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EPU Ambroise Paré Tumeurs (cancers) de vessie Cabinet dUrologie de lAnjou Drs B.Bali, J.Bacle, N.Benoist, M.Lombard, G.Tournant.

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1 EPU Ambroise Paré Tumeurs (cancers) de vessie Cabinet dUrologie de lAnjou Drs B.Bali, J.Bacle, N.Benoist, M.Lombard, G.Tournant

2 Cas clinique Maurice, 63 ans, consulte après avoir constaté la présence de sang dans ses urines à plusieurs reprises ces dernières semaines … Quattendez vous de linterrogatoire ?

3 Linterrogatoire précise : Caractère de lhématurie (terminale ?) Présence de caillots ? SFU associés ? Traitements favorisants ? (anticoagulants / AAP) ATCDS ++ (facteurs de risque)

4 Facteur de risque principal: tabac

5 Risques professionnels 1000 cas /an déclarés, 350 décès Amines aromatiques ( industrie chimique: colorants, pigments, caoutchouc, plastiques ) Goudron, huiles, brais de bouille, suies de combustion du charbon Autres: produits phytosanitaires (tt des arbres fruitiers, de la vigne)

6 Autres facteurs de risque Irradiation pelvienne Cyclophosphamide (>20 gr) Inflammation vésicale chronique (nombreuses années): sonde à demeure, calcul de vessie, bilharziose

7 Maurice, 63 ans, buraliste retraité, tabagisme 20 PA arrêté depuis 10 ans. Hématurie terminale, PK et douleurs urétrales. Pas de traitement habituel Examen clinique: hypogastre souple, fosses lombaires libres, OGE normaux, pas de gg superficiel, TR souple petite prostate Quels examens complémentaires de première intention demandez vous ?

8 Biologie: NFS,VS,CRP, créatininémie, ECBU, PSA Echographie de lappareil urinaire

9 Résultats HB 13 VS 10/20, CRP 5 Créatinine 8 PSA 4,5 Echographie normale (parois vésicales discrètement épaissies type vessie de lutte) CAT ?

10 Avis urologique: fibroscopie vésicale et cytologie urinaire

11 Confirmation du diagnostic ou suspicion de tumeur de vessie CAT ? Maurice

12 Uro-scanner Résection trans-urétrale de vessie

13 uro-scanner

14 Résection trans-urétrale de vessie

15 RTUV + Hexvix substance fluorescente hexaminolevulinate mise en place dans la vessie 1 heure avant la résection

16 HEXVIX : indications Suspicion de carcinome in situ Récidive de tumeur de haut grade Cytologie urinaire faisant suspecter une tumeur de haut grade Tumeurs multifocales

17 Classification TNM 2009: après les résultats histologiques Grading +++ Grade 1 et 2 : bas grade Grade 3 : haut grade

18 T umeurs de V essie N on I nfiltrantes du plan M usculaire: 3 groupes en fonction de leur niveau de risque de progression ou de récidive Risque faible : Ta unique, bas grade, < 3 cm (risque progression à 5 ans : 5%) Risque intermédiaire : Ta bas grade multifocale et/ou récidivant; T1 bas grade (risque de progression à 5 ans: 35 %) Risque élevé : Ta haut grade; T1 haut grade; carcinome in situ (CIS) (risque de progression à 5 ans: 55%)

19 Carcinome papillaire non infiltrant pTa G1 (étude rétrospective Foch-présentation AFU 2013) 491 patients : première tumeur pTa G1 Récidive à 5 ans : 50 % Aggravation (Ta haut grade, T1) à 5 ans : 6 % Progression à 5 ans (T2) : 3 % Décès spécifique à 10 ans : 1,8 %

20 Carcinome in situ (CIS) Lésion plane, isolée ou accompagnant dautres tumeurs Troubles mictionnels irritatifs > hématurie Cytologie urinaire ++ (haut grade) Intérêt de la fluorescence Hexvix Réponse complète dans 80 % des cas au BCG si CIS isolé mais nécessité dune surveillance attentive car risque de progression et mortalité spécifique de 11% à 5 ans

21 Maurice Uro-scanner normal Anapath: carcinome in situ de vessie et microfoyer de carcinome urothélial infiltrant le chorion pT1a, musculeuse vue et saine -que faut-il en penser ? Que lui dire? Que lui proposer ?

22 Instillations endovésicales de BCG (bacille de Calmette et guérin) Débutées 1 mois après la résection En consultation Tt dinduction : 6 instillations hebdomadaires Tt dentretion: 3 instillations hebdomadaires à 3,6,12 et 18 mois Tolérance +/-

23 Traitement adjuvant à la résection pour les TVNIM = instillations endovésicales BCG (x6)ou Amétycine (x8)(chimiothérapie locale) BCG A prouvé son efficacité pour la réduction (50 %) du risque de récidive et de progression des TVNIM des groupes intermédiaires et élevé; réponse complète du CIS isolé dans 80 % Amétycine diminue risque de récidive mais pas de progression Choix en fonction appartenance au groupe de risque Contrôle systématique 6 à 8 semaines après par cystoscopie et cytologie urinaire +/- biopsies systématiques

24 Algorithme Risque faible: surveillance; si récidive: Amétycine Risque intermédiaire: Amétycine; si récidive: BCG Risque élevé: BCG +entretien; si récidive: 2 ième cure de BCG ou cystectomie demblée Toute résistance ou récidive précoce dune lésion de haut grade après BCG peut ou doit faire proposer une cystectomie

25 Maurice reste douloureux pour uriner après le BCG … Fibroscopie vésicale et cytologie urinaire 6 semaines après la fin du BCG: persistance dune ulcération du trigone avec cytologie urinaire positive (haut grade) Nouvelle RTUV : carcinome urothélial infiltrant le plan musculaire (au mois pT2) Que se passe t-il ? Que lui annoncer ? Que lui proposer ?

26 T umeurs V ésicales I nfiltrant le M uscle Echec du traitement local (> 50 % des tumeurs pT1G3) 20 % des tumeurs de vessie lors de leur découverte Nécessité dun bilan dextension par scanner TAP +/_ scinti os (TEP scan en évaluation) Exérèse de la vessie tumorale si tumeur localisée (délai max de 3 mois après le diagnostic)

27 Cystectomie totale: indications TVIM T2 à T4 N0Nx M0 Echecs de BCG pour CIS et T1G3 Papillomatose (Ta) diffuse et récidivante Echec dun traitement conservateur de la vessie Palliatives (douleurs, fistules, hématuries)

28 Cystectomie totale -Curage ganglionnaire pelvien +/- étendu -Urétrectomie si marge urétrale extempo positive ou atteinte du col vésical chez la femme ou atteinte massive de la prostate chez lhomme Pelvectomie antérieure Cystoprostatectomie totale

29 Cystectomie totale Chirurgie lourde (octagénaire?) Chirurgie partielle doit rester exceptionnelle (dome vésical?, diverticule?) Mortalité péri-opératoire (premier mois) 3 % Complications précoces dans les 3 mois : 28 % Mode de dérivation urinaire

30 Modes de dérivation urinaire À la paroi cutanée directement ou au travers dun segment digestif non continent (Bricker)ou continent (Kock) À lurêtre: entérocystoplastie orthotopique (contre indication : > 80 ans ou espérance vie < 10 ans, atcd de radiothérapie pelvienne, chirurgies intestinales, sténose urétrale, atteinte tumorale urétrale ou prostatique) Au rectum ou au sigmoide (Coffey)

31 Urétérostomie cutanée Dérivation la plus simple (cystectomies palliatives, personnes âgées) Contrainte des sondes urétérales

32 Urétérostomie cutanée trans- iléale non continente = Bricker Dérivation de référence chez la femme, et chez lhomme si > 80 ans ou quand on ne peut pas faire dentéroplastie (20 %)

33 Urétérostomie cutanée trans- iléale continente = poche de Kock Avantage : Pas de poche collectrice juste une protection de la stomie Inconvénients : taux de complications chirurgicales +++ et nécessité dautosondages du réservoir par la stomie En pratique très peu réalisé

34 Entérocystoplastie (Camey) 50 cm diléon Durée intervention 4 à 5 h Hospitalisation 15 à 20 j Impuissance 80 % Continence normale 60 à 80 %, jour et nuit (2 à 3 levers)

35 Entérocystoplastie: Z, W, Studer, Indiana … Vessie de Hautmann W Vessie de Studer

36 Urétéro-rectostomie (Coffey)

37 Cystectomie totale Survie globale sans récidive à 5 ans : 50 % pT2 = 75 % pT3 = 52 % pT4 = 35 % pN+ = 27 % Chimiothérapie néoadjuvante se développe ( inconvénients: surtraitement ? Retard à la chirurgie) Chimiothérapie adjuvante est débattue pour les pT3-4 pN+

38 Traitements conservateurs de la vessie : alternative ? Association RTUV + radiothérapie-chimiothérapie concomitantes Sélection des patients +++ : refus de la cystectomie, résection endoscopique complète (T2), pas de dilatation rénale Compliance et surveillance stricte / 6 mois Cystectomie de rattrapage (retard=diminution de survie) En 2013 la cystectomie totale reste le traitement de référence des TVIM localisées

39 Cancer de vessie métastatique 10 % des tumeurs de vessie lors du diagnostic (ganglions, poumon, os, foie) Chimiothérapie : gemcitabine+cysplatine en première intention; MVAC en deuxième ligne Taux de réponse 40 à 50 % Soins de supports alternatifs si obstruction des voies urinaires (JJ, néphrostomie, chirurgie de dérivation) ou hématuries (coagulation endoscopique, lavages, RTE, caisson hyperbare, embolisation artérielle pelvienn) Survie médiane 6 à 9 mois

40 Cas particulier : tumeur dans un diverticule Indication de cystectomie demblée si lésion T1 ?

41 Tumeurs des voies excrétrices supérieures (TVES) Rares : 1 à 2 cas / hab /an 5 % des tumeurs urothéliales Dans 20 % des cas associées à une tumeur vésicale Localisation pyélocalicielle 2 fois plus fréquente que dans luretère Facteurs de risque idem + phénacétine 50% des tumeurs sont invasives (au moins T1) au moment du diagnostic (20% pour la vessie)

42 TVES Hématurie, douleurs voir CN Diagnostic par uro-scanner, cytologie urinaire Possibilité durétéroscopie souple ++ Contrôle cystoscopique systématique

43 TVES – diagnostic par imagerie pas toujours facile

44 TVES – urétéroscopie souple

45 TVES – traitement de référence Néphro-urétérectomie totale avec collerette vésicale péri-méatique Chirurgie ouverte ou coelioscopique, curage ganglionnaire rétropéritonéal associé

46 TVES – traitement conservateur urétéroscopie souple, rigide, résection segmentaire Option réservée prioritairement aux indications de nécessité (risque dIR terminale) Tumeur unique < 1 cm de bas grade (cyto ou biopsies), pas daspect infiltrant sur imagerie Compliance du patient / surveillance Instillations BCG / Amétycine par sonde urétérale ?

47 Tumeurs vessie + VES Cabinet durologie – Clinique de lAnjou – notre expérience tumeurs de vessie opérées dans le service dont 30 cystectomies 10 néphro-urétérectomies totales pour TVES 30 instillations / semaine

48 Maurice 18 mois avec sa cystectomie/entérocystoplastie en W (pT2 G3 N0 de vessie + découverte pT2a adénocarcinome prostatique) En rémission complète (surveillance/ 6 mois) Impuissant, utilise IIC prostaglandines Continent la nuit (2 levers), et le jour sauf pour certains efforts, perte de qqes gouttes


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