Protocole de Préservation vésicale dans le cancer de vessie Yousfi M.J, Kerroumi, Bazzi, Taleb, Ouanezar, Lansari. Service de Chirurgie Urologique (Etablissement.

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1 Protocole de Préservation vésicale dans le cancer de vessie Yousfi M.J, Kerroumi, Bazzi, Taleb, Ouanezar, Lansari. Service de Chirurgie Urologique (Etablissement Hospitalier et Universitaire d’Oran). Faculté de médecine (Université d’Oran). -Algérie-

2 Plan Introduction. Buts et objectifs. Intérêt de la préservation vésicale. Place de la préservation vésicale. Les critères de la préservation vésicale. Les alternatives à la cystectomie. Surveillance. Conclusion. Beirout 25, 27 Septembre 2014

3 Introduction Le cancer de la vessie occupe la 2 ème place des cancers urologiques dans le monde (2.7 millions chaque année et dans la majorité des cas après 60 ans) [1,2]. Il présente la 7 ème cause de mortalité par cancer chez l’homme et la 10 ème chez la femme. Le carcinome vésical est responsable de 3 % des décès par cancer, son incidence est en augmentation d’environ 1% par an, mais sa mortalité spécifique semble diminuer chez l’homme. Beirout 25, 27 Septembre 2014

4 Introduction La préservation du réservoir vesical fait partie intégrante des objectifs de la prise en charge du cancer de la vessie. Son indication dépendra du stade et des facteurs de risque. Même si la préservation de la vessie est un élément clé de la qualité de vie, la cystectomie reste le traitement de référence dans les TVIM. Beirout 25, 27 Septembre 2014

5 Buts et objectifs Une revue de la littérature actuelle sur les indications de la préservation de la vessie dans le carcinome urothélial vesical. Le traitement de référence dans les TVNIM de faible risque et de risque intermédiaire est la résection endoscopique suivi ou non d’instillation vésicale. Nous nous sommes intéressés aux TVNIM à haut risque et la TVIM où la CT est le gold standard. Le choix des patients qui peuvent répondre à un protocole de préservation et les alternatives à cette CT. Beirout 25, 27 Septembre 2014

6 Intérêts de la préservation vésicale Garder l’image corporelle intacte. Conservation du réservoir (continence-miction). Améliorer la qualité de vie. Conservation de la fonction érectile chez l’homme. Permet la protection des reins des infections, du reflux et l’ensemble des troubles métaboliques dus à la résection intestinale. Beirout 25, 27 Septembre 2014

7 Place de la préservation vésicale Il est possible de calculer le risque de récidive et de progression musculaire d’une TVNIM selon les tableaux élaborés par l’EORTC[3]. Les paramètres sont : le grade cellulaire, stade tumoral, taille de la tumeur, délai de récidive tumorale, présence de Cis concomitant et le nombre de tumeurs ou multifocalité. http//www.eortc.be/tools/bladdercalculator Beirout 25, 27 Septembre 2014

8 Place de la préservation vésicale TVNIM Risque Caractéristiques tumorales score FaiblePremier diagnostic et Ta et bas grade ou LMP (low malignancy potential) (grade 1) et Unique et Diamètre < 3 cm <7 IntermediaireTa bas grade ou LMP (grade 1-2) multifocale et/ou récidivante,T1 bas grade (grade 1-2) <13 ElevéHaut grade (grade 3) (quel que soit le stade) ou T1 récidivante ou Cis >14 Beirout 25, 27 Septembre 2014

9 Place de la préservation vésicale TVNIM (AFU 2013) Beirout 25, 27 Septembre 2014

10 Place de la préservation vésicale TVNIM (EAU 2014) Beirout 25, 27 Septembre 2014

11 RisqueTraitementLa préservation vesicale FaibleRTUV + IPOP + Surveillance la préservation vésicale est de règle intermediaireRTUV + MMC ou BCG la préservation vésicale est de règle Haut risqueRTUV + BCG ou Cystectomie Les alternatives Haut risque récidivantCystectomieLes alternatives Place de la préservation vésicale TVNIM Beirout 25, 27 Septembre 2014

12 Place de la préservation vésicale En résume, la préservation vésicale peut être discutée quand la cystectomie totale est indiquée et va concerner essentiellement TVNIM à haut risque récidivante après instillations de BCG. TVIM : sans envahissement du tissu péri-vésical (maximum pT2N0M0). Beirout 25, 27 Septembre 2014

13 Critères de la préservation vésicale Patients Une sélection stricte des patients ayant un certain niveau socio- économique, qui sont demandeur d’un protocole de préservation vésicale et acceptant un suivi contraignant (une bonne observance). Vessie fonctionnelle (souplesse, élasticité, bonne capacité). Evaluation endoscopique, histologique de la réponse. Acceptant d’arrêter cette préservation pour indiquer une cystectomie en cas de récidive ou de progression d’une tumeur infiltrant le muscle. Beirout 25, 27 Septembre 2014

14 Critères de la préservation vésicale TVNIM à haut risque En cas d’échec après BCG x6. Récidive avec un haut risque. Tumeur localisée < 3cm loin des orifices. RTUV complète, large et profonde. Absence de Cis. 2 ème look 4 à 6 semaines après, affirmant l’absence de tumeur. Beirout 25, 27 Septembre 2014

15 Critères de la préservation vésicale TVIM Vessie de bonne capacité et fonctionnelle. pT2 N0 M0. Tumeur localisée < 3cm loin des orifices. RTUV complète, large et profonde. Absence de Cis. 2 ème look 4 à 6 semaines après affirmant l’absence de tumeur. Beirout 25, 27 Septembre 2014

16 Alternatives à la CT RTUV seule Ne retrouve pas son indication. Les patients concernés savent qu’à tout moment de l’évolution le protocole peut être arrêter et une cystectomie décidée. Beirout 25, 27 Septembre 2014

17 Alternatives à la CT BCG (Immunothérapie). Une IPOP de MMC. Le BCG sera débuté que 4 à 6 semaines après la dernière RTUV. Le traitement d’attaque est de 6 instillations hebdomadaires. Contrôle cytologique et endoscopique et histologique, complété par 3 instillations hebdomadaires après 6 semaines d’arrêt (schéma classique 6+3) [4]. Beirout 25, 27 Septembre 2014

18 Alternatives à la CT Mitomycine C (chimiothérapie). En cas d’intolérance au BCG. Une IPOP de MMC. (Niveau de preuve 2) [5]. Le traitement classique est de 6 à 8 instillations de 40 mg (instillation hebdomadaire), suivi ou non d’instillations mensuelles (traitement entretien). Contrôle cytologique, endoscopique et histologique. Beirout 25, 27 Septembre 2014

19 Alternatives à la CT Gemcitabine (chimiothérapie). La posologie validée est de 2 grammes de Gemcitabine diluée dans 50 à 100 ml de sérum physiologique et instillée pendant 2 heures dans la vessie (hors AMM). (Niveau de preuve 2) [6]. Contrôle cytologique, endoscopique et histologique. Beirout 25, 27 Septembre 2014

20 Alternatives à la CT Combinaison BCG et Interféron. L’interféron alpha 2b combiné à la BCG est la 2 ème ligne de thérapie intra vésicale après échec de BCG. Dans un essai multicentrique de phase II, comparant BCG au BCG+interferon alpha 2b, 45 % des patients en échec de BCG et 59 % des patients naïfs de BCG étaient indemnes de récidive tumorale [8]. Contrôle cytologique, endoscopique et histologique. Beirout 25, 27 Septembre 2014

21 Alternatives à la CT RTUV + Radio-Chimiothérapie concomitante C’est la meilleure alternative à la cystectomie. Aucune étude randomisée n’a comparé cette approche à la cystectomie qui reste le traitement de référence [9]. Beirout 25, 27 Septembre 2014

22 Alternatives à la CT Cystectomie partielle Cette alternative thérapeutique concerne 5 % des patients ayant une TVIM. Les indications : lésion uni-focale et primitive sur une portion mobile de la vessie > 2 cm du col et du trigone, de stade T3a maximum, absence de Cis et de taille <4 cm. La cystectomie partielle est aussi une option en cas de tumeur de vessie intra- diverticulaire. [10] Beirout 25, 27 Septembre 2014

23 Alternatives à la CT Radiothérapie externe Cette option est proposée pour les mêmes conditions que l’association radio- chimiothérapie concomitante. Elle n’est à envisager qu’en cas de contre-indication à la chimiothérapie (Niveau de preuve 4). Une radiothérapie externe (28 grays en 12 fractions) associée à une curiethérapie (Iridium 192) [11]. Beirout 25, 27 Septembre 2014

24 Alternatives à la CT Chimiothérapie systémique L’association RTUV et chimiothérapie peut permettre une survie prolongée avec vessie en place [12]. Cette approche n’est pas recommandée en pratique (Niveau de preuve 4). Beirout 25, 27 Septembre 2014

25 Surveillance Elle va associer le calendrier de suivi des TVNIM à haut risque et des TVIM après cystectomie. Suivi à la recherche des effets indésirables liés aux instillations de MMC ou BCG. Suivi carcinologique. Beirout 25, 27 Septembre 2014

26 Surveillance MMC: Cystite chimique et allergies cutanées. BCG: un bilan spécifique à l’initiation du traitement est recommandé et chaque nouvelle instillation est précédée d’un examen clinique, d’une évaluation de la tolérance des instillations précédentes et d’un ECBU (< 36 heures) [6]. Suivi à la recherches des effets indésirables liés aux instillations de MMC ou BCG Beirout 25, 27 Septembre 2014

27 Surveillance Examen clinique. Cytologie urinaire et fibroscopie[13]. TDM thoraco-abdomino-pelvienne. Beirout 25, 27 Septembre 2014 Suivi carcinologique

28 Surveillance Beirout 25, 27 Septembre 2014

29 Surveillance Rythme de surveillance adapté au risque de récidive et de progression des tumeurs, défini par les tableaux de l’EORTC Beirout 25, 27 Septembre 2014

30 Surveillance Le suivi après cystectomie, les examens d’imagerie suggérés Beirout 25, 27 Septembre 2014

31 Surveillance Protocole de surveillance (Récapitulatif) Mois Echographie rénale Biologie, ECBu, Cytologie Cystoscopie TDM/IRM TAP et des VUS 3XXX 6XXX 12XXX 18XX 24XXX 30XX 36XXX 42XX 48XXX 54XX 60XXX Beirout 25, 27 Septembre 2014

32 Conclusion La préservation vésicale Son indication dépend du stade et des facteurs de risques du cancer de vessie. Elle reste un objectif, mais la CT est le traitement de référence dans cette catégorie de patients. Le choix de l’alternative nécessite une surveillance active. Beirout 25, 27 Septembre 2014

33 Liens d’intéret Aucun lien d’intéret. Beirout 25, 27 Septembre 2014

34 Références [1]: Jemal A, Siegel R, Ward E, Hao Y, Xu J, Thun MJ. Cancer statistics, 2009. Cancer J Clin 2009;59:225-49. [2] Siegel R, Naishadham D, Jemal A. Cancer statistics, 2012. CA Cancer J Clin 2012;62:10-29. [3]: Sylvester RJ, Van der Meijden AP, Oosterlinck W, Witjes JA, Bouf oux C, Denis L, et al. Predicting recurrence and progression in individual patients with stage Ta T1 bladder cancer using EORTC risk tables: a combined analysis of 2596 patients from seven EORTC trials. Eur Urol 2006;49:466-77. [4]: Au JL, Badalament RA, Wientjes MG, Young DC, Warner JA, Venema PL, et al. Methods to improve ef cacy of intravesical mitomycin C: results of a randomized phase III trial. J Natl Cancer Inst. 2001;93:597-604. [5]: Rouprêt M, Neuzillet Y, Larré S, Pignot G, Coloby P, Rebillard X, et al. Recommandations du Comité de Cancérologie de l’Association Française d’Urologie (CC- AFU) pour la bonne pratique des instillations endovésicales de BCG et de mitomycine C dan le traitement des tumeurs de la vessie n’envahissant pas le muscle (TVNIM). Prog Urol 2012;22:920-31. [6]: Gontero P, Cattel L, Paone TC, Milla P, Berta G, Fiorito C, et al. Pharmacokinetic study to optimize the intravesical administration of gemcitabine. BJU Int 2010;106:1652-6. Beirout 25, 27 Septembre 2014

35 Références [7]: Joudi FN, Smith BJ, O’Donnell M.A. Final results from a national multicenter phase II trial of combination bacillus Calmette- Guerin plus interferon alpha- 2B for reducing recurrence of super cial bladder cancer. Urol Oncol 2006;24:344-8. [8]: Rodel C, Grabenbauer GG, Kuhn R, Papadopoulos T, Dunst J, Meyer M, et al. Combined- modality treatment and selective organ preservation in invasive bladder cancer: long- term results. J Clin Oncol 2002;20:3061-71. [9]: Fahmy N, Aprilian A, Tanguay S, Mahmud SM, Al- Otaibi M, Jeyaganth S, et al. Practice patterns and recurrence after partial cystectomy for bladder cancer. World J Urol 2010;28:419-23. [10]. Kassouf W, Swanson D, Kamat AM, Leibovici D, Siefker- Radtke A, Munsell MF, et al. Partial cystectomy for muscle invasive urothelial carcinoma of the bladder: a contemporary review of the M. D. Anderson Cancer Center experience. J Urol 2006;175:2058-62. [11]: Van Der Steen- Banasik E, Ploeg M, Witjes JA, Van Rey FS, Idema JG, Heijbroek RP, et al. Brachytherapy versus cystectomy in solitary bladder cancer: A case control, multicentre, East- Netherlands study. Radiother Oncol 2009. [12]: Rouprêt M, Neuzillet Y, Larré S, Pignot G, Coloby P, Rebillard X, et al. Recommandations du Comité de Cancérologie de l’Association Française d’Urologie (CC- AFU) pour la bonne pratique des instillations endovésicales de BCG et de mitomycine C dans le traitement des tumeurs de la vessie n’envahissant pas le muscle (TVNIM). Prog Urol 2012;22:920-31. Beirout 25, 27 Septembre 2014

36 Merci