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La Classification Commune des Actes Médicaux f 0 La FACE CACHÉE de laRÉFORME de lASSURANCE MALADIE ou la RÉFORME SANS HEURT.

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2 La Classification Commune des Actes Médicaux f 0 La FACE CACHÉE de laRÉFORME de lASSURANCE MALADIE ou la RÉFORME SANS HEURT

3 INTRODUCTION GÉNÉRALE LIÉE À lACTUALITÉ 1

4 2 RAFFARIN, Premier Ministre Conférence de presse du 6 mai deux grandes réformes vont débloquer la société française : « les retraites » et l « Assurance Maladie » - favorable à une « conscience de lacte médical » -soutien à Nicolas Sarkozi : 1.pour supprimer la taxe professionnelle 2.pour alléger les charges des entreprises … … de 17 milliards d uros … pour créer de lemploi

5 BUT du Patronat : supprimer le financement du Système de Protection Sociale Solidaire par les cotisations sociales = point 3 de la conférence de presse de Raffarin : pourquoi ? une logique économique, patronale et néo-libérale : -> épargner -> investir -> gagner en compétitivité et créer de lemploi en réalité : épargne = spéculation financière = + de gains. multiplication des formes dépargne,. la France est le 2 nd pays au monde qui épargne le plus,. taux moyen dépargne de 17%,. record mondial de privatisation => quelle croissance ? 3

6 4 Déficit de 12,9 milliards d euros = prétexte à la réforme de l Assurance Maladie - consommation médicale < États Unis : en 1970 = 17,5% du PIB contre 28,8% aujourdhui -progression des salaires : en 1970 = 73% du PIB contre 66% aujourdhui -baisse du taux de pauvreté : en 1970 = 15,7% ( ménages) contre 7% en 1997 ( ménages) -5 millions de chômeurs : immense souffrance sociale Peut-on parler de dérive de la consommation médicale à lorigine du déficit ?

7 « TROU » de la Sécu ! 12,9 milliards d euros = résultat comptable Selon la Cour des Comptes, il y a un « détournement de fonds » dans le chapitre des Recettes :. Taxe sur les alcools : 2,7 milliards deuros,. Taxe sur le tabac : 8 milliards deuros,. Taxe sur les automobiles : 3 milliards deuros,. Exonération de cotisations sociales : 2 milliards deuros total = 15,7 milliards deuros Prétendu déficit = PRÉTEXTE 5

8 6 La RÉFORME selon Douste-Blazy Conférence de presse du 4 mai axes généraux : nouvel organisme de pilotage responsable de lAM changements profonds dans lorganisation du système de soins généralisation des démarches de qualité - sur la base du constat du Haut Conseil, le Gouvernement propose : de mettre en place un nouveau partenariat dans le cadre d« une délégation de gestion renforcée » et d« un paritarisme rénové » ->Ce schéma sinspire du projet porté par la Mutualité Française et la CFDT

9 À l avenir... État garant des principes fondamentaux en fixant : - les grands objectifs de Santé publique - les conditions de léquilibre pluriannuel des régimes sociaux - les conditions dun égal accès de tous à des soins de qualité Mise en place dune Haute Autorité de Santé Indépendante chargée de lévaluation scientifique des produits de santé, des pratiques médicales, des processus diagnostiques, … Relations État / Assurance Maladie sur une base contractuelle pluriannuelle 7

10 8 À l avenir … (suite) Une Union Nationale des Caisses dAssurance Maladie aurait le rôle central dans le pilotage du système par le biais de la signature des conventions avec les professionnels de santé. Ce nest plus la CNAM qui négocierait les tarifs de convention. Avec la CCAM et la suppression du TC, la fixation du prix unitaire de lacte est au cœur de la réforme. Union Nationale = rôle dinitiative et de proposition sur la gestion du domaine remboursable par lAssurance Maladie (curseur RO/RC ou seuil de remboursement SS et niveau du panier de soins) Mais, cest lÉtat qui fixe les équilibres des Régimes Sociaux.

11 9 et parallèlement... Le Gouvernement propose de changer en profondeur lorganisation du système de soins : - investissement plus important dans la prévention, - mise en place du dossier médical partagé - développement accru des réseaux de soins Généralisation des démarches de qualité : - protocoles de soins, - formation continue et évaluation des pratiques, - responsabilisation des acteurs (professionnels et patients) Financement de lAssurance Maladie : - piste des « charges indues » : proposition du syndicat FO - augmentation ou allongement de la CRDS

12 Les dimensions de la réforme - une dimension qui touche aux principes généraux, à la gouvernance et au financement, - une dimension qui touche au fonctionnement, aux mécanismes de traitement des actes médicaux plus sournoise et plus discrète, plus profonde et plus secrète ->épine dorsale de la Réforme, à létude depuis 1993 avec la loi Teulade 10

13 11 La face cachée de la Réforme La dimension qui touche au traitement des actes médicaux est fondamentale ! Elle est en application depuis le 1 er novembre 2003 dans les hôpitaux avec pour objectif de fermer 200 établissements jugés non rentables. Il sagit dans ce cas de la T2A : Tarification À lActivité. Elle fait suite à la mise en pace du PMSI La Classification Commune des Actes Médicaux est la continuité de la réforme engagée …

14 I.Lenvironnement A. Les bases concrètes de la réforme 1. Les failles des nomenclatures actuelles 2. Objectifs de la C.C.A.M. et de la T.A.A. -> une réforme sans concertation B. La remise en cause des principes de Les fondements idéologiques de la S.S. 2. La C.C.A.M. = une réforme politique II.La C.C.A.M. concrètement A. Les règles et les mécanismes B. Les inconnues et les risques -> une réforme sans heurts III.Mise en œuvre dans les mutuelles

15 Rappel La Sécurité Sociale est divisée en 4 branches :. vieillesse - pensions retraite. allocations familiales. URSSAF: recouvrement des cotisations sociales. assurance maladie : - remboursement en nature -> frais médicaux - remboursement en espèces -> indemnités journalières 12

16 LaCCAM Classification Commune des Actes Médicaux Elle ne concerne que les remboursements en nature :. risque maladie : actes techniques médicaux (soins, chirurgie, radios, …). risque dentaire : soins, prothèses, appareils dentaires. risque hospitalisation 13

17 I.Lenvironnement A. Les bases concrètes de la réforme 1. Les failles des nomenclatures actuelles 2. Objectifs de la C.C.A.M. et de la T.A.A. -> une réforme sans concertation B. La remise en cause des principes de Les fondements idéologiques de la S.S. 2. La C.C.A.M. = une réforme politique II.La C.C.A.M. concrètement A. Les règles et les mécanismes B. Les inconnues et les risques -> une réforme sans heurts III.Mise en œuvre dans les mutuelles

18 Actuellement Pour le traitement des actes médicaux, il existe deux nomenclatures :. Le C atalogue D es A ctes M édicaux (CDAM) techniques codés utilisés dans les établissements hospitaliers dans le cadre du Programme de Médicalisation des Systèmes dInformation. La N omenclature G énérale des A ctes P rofessionnels (NGAP) des médecins, des chirurgiens dentistes, des sage-femmes et des auxiliaires médicaux non codés Ces deux listes sont affectées de lettres-clés et de coefficients. 14

19 Système dinformation lourd, imprécis et transcodage C.D.A.M. / N.G.A.P. impossible =>raison officielle de lorigine de la CCAM Obligation du codage des actes : - loi du 4 janvier décret du 6 mai 1995 sur proposition de M. Teulade Ministre de la Santé ex-Président de la F.N.M.F. issu de la M.G.E.N. 15

20 I.Lenvironnement A. Les bases concrètes de la réforme 1. Les failles des nomenclatures actuelles 2. Objectifs de la C.C.A.M. et de la T.A.A. -> une réforme sans concertation B. La remise en cause des principes de Les fondements idéologiques de la S.S. 2. La C.C.A.M. = une réforme politique II.La C.C.A.M. concrètement A. Les règles et les mécanismes B. Les inconnues et les risques -> une réforme sans heurts III.Mise en œuvre dans les mutuelles

21 Objectifs de la CCAM. faciliter la gestion du risque. mettre au point une liste commune de libellés dactes techniques médicaux codés. décrire et analyser lactivité médicale Philosophie identique à la Tarification À lActivité (TAA), qui concerne : - lallocation de ressources aux établissements (Indice de Complexité Relative et Groupe Homogène de Malade) - le paiement des honoraires à lacte en secteur libéral 7200 actes globaux clairement identifiés ont ainsi été créés. Seulement 15 actes regroupés seront communiqués aux organismes complémentaires = gestion quasi-aveugle 16

22 La Tarification À l Activité Objectifs : ->favoriser une transparence et une gestion plus précise des actes et soins dispensés en milieu hospitalier public ou privé Elle remplace la dotation globale de financement (hôpitaux publics) et les objectifs quantifiés nationaux (cliniques privées) Conséquences et risques : - mise en concurrence des établissements (publics et privés) - rémunération de lactivité hospitalière à la pathologie ou au forfait - exploitation des services les plus rentables, abandon des autres, raccourcissement des séjours hospitaliers, - hôpitaux en faillite du jour au lendemain...

23 I.Lenvironnement A. Les bases concrètes de la réforme 1. Les failles des nomenclatures actuelles 2. Objectifs de la C.C.A.M. et de la T.A.A. -> une réforme sans concertation B. La remise en cause des principes de Les fondements idéologiques de la S.S. 2. La C.C.A.M. = une réforme politique II.La C.C.A.M. concrètement A. Les règles et les mécanismes B. Les inconnues et les risques -> une réforme sans heurts III.Mise en œuvre dans les mutuelles

24 Pour élaborer cette réforme du traitement des actes médicaux, un groupe de travail a été mis en place, composé de spécialistes : - des représentants du Ministère de la Santé - des représentants de la Caisse Nationale dAssurance Maladie - des représentants de 40 sociétés savantes Aucune concertation avec :. les partenaires sociaux. les associations de consommateurs. les organismes complémentaires 17

25 I.Lenvironnement A. Les bases concrètes de la réforme 1. Les failles des nomenclatures actuelles 2. Objectifs de la C.C.A.M. et de la T.A.A. -> une réforme sans concertation B. La remise en cause des principes de Les fondements idéologiques de la S.S. 2. La C.C.A.M. = une réforme politique II.La C.C.A.M. concrètement A. Les règles et les mécanismes B. Les inconnues et les risques -> une réforme sans heurts III.Mise en œuvre dans les mutuelles

26 Rappel bis La Sécurité Sociale a été mise en place à la Libération. Cétait un des projets immédiats du programme du Conseil National de la Résistance de laprès-guerre. Celui-ci voulait : « un plan complet de Sécurité Sociale, visant à assurer « à tous les citoyens des moyens dexistence, « dans tous les cas où ils sont incapables « de se le procurer par le travail, avec une gestion « appartenant aux représentants « des intéressés et de lÉtat. » 18

27 Au lendemain de la 2 nde guerre Droite et patronat affaiblis Gouvernement « pluriel » issu de la Résistance (gaullistes, communistes, socialistes, chrétiens) Pour le capitalisme international : situation exceptionnelle => pas dopposition au financement dun système de protection sociale solidaire par les cotisations sociales obligatoires Aujourdhui la droite est au pouvoir … le Président de la République a été élu avec 82% des suffrages … le MEDEF est puissant … => Remise en cause des fondements de la Sec. Sociale de 1945

28 La question pertinente que pose le C.N.R. et qui est toujours dactualité, cest celle de laccès aux soins Il sagit bien, du point de vue de la Sécurité Sociale, de la question du traitement des actes médicaux : comment, par qui et pour qui ? … le droit à la santé pour tous ou la satisfaction de revendications corporatistes ? 19

29 I.Lenvironnement A. Les bases concrètes de la réforme 1. Les failles des nomenclatures actuelles 2. Objectifs de la C.C.A.M. et de la T.A.A. -> une réforme sans concertation B. La remise en cause des principes de Les fondements idéologiques de la S.S. 2. La C.C.A.M. = une réforme politique II.La C.C.A.M. concrètement A. Les règles et les mécanismes B. Les inconnues et les risques -> une réforme sans heurts III.Mise en œuvre dans les mutuelles

30 La CCAM applicable au 1 er octobre 2004 … réforme Matteï ou Douste-Blazy acceptée ou refusée ! Fondements identiques au P rogramme de M édicalisation du S ystème d I nformation (PMSI) et à la T arification À l A ctivité (TAA) pour lesquels : mobilisation difficile mais déjà effets néfastes. Danger = cette réforme est présentée seulement comme une réforme de mécanismes techniques alors quils permettent le fonctionnement au quotidien de lAssurance Maladie. -> Cest en fait une réforme éminemment politique. 20

31 I.Lenvironnement A. Les bases concrètes de la réforme 1. Les failles des nomenclatures actuelles 2. Objectifs de la C.C.A.M. et de la T.A.A. -> une réforme sans concertation B. La remise en cause des principes de Les fondements idéologiques de la S.S. 2. La C.C.A.M. = une réforme politique II.La C.C.A.M. concrètement A. Les règles et les mécanismes B. Les inconnues et les risques -> une réforme sans heurts III.Mise en œuvre dans les mutuelles

32 Impact de la CCAM … sur 40% du volume des prestations. - Cela concernera au plus tard début 2005 : - le secteur dentaire (soins et actes prothétiques) - le secteur radiologie (diagnostique ou thérapeutique) - le secteur hospitalisation + établissements - (chirurgie, chimiothérapie, dialyse, échographie, …) - les actes médicaux ambulatoires - en secteur libéral comme en secteur public 21

33 I.Lenvironnement A. Les bases concrètes de la réforme 1. Les failles des nomenclatures actuelles 2. Objectifs de la C.C.A.M. et de la T.A.A. -> une réforme sans concertation B. La remise en cause des principes de Les fondements idéologiques de la S.S. 2. La C.C.A.M. = une réforme politique II.La C.C.A.M. concrètement A. Les règles et les mécanismes B. Les inconnues et les risques -> une réforme sans heurts III.Mise en œuvre dans les mutuelles

34 La codification Exemple, actuellement : Une appendicectomie est cotée en NGAP : KCC 70 KCC = lettre clé 70 = importance de lacte Avec la CCAM, tout change : on parle de code acte global composé de 7 caractères alphanumériques Cet ensemble de caractères détermine lacte et donc son prix unitaire -> objet de négociations tarifaires Pour arriver au coût de lacte, il faut distinguer : - les codes descriptifs de lacte - les codes supplémentaires 22

35 La codification (suite) Les codes descriptifs de lacte, fonction de lanatomie du patient : 1. code acte 2. code activité 3. code extension documentaire 4. code phase de traitement Les codes supplémentaires ou modulateurs : 5. modificateurs tarifants 6. modificateurs non tarifants 7. association non prévue 8. remboursement exceptionnel 9. suppléments de charge en cabinet Lapplication de ces modificateurs entraînera une majoration, exprimée en pourcentage du tarif de base. 23

36 24 Exemple (suite) En effet,. dune part, les éléments modificateurs vont modifier le prix unitaire : - si cest un adulte ou un enfant de moins de 5 ans ; - sil vient en urgence ou non ; - sil sagit dun jour férié ou non.dautre part, les autres éléments modulateurs vont permettre de rembourser notamment : - des associations dactes non répertoriées, mais non exclues ; - exceptionnellement, des actes théoriquement non pris en charge ; - des suppléments de charges des praticiens (ce dernier modulateur a été mis au point avec la Direction Générale des Impôts : facturation, en plus du prix unitaire, de charges supplémentaires liées à lexécution de lacte en cabinet ou en centre de santé)

37 Exemple (fin) Le coût de lacte, en loccurrence une appendicectomie, sera donc le résultat de la combinaison de ces 9 codes. Cela signifie quil sera fonction de lacte bien sûr, mais aussi de toute une série de paramètres supplémentaires tels que sil sagit dun jour férié ou non, sil sagit dune urgence ou non, du poids du patient, de la technicité utilisée, des études et de la formation du praticien, des charges de son cabinet, … Tous ces suppléments viendront sajouter au tarif de base, le coût final sera donc nécessairement plus élevé que celui pratiqué aujourdhui. 25

38 I.Lenvironnement A. Les bases concrètes de la réforme 1. Les failles des nomenclatures actuelles 2. Objectifs de la C.C.A.M. et de la T.A.A. -> une réforme sans concertation B. La remise en cause des principes de Les fondements idéologiques de la S.S. 2. La C.C.A.M. = une réforme politique II.La C.C.A.M. concrètement A. Les règles et les mécanismes B. Les inconnues et les risques -> une réforme sans heurts III.Mise en œuvre dans les mutuelles

39 26 Les inconnues de la réforme Il ny a plus de tarif de convention (TC) Quel sera le montant du nouveau panier de soins ? Prix unitaire acte médical = résultat de négociations Négociations interrompues depuis avril 2003 ! Les modulateurs modifient le montant à la charge du RO Quel sera le taux de remboursement de la Sec. Soc. ? Lobjectif étant de mieux rémunérer les praticiens, le montant du panier de soins sera plus élevé que le TC, le remboursement Sécurité Sociale sera quant à lui moins élevé Quel sera le montant à charge des organismes complémentaires ? Quelle hausse cela va-t-il générer les cotisations ?

40 27 Attention Il ny a pas :. dun côté, un aspect politique avec une réforme sur le financement de lassurance maladie. et de lautre, un aspect technique avec une modification du traitement des actes médicaux mais une réforme globale de notre système de protection sociale solidaire

41 28 Conclusion Réforme à caractère profondément inégalitaire Remise en cause de laccès aux soins pour tous Porte ouverte à la sélection du risque Logique assurantielle et non plus solidaire Institutionnalisation dune médecine à plusieurs vitesses Destruction des fondements de la Sécurité Sociale => réforme sans heurt avec un désengagement croissant de la Sécurité Sociale

42 I.Lenvironnement A. Les bases concrètes de la réforme 1. Les failles des nomenclatures actuelles 2. Objectifs de la C.C.A.M. et de la T.A.A. -> une réforme sans concertation B. La remise en cause des principes de Les fondements idéologiques de la S.S. 2. La C.C.A.M. = une réforme politique II.La C.C.A.M. concrètement A. Les règles et les mécanismes B. Les inconnues et les risques -> une réforme sans heurts III.Mise en œuvre dans les mutuelles

43 Mise en œuvre de la CCAM Impact sur les systèmes dinformation et les processus de gestion. Traitement des remboursements Liquidation des dossiers Exonérations du ticket modérateur Praticiens non conventionnés Tiers payant Actes opposables Dépassements plafonnés. Adaptation des outils Linformation des codes regroupés est-elle suffisante ? Comment intégrer lhistorique dans le suivi statistique ? 29

44 30 Impacts juridiques 1. Les contrats - Plus de tarif de convention (TC) ou de tarif dautorité (TA) - Les contrats actuels sont-ils caducs ? - Modifications des garanties : comment ? Dans quel cadre? - Quel traitement pour les contrats en cours et à venir ? 2. Conséquences sur le niveau des garanties - Comment limiter le risque économique ? - Peut-on le répercuter au niveau des cotisations ? - Comment ?

45 31 Impacts sur les ressources humaines 1. Mise en place de la CCAM = vrai projet dentreprise Lensemble de la Direction, des responsables de service, du personnel doit se sentir concerné 2. Mise en place dun plan de formation pour tous les salariés 3. Prévoir une perte de productivité temporaire. Comment anticiper ? - avec des moyens humains plus importants - avec un service dassistance (téléphonique, par ex.) aux adhérents

46 32 Impacts sur la communication 1. Externes - Changement des garanties : terminologie commune et compréhensible de tous - Information : adhérents, partenaires, institutionnels rédaction et diffusion de brochures, de mailings, … 2. Internes - Changement des garanties : bouleversement des habitudes de travail - Modifications des processus de liquidation - Information : personnel, élus, militants

47 Prévoir et gérer la mise en œuvre. Constitution dateliers de réflexion et de travail pour mettre en commun les moyens et mutualiser les solutions. Produits et prestations. Systèmes dinformation. Organisation et gestion. Juridique. Communication. Formation. Définir un calendrier de mise en œuvre et de contrôle de lapplication 33

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