État des Connaissances LA MÉTHODE MÈRE KANGOUROU.

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1 État des Connaissances LA MÉTHODE MÈRE KANGOUROU

2 MÉDECINE BASÉE SUR DES FAITS MÉDECINE FACTUELLE La médecine basée sur les faits, médicine factuelle ou médecine basée sur l’évidence (EBM) recommande l’utilisation des meilleures preuves/évidences actualisées comme base des décisions médicales tout en prenant en considération les conditions possibles d’application Les directives basées sur des faits permettent de pratiquer cette forme de médecine au niveau institutionnel incluant l’élaboration de directives, de recommandations et de règlements

3 CONCÉPTUALISATION DE LA MMK La méthode Mère-kangourou (MMK) a été élaborée dès la fin des années 1970 à ” Instituto Materno Infantil (IMI)” à Bogotá, par le Dr. Edgar Rey Sanabria, elle a évolué depuis en incorporant des changements issus de la recherche et de la pratique La méthode mère-kangourou est actuellement utilisée comme la base des soins pour les enfants prématurés ou de petit poids de naissance (<2500 g) La méthode mère-kangourou a été standardisée d’après un protocole basé sur le contact peau-à-peau entre l’enfant prématuré et sa mère

4 PRINCIPES DE LA MMK La méthode mère-kangourou comporte 3 composantes fondamentales: 1) La position Kangourou (PK) 2) La nutrition Kangourou basée sur l’allaitement maternel(NK) 3) La sortie ‘’précoce’’ ou ‘’ opportune ‘’en position Kangourou soutenue par un programme strict de visites de suivi ambulatoire. La MMK doit être offerte à tous les enfants stables prématurés ou petit poids de naissance stables permettant à ces enfants incapables de réguler et de maintenir leur température d’avoir un environnement thermique neutre Cela ne signifie pas que la MMK puisse ou doive remplacer les soins spécialisés dispensés dans les unités néonatales – Cette méthode vient en complément des soins donnés par ces unités en les humanisant

5 LA POSITION KANGOUROU La position kangourou: est définie par la position de l’enfant sur la poitrine de sa mère, entre ses seins en position strictement verticale La position kangourou permet le contact peau –à- peau entre la peau de la poitrine de la mère et la face ventrale de l’enfant. – Cette position doit être mise en place le plus tôt possible, progressivement puis de façon continue et prolongée idéalement 24h/24, aussi longtemps que l’enfant en a besoin et le tolère. Cette position procure à l’enfant une source permanente de chaleur et de stimulation tactile et kinetique qui aident les tétées. La tête tournée sur le côté maintient les voies respiratoires ouvertes Le contact intime et prolongé entre la mère et son enfant permet de créer, de renforcer le lien biologique et émotionnel qui doit s’établir entre chaque nouveau né et sa mère. – Souvent la création de ce lien est gênée par la séparation précoce et prolongée qui résulte de la prématurité ou de la maladie de l’enfant.

6 LA NUTRITION KANGOUROU ET SA STRATEGIE D’ALIMENTATION La nutrition Kangourou et sa stratégie d’alimentation est basée sur le lait maternel source fondamentale de l’alimentation de l’enfant et qui doit être utilisé aussi souvent que possible Le lait maternel est supplémenté avec des vitamines, il peut être aussi fortifie ou supplémenté si nécessaire. Le lait de donneur doit être considéré s’il est recueilli et administré dans des conditions qui garantissent sa sécurité et la conservation de ses propriétés nutritionnelles et immunologiques. L’ alimentation avec du lait maternel peut se faire directement au sein ou avec du lait “exprimé’’ administré oralement ou par gavage intermittent

7 LA SORTIE PRÉCOCE OU ‘’OPPORTUNE ’’ Les bébés Kangourou sont éligibles pour des soins Kangourou à domicile aussitôt que les conditions suivantes sont réunies: 1. Adaptation réussie pour la mère et l’enfant de la position et la nutrition Kangourou 2. La famille est capable de suivre les recommandations et règles du suivi 3. La famille a accès a une consultation kangourou ambulatoire Suivi chaque jour jusqu’à ce que la prise de poids soit de 15 g/kg/jour puis visites toutes les 2 semaines jusqu’à 40 semaines et 2500 g Durant ces visites: mesures anthropométriques, vaccinations, traitements préventifs ( anti reflux, vitamines, prévention des apnées) et examen clinique complet afin de reconnaitre rapidement anomalie ou maladie Examen ophtalmologique, audiologique, neurologique et échographie cérébrale Après 40 semaines programme de suivi jusqu’ à au moins 1 an d’âge corrigé. Incluant des examens cliniques, des mesures anthropométriques, un examen optométrique, le suivi régulier du développement neurologique et psychomoteur, des vaccinations et des médicaments préventifs (vitamines et fer).

8 REVUES GLOBALES D’ ETUDES SUR LA MMK 2003, revue systématique de 3 études concernant la MMK par le groupe Cochrane de néonatologie impliquant 1,362 enfants de petit poids de naissance. Cette revue conclut que: ‘’ la MMK diminue les formes graves d’infection, les infections, les problèmes d’allaitement, l’insatisfaction des mères et améliore le lien mère –enfant’’ 2011, autre revue Cochrane de 35 études qui conclut que la MMK : Diminue la mortalité à la sortie et à la fin du suivi, Diminue les infections sévères/septicémies, Diminue les des infections nosocomiales, Diminue l’hypothermie, Diminue les pathologies sévères, Diminue les infections respiratoires basses Réduit la durée d’hospitalisation Améliore la prise de poids, la taille et le périmètre crânien Améliore l’allaitement maternel, Améliore le lien mère enfant et de la satisfaction des mères.

9 MMK : Mortalité et morbidité des enfants prématurés / de petit poids de naissance Question : Existe-t-il des preuves que la MMK réduit la mortalité et la morbidité néonatales ? Réponse: 7 études sur la mortalité à la sortie ou à 40-41 semaines incluses dans la revue Cochrane 2011. Réduction statistiquement significative de 3.4% du risque de mortalité chez les enfants avec la MMK comparé à un taux de 5, 7% pour les enfants recevant des soins conventionnels Cette revue conclut qu’il existe suffisamment d’évidences pour recommander l’usage de la MMIK sur des enfants stabilisés. Question : Existe-t-il des preuves que la MMK a une influence sur le niveau d’infections nosocomiales et les infections graves /septicémie Réponse: Chez des enfants de petit poids de naissance stabilisés la MMK est associée à une réduction significative des infections sévères/septicémies à la dernière visite de suivi et des maladies graves et infections respiratoires graves à 6 mois de suivi ainsi que des infections nosocomiales à la sortie ou à 40-41 semaines.

10 MMK : Mortalité et morbidité des enfants prématurés / de petit poids de naissance Question : Existe-t-il des preuves que la MMK réduit la durée d’hospitalisation ? Réponse: La MMK réduit la durée d’hospitalisation de 2, 4 jours dans une méta-analyse de 9 études de MMK intermittente. Question : Existe-t-il des preuves que la MMK a un impact sur les couts pour l’institution médicale et les familles? Réponse: Il n’existe actuellement aucune étude sur les coûts médicaux et non médicaux. Le coût total est d’ à peu près de ‘’ 50% moins’’ d’après l’ étude de Cattanéo en 1998

11 EVIDENCES SCIENTIFIQUES CONCERNANT LA POSITION KANGOUROU (PK)

12 Position Kangourou et Thermorégulation Question: Existe-t-il des preuves que le contact peau-a peau entre le corps de l’enfant et la poitrine de sa mère en position Kangourou est aussi efficace qu’un incubateur pour réguler sa température? Réponse basée sur l’évidence : le contact peau -à-peau est aussi efficace qu’un incubateur pour maintenir une température adéquate chez les enfants prématurés ou de petit poids de naissance La position kangourou peut donc être utilisée en toute sécurité et efficacement jusqu’à ce que ces enfants soient capables de réguler eux- mêmes leur température – Les enfants prématurés et certains enfants de petit poids de naissance ne sont pas prêts à réguler et à maintenir leur propre température et il est nécessaire de leur fournir un environnement thermique neutre, ce qui signifie un environnement dans lequel dans lequel ils n’ont ni à augmenter ni à diminuer leur température ce qui minimise la consommation d’oxygène et les dépenses caloriques.

13 Position Kangourou et Constantes Physiologiques Question: Existe-t-il des preuves que la position kangourou a des effets sur les fréquences cardiaque et respiratoire, la saturation en oxygène sur des enfants prématurés ou de petit poids de naissance. Réponse basée sur l’évidence : Chez les nourrissons physiologiquement stables la position Kangourou maintient et même améliore les constantes vitales Différentes études ont démontré l’impact de la PK sur la stabilité physiologique des enfants prématurés/de petit poids de naissance, analysant les fréquences cardiaque et respiratoire, le tonus vagal, la saturation en oxygène, les épisodes de désaturation, l’oxygénation cérébrale, la consommation d’oxygène et les indicateurs métaboliques et ceci malgré la diversité de cette population.

14 Position Kangourou et Apnées Question: Existe-t-il des preuves que la position kangourou diminue les apnées de la prématurité? Réponse basée sur l’évidence : il n’existe pas de preuve directe que la position kangourou diminue l’incidence ou la sévérité des apnées de la prématurité Les enfants prématurés ont fréquemment des apnées ce qui représentent un risque pour leur vie et pour leur intégrité cérébrale. – Il n’existe peu de données de qualité en ce qui concerne la position Kangourou continue et prolongée, néanmoins 2 essais contrôlés randomisés utilisant un monitoring clinique n’ont montré aucune différence dans la fréquence des apnées en PK. il n’y a pas de preuve que la position Kangourou augmente le risque d’apnée chez des enfants physiologiquement stables

15 Position Kangourou et Reflux gastro- œsophagien Question: Existe-t-il des preuves que la position kangourou prévient le reflux gastro œsophagien (RGO)? Réponse basée sur l’évidence : il n’existe pas de preuve directe que la position kangourou prévient la fréquence du RGO. La position Kangourou ne semble pas augmenter le RGO Il était supposé que l’incidence, la durée et la sévérité des épisodes de RGO seraient moins important chez les enfants portés en position Kangourou étant donnée la similitude entre la PK et la position anti reflux Supposition basée sur les observations cliniques et sur la physiopathologie et sur l’analogie entre les deux positions Par ailleurs l’incidence du RGO est moindre chez les enfants allaités, allaitement promu par la PK et recommandé par la MMK.

16 Position Kangourou et Lien mère-enfant Question: Existe-t-il des preuves que la position kangourou améliore le lien mère enfant ? Réponse basée sur l’évidence: Quand une mère et son enfant sont séparés après la naissance, la PK mise en œuvre le plutôt possible permet le rétablissement du lien mère- enfant initié pendant la grossesse autorisant un attachement sain, approprié qui permet un bon développement Question: Existe-t-il des preuves que la position kangourou aide l’enfant à s’attacher à sa mère ? Réponse basée sur l’évidence : Le contact peau à peau aide l’enfant à établir ou à rétablir un lien avec sa mère interrompu par l’accouchement et la séparation néonatale

17 Position Kangourou, Lien mère-enfant, Attachement Question: Existe-t-il des preuves que la position kangourou aide l’établissement précoce entre la mère et l’enfant d’une meilleure relation post natale? Réponse basée sur l’évidence: La position Kangourou surtout si elle est continue aide le transfert direct de responsabilité de l’enfant aux parents en les faisant participer activement aux soins de leur enfant Le lien mère-enfant est un lien unique, une relation spécifique longue et intense qui a des effets sur le développement physique, psychologique et intellectuel de l’enfant et un n développement optimal des fonctions de régulation et de l’organisation d’une personnalité résiliente capable de gérer le stress. Le rétablissement précoce du lien parents-enfant fournit aux parents les meilleures conditions pour développer leur capacités à prendre soin de l’enfant et à l’enfant la capacité de s’attacher à ses parents

18 Position Kangourou et Développement Neurologique Question: Existe-t-il des preuves que la PK a un effet positif sur le développement neurologique et psychomoteur des enfants prématurés ou de petit poids de naissance ? Réponse basée sur l’évidence : La PK favorise le développement neurologique approprié des enfants prématurés Le comportement, les rythmes sommeil –veille et une meilleure du qualité du repos sont acquis plus précocement chez les enfants portés en PK La qualité de son sommeil prouve la maturation des fonctions neurologiques et psychomotrices. – le contact peau à peau qui permet à l’enfant d’entendre la voix et les bruits du cœur de sa mère lui permet de s’endormir, augmente la durée du sommeil avec moins d’éveils qui sont plus calmes. La PK améliore le développement neurologique et psychomoteur par 2 mécanismes : un mécanisme social incluant la famille et une meilleure organisation cérébrale rétablissant le développement du corps calleux.

19 Position Kangourou et Transport Néonatal Question: Existe-t-il des preuves que la position kangourou soit sûre et efficace transporter ou transférer un enfant de petit poids de naissance ? Réponse basée sur l’évidence : il existe une seule étude décrivant la stabilité physiologique des enfants prématurés ou à terme transportés en PK En l’absence de preuve complémentaire le transport/transfert en PK ne peut pas être une recommandation systématique remplaçant le transport/transfert en incubateurs. Néanmoins le transport/transfert en PK peut être considéré comme une alternative sûre quand le transport/transfert en incubateur n’est pas optimal ou absent.

20 Position Kangourou et Contrôle de la Douleur Question: Existe-t-il des preuves que la position kangourou diminue la perception de la douleur et ses effets dangereux chez les enfants prématurés ou de petit poids de naissance ? Réponse basée sur l’évidence: des preuves montrent que le fait d’être porté en PK durant une procédure douloureuse diminue les altérations physiologiques et les grimaces faciales chez les enfants prématurés L’utilisation de la position Kangourou durant une procédure douloureuse est mesure effective, sûre et non pharmacologique de contrôler la douleur Etant donné les effets positifs de la PK, son usage systématique même en dehors des procédures douloureuses devrait contrebalancer les effets dangereux de ces procédures sur le comportement et la qualité du sommeil des enfants.

21 Position kangourou et Croissance Question: Existe-t-il des preuves que la position kangourou améliore la croissance des enfants prématurés ou de petit poids de naissance ? Réponse basée l’evidence : Il n’existe pas de preuve formelle que la position Kangourou à elle seule, permanente ou intermittente permet une meilleure croissance des enfants prématurés /de petit poids de naissance comparés à la même catégorie d’enfants nourris correctement dans un environnement thermique neutre Il y est prouvé que la PK n’a pas d’effet négatif sur la prise de poids – Les enfants en PK ont une meilleure croissance et à un meilleur développement à court et moyen termes que des enfants qui ne sont pas traités dans un environnement thermique neutre – Il est néanmoins difficile d’attribuer ces effets à la seule PK parce qu’elle est associée à la présence de la mère et à l’allaitement maternel. 2 études montrent une discrète augmentation du périmètre crânien ce qui suggère que la MMK a des effets protecteurs sur la croissance cérébrale

22 Position Kangourou et Phase Terminale Question: Existe-t-il des preuves que la position kangourou aide la mère/les parents à faire face à cette situation difficile et à faire son deuil de façon moins pénible ? Réponse basée sur l’évidence: Il n’existe pas d’étude ou d’observation à ce sujet dans la littérature scientifique. Il n’y a pas de preuve, uniquement des opinions d’experts qui supportent le fait que porter leur enfant en PK au moment de sa mort aide la mère et la famille dans le processus de deuil – Des études portant sur des mères ayant ou n’ayant pas de contact avec leur enfant mort-né suggèrent une tristesse moins importante chez les mères ayant eu un contact physique avec leur enfant mort- né.

23 Position Kangourou, Acceptation, Résistance des Parents et du Personnel Soignant Des études ont montré clairement que la position Kangourou est bien tolérée et acceptée par les parents. La PK leur permet d’avoir un rôle important dans l’unité néonatale et à la maison. La PK créé un environnement où il est clair que les pères peuvent aussi s’occuper de leur enfant prématuré ou de petit poids de naissance. La PK permet aussi d’établir une relation plus proche entre les parents et l’équipe soignante Des études ont montré que les professionnels de santé sont: Plutôt favorables à la MMK qui améliore le lien mère-enfant Qu’ils ne sont pas tous assez formés et donc pas tous convaincus

24 Nutrition Kangourou Question: Existe-t-il des preuves que la PK améliore l’allaitement maternel des enfants prématurés ou de petit poids de naissance ? Réponse basée sur l’évidence: Il existe de multiples preuves que la position kangourou améliore l’allaitement maternel aussi bien chez les enfants à terme que chez les enfants prématurés La PK fait que plus de mères allaitent et qu’elles allaitent plus longtemps – Ces résultats positifs s’expliquent par les effets biologiques du contact peau à peau, par les changements de comportements des mères, par la réduction de la séparation mère-enfant et par le soutien important de l’équipe soignante qui aide et motive les mères à allaiter.

25 Allaitement maternel et MMK Il a été démontré que l’allaitement maternel est la méthode la plus appropriée pour nourrir les enfants prématurés Il existe des preuves scientifiques démontrant que le contact peau à peau même intermittent augmente la quantité de lait La stratégie de nutrition kangourou s’applique pendant ‘’la période de croissance stable’’ et considère que l’allaitement maternel exclusif supplémenté avec des lipides solubles est suffisant pour assurer une prise de poids satisfaisante Les enfants prématurés doivent recevoir suffisamment de calories pour que leur croissance soit similaire à celle observée dans l’utérus pendant le 3ème trimestre de la grossesse. Les quantités de protéines, de lipides, de calories, de calcium et de phosphore dans ‘’le lait de mère de prématuré ‘’sont en général plus élevées que dans le lait de mère d’enfant à terme

26 MMK: ‘’Sortie Précoce’’ ou ‘’Opportune ‘’ Question : Existe-t-il des preuves que qu’il soit prudent et approprié de laisser sortir des enfants prématurés stables ne régulant pas seuls leur température mais qui dont la température est stable en PK? Réponse: il n’est pas dangereux de laisser sortir de l’unité néonatale un enfant prématuré quel que soit son poids ou son âge gestationnel s’il a une température stable en position kangourou et qu’il a pris du poids pendant plusieurs jours consécutifs avant sa sortie en étant nourri par sa mère – La position kangourou permanente permet le contrôle approprié de la température aussi bien à l’hôpital qu’à domicile donc la sortie précoce en PK n’est pas dangereuse – La sortie précoce en position kangourou n’occasionne pas de problème, les re hospitalisations sont rares et les infections nosocomiales diminuent

27 MKK ambulatoire jusqu’à 40 semaines d’âge corrigé Question: Existe-t-il des preuves que le suivi doit être maintenu jusqu’à 40 semaines d’âge gestationnel ? Réponse : Le but de la MMK est qu’un enfant né prématurément ait un développement identique à celui qui aurait eu s’il était né à terme après 40 semaines de gestation La décision de suivre l’enfant jusqu’à 40 semaines d’AG n’est pas arbitraire elle est en rapport avec la durée normale d’une grossesse qui permet le développement optimal du fœtus La croissance de l’enfant est strictement surveillée, il est examiné soigneusement pour diagnostiquer tout signe clinique ou neurologique anormal particulièrement au niveau du tonus qui est un indicateur précoce d’altérations neuro- motrices. Dépistage systématique de la rétinopathie de la prématurité. Prescription de médicaments préventifs pour diminuer le risque de RGO et d’apnées ainsi que des vitamines et du fer

28 MKK ambulatoire jusqu’à 1 an d’âge corrigé Question: Existe-t-il des preuves des bénéfices des visites de suivi jusqu’à un an d’âge corrigé dans le programme kangourou ambulatoire? Réponse: il serait médicalement et financièrement déraisonnable de ne pas fournir de soin à ces enfants après la période post néonatale pour avoir un suivi adéquat ainsi qu’un diagnostic et un traitement précoce d’éventuels problèmes – Suivi approprié de la croissance et des développements neurologique et psychomoteur comparés à des standards de référence. – Dépistage systématique de l’acuité visuelle et auditive et des troubles de la réfraction ; il faut prévoir des mesures précoces et appropriées de correction ou de rééducation. – Vaccination active.