30% de dépense / moyenne des CHU (Bio, Rx) Étapes & méthode : commencer piano : sensibilisation des médecins du SAU (mai 2005) (diaporama : roue de Deming, les EPP) présenter le projet à la communauté (juin 2005) choix du moment et de lauditoire (réunion chirurgiens – radiologues) un échéancier (changement d'internes : novembre 2005 !) 26 novembre ème JAMUP Abbeville 26 novembre ème JAMUP Abbeville Guide des examens complémentaires aux urgences">

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1 26 novembre 2011 Abbeville Mise en place dun Guide des examens complémentaires aux Urgences enjeux, difficultés, évaluation J.Ph. Steinmetz, P. Bilbault,

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1 1 26 novembre 2011 Abbeville Mise en place dun Guide des examens complémentaires aux Urgences enjeux, difficultés, évaluation J.Ph. Steinmetz, P. Bilbault, J. Kopferschmitt Service des Urgences Adultes Hôpital de Hautepierre STRASBOURG 11 ème JAMUP Journée Annuelle du Collège de Médecine d'Urgence de Picardie

2 2 26 novembre ème JAMUP Abbeville 26 novembre ème JAMUP Abbeville Guide des examens complémentaires aux urgences un Guide des examens complémentaires aux Urgences : quoi : un référentiel interne, une EPP pluridisciplinaire où : au service des urgences quand : depuis avril 2005 qui : acteurs du SAU, de limagerie, des intervenants extérieurs, des services daval… pourquoi : - harmoniser les pratiques - économie ! - service rendu au patient (délais, gestion des risques)

3 3 phénomènes déclencheurs : article dans la Presse Med avril 2005 création des pôles : rédaction du projet chirurgical au SAU "claque" en CME : > 30% de dépense / moyenne des CHU (Bio, Rx) Étapes & méthode : commencer piano : sensibilisation des médecins du SAU (mai 2005) (diaporama : roue de Deming, les EPP) présenter le projet à la communauté (juin 2005) choix du moment et de lauditoire (réunion chirurgiens – radiologues) un échéancier (changement d'internes : novembre 2005 !) 26 novembre ème JAMUP Abbeville 26 novembre ème JAMUP Abbeville Guide des examens complémentaires aux urgences

4 4 Étapes & méthode (suite) : élaboration du référentiel chirurgical (58 situations cliniques d'urgences chirurgicales) sous-groupes de travail (34 praticiens : urgent., chir., anesth., Rx, spécialistes…) groupe de relecture (dont 12 chefs de service) validation par la CME (décembre 2005) impression de 300 livrets (mars 2006) mise en place : avril 2006 révision – actualisation du guide en situations médicales référentiels nationaux et internationaux et expertise des équipes locales nouvelle édition 3è édition : en cours 26 novembre ème JAMUP Abbeville 26 novembre ème JAMUP Abbeville Guide des examens complémentaires aux urgences …c'est long !

5 5 Quel(s) support(s) : 26 novembre ème JAMUP Abbeville 26 novembre ème JAMUP Abbeville Guide des examens complémentaires aux urgences - livret de poche

6 6 Quel(s) support(s) : - livret de poche 26 novembre ème JAMUP Abbeville 26 novembre ème JAMUP Abbeville Guide des examens complémentaires aux urgences

7 7 Quel(s) support(s) : - livret de poche - électronique (CD-Rom, sur PC des urgences) 26 novembre ème JAMUP Abbeville 26 novembre ème JAMUP Abbeville Guide des examens complémentaires aux urgences

8 SOMMAIRE QUITTER 8 SOMMAIRE C H I R U R G I E C H I R U R G I E M E D E C I N E M E D E C I N E à propos du Guide à propos du Guide radiations et grossesse QUITTER biologie

9 SOMMAIRE QUITTER 9 VISCERAL NON TRAUMATIQUE VISCERAL NON TRAUMATIQUE TRAUMATISMES bilan pré-opératoire bilan pré-opératoire

10 SOMMAIRE QUITTER 10 ABDOMEN VISCERAL NON TRAUMATIQUE GYNECOLOGIE UROLOGIE VISCERAL DIVERS VISCERAL DIVERS sommaire trauma

11 SOMMAIRE QUITTER 11 pathologie biliaire ABDOMEN appendicite sigmoïdite pancréatite aiguë pancréatite aiguë perforation digestive perforation digestive syndrome occlusif syndrome occlusif perforation œsophage perforation œsophage foyer profond foyer profond infarctus mésentérique infarctus mésentérique Hématome ss/ anticoag Hématome ss/ anticoag. hémorragie digestive hémorragie digestive fissure anévrysme aorte fissure anévrysme aorte

12 retour sommaire précédentsuivant APPENDICITE ?

13 retour sommaire précédentsuivant retour appendicite d'après Teicher 1983 et François 1991 Thèse SAU Hautepierre 2004 arbre décisionnel

14 14 Quel(s) support(s) : - livret de poche - électronique (CD-Rom, sur PC des urgences) - Intranet 26 novembre ème JAMUP Abbeville 26 novembre ème JAMUP Abbeville Guide des examens complémentaires aux urgences

15 15 26 novembre ème JAMUP Abbeville 26 novembre ème JAMUP Abbeville Guide des examens complémentaires aux urgences Intranet

16 16 Intérêt des "chemins cliniques" : - partir du symptôme - appropriation du guide (1 pathologie = 1 dossier) : une méthode d'EPP - intégration des examens complémentaires (justifiés) dans une démarche qualité de prise en charge globale du patient 26 novembre ème JAMUP Abbeville 26 novembre ème JAMUP Abbeville Guide des examens complémentaires aux urgences

17 17 Intérêt des "chemins cliniques" 26 novembre ème JAMUP Abbeville 26 novembre ème JAMUP Abbeville Guide des examens complémentaires aux urgences cheville genou poignet T Thoracique mineur TC mineur T cervical sepsis FID

18 18 Intérêt des "chemins cliniques" 26 novembre ème JAMUP Abbeville 26 novembre ème JAMUP Abbeville Guide des examens complémentaires aux urgences

19 19 Évaluation du guide y penser avant ! intérêt de l'intégration du projet dans une EPP identifier des pilotes par thème (bilan pré-opératoire, traumatologie, pathologies-cibles…) soutien méthodologique institutionnel (ici Groupe Référents-Méthodes) la réévaluation du Référentiel lui-même (révision-réédition) étaient planifiés le choix des indicateurs de suivi l'évaluation de la pertinence des pratiques (audits…) fournir des résultats "parlants" aux utilisateurs : indicateurs grossiers / ciblés 26 novembre ème JAMUP Abbeville 26 novembre ème JAMUP Abbeville Guide des examens complémentaires aux urgences

20 20 60 % de l'ASP (2009) ; ne se fait pratiquement plus (2011) 14 % de Rx de cheville 30 % de scanner cérébral dans les TC mineurs disparition du Gril costal disparition des Rx du nez 26 novembre ème JAMUP Abbeville 26 novembre ème JAMUP Abbeville Guide des examens complémentaires aux urgences RESULTATS imagerie

21 21 26 novembre ème JAMUP Abbeville 26 novembre ème JAMUP Abbeville Guide des examens complémentaires aux urgences RESULTATS biologie / an

22 22 26 novembre ème JAMUP Abbeville 26 novembre ème JAMUP Abbeville Guide des examens complémentaires aux urgences RESULTATS biologie comparatif (n=30) 2005 – 2007 pourcentage d'examens "non justifiés" coût des "non justifiés" : 1235 (2005) 597 (2007) 60 patients, 4 situations cliniques Bilan pré-op Traumatologie mineure

23 23 26 novembre ème JAMUP Abbeville 26 novembre ème JAMUP Abbeville Guide des examens complémentaires aux urgences BILAN PRE-OP % bilan bio Groupe - RAI ECG Thorax Appendicites (50 dossiers) RESULTATS biologie Bilan pré-op Appendicites

24 24 Total passages 26 novembre ème JAMUP Abbeville 26 novembre ème JAMUP Abbeville Guide des examens complémentaires aux urgences RESULTATS biologie

25 25 consultants 26 novembre ème JAMUP Abbeville 26 novembre ème JAMUP Abbeville Guide des examens complémentaires aux urgences hospitalisés

26 26 26 novembre ème JAMUP Abbeville 26 novembre ème JAMUP Abbeville Guide des examens complémentaires aux urgences hospitalisés "crase" = 16,20 (B60) TP-INR = 5,40 (B20) X 3 pour la parasito : frottis+GE, mycologige dans PL… ?

27 27 1.quelle implication politique dans le projet ? poids des habitudes / inertie du mammouth chefs de service, de pôle, CME ? et pourquoi l'initiative vient "d'en bas" ? le DPC nouveau est arrivé ! services financiers 2.place du projet dans notre démarche qualité - avons-nous d'ailleurs une démarche qualité lisible ? un organigramme ? - l'occasion de faire le point, de répertorier les actions en cours, les prioriser, les encadrer questions et commentaires 26 novembre ème JAMUP Abbeville 26 novembre ème JAMUP Abbeville Guide des examens complémentaires aux urgences

28 28 Démarche qualité Urgences Adultes Hautepierre juin 2005 / avril 2008 / janvier 2009 Indicateurs de veille : - Rx cheville - Rx nez - Rx gril costal - Rx ASP Indicateurs génériques : ICR Rx /an ; nb B / an PROTOCOLES REFERENTIEL : Guide des examens complémentaires Douleur Tenue dossier patient R M M Indicateurs flottants : - bilans pré-op -Nb fugues ……. Dossier patient Chemins cliniques entorse de cheville, trauma genou, trauma crânien, entorse cervicale… Lettre au Médecin traitant EPP Suivi des actions damélioration EVALUERFAIRE PLANIFIER AMELIORER Analyse des réclamations Communication Mardis des Urgences (bimestriel) Samedis de la Fondation (mensuel) Les RV de lUrgence (bimestriel) FORMATION Mise en oeuvre des actions damélioration chemins cliniques STAFF PROTOCOLÉ quotidien Réunions de synthèse / 2mois

29 29 3. communiquer : au niveau du service : difficultés : - changements d'internes /6mois - turn-over rapide des soignants au niveau de l'établissement : - les commissions (biologie, imagerie) - CME, direction, comité de pilotage - EPP institutionnelles - diffusion sur Intranet à l'extérieur (partage d'expérience, benchmarking) 4. changement de stratégie globale dans nos pratiques Culture qualité : démarches évaluatives (RMM…) formation des juniors répéter, répéter… 26 novembre ème JAMUP Abbeville 26 novembre ème JAMUP Abbeville Guide des examens complémentaires aux urgences questions et commentaires

30 30 les acquis : existence d'un outil commun, validé (impact de l'autorité) amélioration et harmonisation des pratiques décloisonnement des services et des secteurs (on se parle plus) émulation dans l'équipe : d'autres projets en cours l'existence même du référentiel change les comportements point de départ d'autres réflexions sur la qualité de la prise en charge 26 novembre ème JAMUP Abbeville 26 novembre ème JAMUP Abbeville Guide des examens complémentaires aux urgences CONCLUSION

31 31 les axes d'amélioration: l'adhésion des professionnels à la démarche la communication : quelles cibles, quels supports, quel contenu ? la pérennité l'aspect médico-légal ? Guide et informatisation du dossier comment mesurer le réel bénéfice pour le patient ? et….quelle carotte pour ces efforts ?? 26 novembre ème JAMUP Abbeville 26 novembre ème JAMUP Abbeville Guide des examens complémentaires aux urgences CONCLUSION

32 32

33 33

34 34

35 35 Démarche qualité Urgences chirurgicales adultes Hautepierre – mars 08 Qualité PEC du patient Tenue DOSSIER patient indicateurs CC entorse de cheville CC trauma genou CC trauma crânien CC entorse cervicale CC trauma thoracique Indicateurs de veille : - Rx cheville - Rx gril costal - Rx nez - Rx ASP Nb fugues Nb plaintes Indicateurs génériques : ICR Rx /an ; nb B / an Hospit. UHCD Indicateurs flottants: - Audits APP - bilans pré-op - ……. STAFF PROTOCOLE Réunions de synthèse / 2mois Pilotage EPP CME EPP - Mardis de chir (1/mois) - Samedis de la Fondation ( 1/mois) FORMATIONEVALUATION REFERENTIEL crée : Guide des examens complémentaires Juin 05 révision mars-juin 08 juin-déc 11 Communication - Intranet - bulletin – réunions interne - Thèses - Congrès Douleur MeaH EPP CC Douleur FID EPP RMM CC trauma poignet CC sepsis EPP


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