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JIQH 27 et 28 novembre 2006 PERTINENCE DE LHOSPITALISATION DANS LA PRISE EN CHARGE DUN POIGNET TRAUMATIQUE Dr Loÿs DESCAMPS, Dr Jacques VERDEIL, Dr Nicole.

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1 JIQH 27 et 28 novembre 2006 PERTINENCE DE LHOSPITALISATION DANS LA PRISE EN CHARGE DUN POIGNET TRAUMATIQUE Dr Loÿs DESCAMPS, Dr Jacques VERDEIL, Dr Nicole PERIER, Bernard BRINCAT CLINIQUE SAINT GEORGE. NICE

2 JIQH 27 et 28 novembre 2006 Privé, MCO, UPATOU Lits et places 327 (115 / 157 / 55) 18 blocs opératoire Principales spécialités : Chir orthopédique Maternité Chir viscérale Cancérologie Cardiologie (interventionnelle) Chir gynécologique Chir vasculaire ORL Ophtamologie PRESENTATION de la Clinique St George. NICE

3 JIQH 27 et 28 novembre 2006 MISE EN ŒUVRE DES EPP à la Clinique St George PAR CME ET LA DIRECTION Définition des objectifs, cadrage de la démarche Présentation générale aux praticiens REFLEXION PAR SPECIALITE (Projet médical) CONTEXTE : Début des EPP en avril 2004 Absence doutils et méthodes (avant le manuel V2) Planning : Visite des EV en Septembre 2005 Nécessité délaborer des outils simples Adhésion au programme des ACC de lANAES

4 JIQH 27 et 28 novembre 2006 Thèmes EPP Clinique Saint George de la référence 44 : « les professionnels évaluent la pertinence de leurs pratiques » Ref 44a La pertinence des hospitalisations est évaluée Pertinence de lhospitalisation dans la prise en charge du poignet traumatique aux urgences Ref 44b La pertinence des actes à risque est évaluée Pertinence de la césarienne Ref 44c La pertinence des prescriptions médicamenteuses est évaluée Pertinence de la prescription dantibioprophylaxie dans les prothèses de 1ère intention Ref 44d La pertinence des examens de laboratoire et dimagerie est évaluée Pertinence des examens complémentaires dans la prise en charge des reprises articulaires

5 JIQH 27 et 28 novembre 2006 Référence 44 a : PERTINENCE DE LHOSPITALISATION DANS LA PRISE EN CHARGE DUN POIGNET TRAUMATIQUE

6 JIQH 27 et 28 novembre 2006 CHOIX DU THEME : Fréquence de cette prise en charge aux urgences Choix dune pathologie très simple dans sa clinique, son diagnostic et sa prise en charge Consensus de prise en charge : interne : protocolisation facile de la prise en charge malgré labsence de recommandations nationales Sujet test validé (1 ère EPP) par les acteurs de terrain Adaptation du thème aux critères de la V2: consensus sur les critères dorientation du patient

7 JIQH 27 et 28 novembre 2006 OBJECTIFS DAMELIORATION : Lancer la dynamique de lEPP dans la clinique Volonté de standardiser les prises en charge les plus fréquentes aux urgences Améliorer la qualité de la prise en charge et de la continuité des soins Valider le type dorientation du patient à lissue de sa prise en charge aux urgences: hospitalisation sortie avec RV consultation spécialisée différée retour à domicile

8 JIQH 27 et 28 novembre 2006 EQUIPE PROJET : Représentant de la spécialité : Médecin urgentiste Groupe de travail (Médecins urgentistes et orthopédistes) Direction gestion des risques et de la qualité : Soutien méthodologique Développement et suivi des actions GROUPE DE TRAVAIL TRANSVERSAL EPP CME et direction : Dynamique de la démarche assurée par spécialité (CME) Synthèse mensuelle des groupes de travail (journées EPP) Coordination des actions et motivation des acteurs ORGANISATION

9 JIQH 27 et 28 novembre 2006 MÉTHODE UTILISÉE : CHEMIN CLINIQUE (1) 1. Décrire le processus complet de prise en charge sous forme dune check-list chronologique: Interrogatoire (1 ère fiche en traumatologie) Examen clinique à larrivée Examens complémentaires indispensables Diagnostic Décision thérapeutique Informations, orientation 2. Traduire en terme de résultats possibles

10 JIQH 27 et 28 novembre 2006

11 MÉTHODE UTILISÉE : CHEMIN CLINIQUE (1) 1. Décrire le processus complet de prise en charge sous forme dune check-list chronologique: Interrogatoire (1 ère fiche en traumatologie) Examen clinique à larrivée Examens complémentaires indispensables Diagnostic Décision thérapeutique Informations, orientation 2. Traduire en terme de résultats possibles

12 JIQH 27 et 28 novembre 2006 MÉTHODE UTILISÉE : CHEMIN CLINIQUE (2) 3. Rédiger (réviser)le protocole de prise en charge 4. Établir une grille dévaluation permettant de scorer la pertinence de lorientation : Coefficient de pondération (gravité) par critère Barème selon lorientation : Prise en charge immédiate (hospitalisation) si total 5 Corrélation entre lorientation théorique du patient et lorientation effective valide sa pertinence

13 JIQH 27 et 28 novembre 2006

14 EVALUATION % patients ayant bénéficié du chemin clinique Taux de renseignements des fiches Adéquation entre prise en charge et orientation Résultats de lévaluation : Exhaustivité difficile à obtenir (adhésion des acteurs) Fiches remplies à 100%. Pas dhospitalisation non justifiée Analyse des écarts : 13% de fractures anciennes non déplacées reconvoquées chez le spécialiste. Amélioration de la fiche (risque infectieux …) Comparaison : Recommandations et données de la littérature Tentatives de benchmarking avec dautres ES (trop précoce)

15 JIQH 27 et 28 novembre 2006 IMPACT DE LA DEMARCHE Faisabilité : validation de la méthode par les acteurs Standardisation et optimisation de la traçabilité de la prise en charge Adhésion grâce à la simplicité des outils et aux résultats Abandon évaluation de la pertinence (scoring) Développement : fiche intégrée dans la pratique courante Fiches de chemin clinique pour prises en charge fréquentes (douleurs thoraco-abdominales... avec critères évitant lerreur diagnostique) Informatisées et intégrées directement au dossier patient Standard de formation professionnel (étudiant, remplaçant…) Réflexion multiprofessionnelle : Outil de prise en charge avec dautres spécialités : Urologie (prise en charge dune colique néphrétique) Chirurgie viscérale (douleur abdominale) Cardiologie interventionnelle (prise en charge de linsuffisance coronarienne aigue)…

16 JIQH 27 et 28 novembre 2006 Arbre décisionnel ( Recommandations de la Société Européenne de cardiologie) Arrivée du patient aux URGENCES Diagnostic de syndrome coronarien aigu et Prise en charge Suivi en service dhospitalisation Protocole de prise en charge médicamenteuse* Protocole de suivi thérapeutique et biologique* Protocole de Prise en charge dune douleur thoracique* Service des urgences ou dhospitalisation Urgentistes et cardiologue Cardiologue interventionnel + IDE service Cardiologue interventionnel Cardiologue interventionnel + IDE service Bloc cardio interventionel : Hors protocole Sus décalage segment ST Pas de sus décalage ST persistant (ST-) PRISE EN CHARGE DUN SYNDROME CORONARIEN AIGU QUOI / OU QUI COMMENT

17 JIQH 27 et 28 novembre 2006 CONCLUSION (1) Intérêt des EPP sur les critères de la Référence 44 dévaluation de la pertinence des pratiques : Variable selon les thèmes choisis Tendance à une évaluation médico économique Intérêt si débouche sur : des actions pratiques applicables (check listes, …) des démarches pérennes (intégration des outils dans la pratique) des implications de lensemble des équipes concernées Remarques méthodologiques : Conduite des critères de la 44 non facilitée (contrairement à la réf 46) Thématiques peu souples en initiation de la démarche (réf 44 a et b) Collaboration médico administrative à afficher Actions de benchmarking précoces à évaluer Intérêt de partage des retours dexpérience

18 JIQH 27 et 28 novembre 2006 CONCLUSION (2) Mise en œuvre de lEPP repose sur : Politique affichée avec structure support identifiée Méthodologie de travail compréhensible, définie et connue Outils simples dans leur conception et leur utilisation Choix de thèmes prioritaires et pertinents en pratique (fréquence, criticité, objectifs, améliorations) Choix de recommandations ou BP existantes Mobilisation transversale des acteurs Conditions de pérennisation de la démarche : Par des outils intégrables en pratique quotidienne Valorisation de la démarche Existence dune base doutils et de données échangeables Soutien institutionnel formalisé (plan de management des EPP)


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