilirubine totale > 170 µmol/l. Les patients ont été randomisés entre BB + LVO (n = 70) et BB seuls (n = 70). Le nadolol était donné initialement à la dose de 40 mg/j, en une seule prise puis ajusté pour obtenir une réduction de la fréquence cardiaque de 25 % ou à 55 battements par minute. Les ligatures étaient débutées à la jonction œso-gastrique avec 2 à 4 élastiques par séances. Les endoscopies étaient réalisées toutes les 4 semaines jusqu’à oblitération puis ensuite tous les 6 mois. Les 2 groupes avaient des caractéristiques initiales comparables. La cause de la cirrhose était virale dans 70 % des cas environ avec un score de Child-Pugh moyen de 6,9. D’un point de vue statistique, les hypothèses pour les risques alpha et beta pour le calcul d’effectif n’étaient pas détaillées. Le taux de survenue de la première hémorragie digestive et de la première hémorragie digestive par rupture de varices œsophagiennes n’était pas différent dans les 2 groupes (diapositive). En revanche, le taux d’effets secondaires était plus élevé dans le groupe BB + LVO et notamment en terme de douleurs thoraciques. L’association BB + LVO n’a pas de bénéfice pour la prévention de la première hémorragie digestive du cirrhotique par rapport à BB seuls L’association BB + LVO pourrait être responsable d’un taux plus élevé d’effets secondaires AASLD 2009 – Lo GH., Taiwan, Abstract 275 actualisé

25 L’obésité est un facteur indépendant associé au risque de décompensation de la cirrhose
123 patients atteints de cirrhose compensée (prouvée histologiquement mais absence d’ascite, d’œdème, de varice, et gradient de pression hépatique > 6 mmHg) Recherche des facteurs associés à la survenue de complications (ascite, rupture de varices ou encéphalopathie) Variation de gradient de pression hépatique à 1 an de suivi Probabilité de faire une complication 20 40 60 80 100 120 0,2 0,4 0,6 0,8 1 Log rank 9,01 p = 0,011 IMC normal Surpoids Obèse Probabilité de décompensation clinique IMC -40 -20 20 40 - 12,5 - 9,1 6,7 % IMC normal (n = 24) Surpoids (n = 41) Obèse (n = 32) n = 97 R = 0,285 ; p = 0,005 L’obésité est un facteur indépendant de fibrose plus sévère démontré dans la maladie alcoolique du foie, la stéatopathie métabolique et l’hépatite C. En revanche, le rôle de l’obésité comme facteur aggravant de la cirrhose quel qu’en soit l’étiologie n’est pas démontré. Cette étude est une sous-étude de l’étude de Groszmann et al. (N Engl Med 2005;353: ) qui avait étudié le rôle des bétabloquants (timolol) sur le risque de développer des varices chez les patients atteints de cirrhose et qui n’avait pas montré de bénéfice des bétabloquants par rapport au placebo. Elle reprend 123 patients atteints de cirrhose compensée (prouvée histologiquement mais absence d’ascite, d’œdème ou de varice et gradient de pression hépatique > 6 mmHg) dont la taille et le poids étaient disponibles et dont le suivi jusqu’au décès, la transplantation ou la fin de l’étude étaient également disponibles. Les patients ont été divisés en 3 groupes : IMC = (normal ; n = 30), IMC = (surpoids ; n = 54) et IMC > 30 (obèse ; n = 39). Les 3 groupes n’étaient pas différents en terme d’âge, de sexe, de fonction rénale, de glycémie à jeun, d’INR, d’albuminémie et de bilirubinémie. La cause de la cirrhose était différente dans ces 3 groupes : l’étiologie virale représentait 90 % des cas dans le 1° groupe, 85 % dans le 2° et 51 % dans le 3° et l’étiologie alcoolique représentait respectivement 10 %, 13 % et 26 % des cas. Les transaminases étaient moins élevées dans le groupe des patients obèses et, en revanche, le MELD était plus élevé (7,7 ; 7,7 et 8,8 respectivement). Lors du suivi, une complication est survenue chez 31 patients (ascite 20, encéphalopathie 11, hémorragie digestive par rupture de varices 2). Parmi ces patients qui ont eu une complication, 14 sont décédés et 6 ont été transplantés. Il est également survenu 3 décès non liés à la maladie hépatique. La probabilité de développer une complication était significativement plus élevée dans le groupe obèse (diapositive) [p = 0,011]. Le gradient de pression hépatique a été mesuré, à l’inclusion et, à 1 an de suivi chez 79 % des patients (n = 97). Il existait une corrélation linéaire entre l’IMC et la variation du gradient (diapositive). Enfin, en analyse multivariée, l’obésité (HR = 3,2), le gradient de pression hépatique (HR = 1,1) et l’albuminémie (HR = 0,37) étaient associés au risque de complications, alors que le MELD, l’étiologie de la cirrhose et le groupe de traitement (timolol ou placebo) ne sortaient pas. En analyse multivariée, l’obésité, le gradient de pression hépatique et l’albuminémie sont associés au risque de complications AASLD 2009 – Berzigotti A., Espagne, Abstract 205 actualisé 25

26 Survie sans encéphalopathie
Le régime pauvre en protides est inefficace dans l’encéphalopathie chronique : une étude randomisée Étude multicentrique sur 116 patients cirrhotiques ayant eu un épisode d’encéphalopathie dans les 2 mois précédant. Alimentés avec une diète standard (35 Kcal/kg/j dont 0,7 g/kg/j de protéine) et randomisés en 2 groupes traités par : a/ 1 sachet de 30 g d’amino-acides branchés ; b/ 1 sachet sans protéine 8 16 24 32 40 48 56 0,2 0,4 0,6 0,8 1 p = 0,29 47 % 34 % Régime protidique normal Régime pauvre en protides Semaines Survie sans encéphalopathie Le régime pauvre en protides est une mesure traditionnellement proposée chez les patients ayant une encéphalopathie récidivante. Le bénéfice de cette mesure n’a jamais été établi ; elle n’est plus recommandée par les experts. Cette étude randomisée a évalué l’intérêt d’un régime pauvre en protides chez les patients cirrhotiques ayant présenté un épisode d’encéphalopathie. Elle permet de conclure à l’inutilité de cette mesure.  Cette étude démontre l’inefficacité du régime pauvre en protides chez les cirrhotiques ayant eu un épisode d’encéphalopathie Ne privez pas les cirrhotiques d’un régime normal ! AASLD 2009 – Les I., Espagne, Abstract 24 actualisé

27 Risque de CHC sur hépatite B sous antiviraux per os (1)
Risque de CHC chez 956 malades avec hépatite chronique B traités per os depuis au moins 1 an CHC, % (IC95) Temps (années) Hépatite chronique sans cirrhose Cirrhose compensée Cirrhose décompensée 1 an 0,2 (0,0 à 1,1) 1,6 (0,5 à 4,8) 2,1 (0,3 à 13,9) 2 ans 0,9 (0,0 à 2,1) 3,3 (1,5 à 7,3) 7,6 (2,5 à 22,1) 3 ans 1,3 (0,6 à 2,7) 8,0 (4,6 à 13,8) 5 ans 2,7 (1,5 à 4,8) 10,5 (6,2 à 17,7) 26,5 (9,9 à 59,8) Réseau HEPNET grec (depuis 2003). Les malades recevaient principalement de la lamivudine seule (85 %) ou associée à IFN (8 %), adéfovir (3 %), entécavir (1 %), lamivudine + adefovir (3 %). Agés de 52 ans en moyenne, 72 % d’hommes, AgHBe négatif (92 %). Cirrhose compensée 20 %, cirrhose décompensée 6 %. Tableau : les risques de CHC augmentent avec la durée et la sévérité de la maladie hépatique. AASLD 2009 – Papatheodoridis GV., Grèce, Abstract 137 actualisé

28 Risque de CHC sur hépatite B sous antiviraux per os (2)
Risque cumulé de CHC en fonction de la sévérité de la maladie Risque cumulé de CHC en fonction de l’âge 1 1 0,75 0,75 < 50 Pas de cirrhose Survie sans CHC (%) 0,5 p < 0,001 Survie sans CHC (%) 0,5 Cirrhose 60 + 0,25 Cirrhose décompensée 0,25 p < 0,001 2 4 6 8 10 2 4 6 8 10 Durée du traitement antiviral oral (années) Durée du traitement antiviral oral (années) Risque cumulé de CHC en fonction de la réponse virologique chez les cirrhotiques 1 0,75 Pas de réponse 0,5 Survie sans CHC (%) Réponse 0,25 p = 0,308 2 4 6 8 10 Durée du traitement antiviral oral (années) AASLD 2009 – Papatheodoridis GV., Grèce, Abstract 137 actualisé

29 Risque de CHC sur hépatite B sous antiviraux per os (3)
Conclusions Le risque de CHC dans l’hépatite chronique B Reste élevé malgré le traitement antiviral Est maximum chez les malades avec cirrhose compensée (plus de 10 % à 5 ans malgré le tt antiviral) décompensée (26 % à 5 ans) L’âge (+++) et le sexe masculin restent des facteurs de risque indépendants Le traitement antiviral oral ne réduit probablement pas beaucoup le risque de CHC dans les premières années La surveillance ne doit pas être relâchée AASLD 2009 – Papatheodoridis GV., Grèce, Abstract 137 actualisé