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Dr I. Bredeau EMSP C.H. Roanne 14/11/06 1 LA SEDATION EN SOINS PALLIATIFS.

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1 Dr I. Bredeau EMSP C.H. Roanne 14/11/06 1 LA SEDATION EN SOINS PALLIATIFS

2 Dr I. Bredeau EMSP C.H. Roanne 14/11/062 ORIGINES – DEFINITIONS (1) Etymologie Etymologie « sedare » apaiser, calmer « sedare » apaiser, calmer Sédation Sédation Apaisement au moyen dun sédatif Apaisement au moyen dun sédatif Plusieurs types de sédation Plusieurs types de sédation Sédation de la douleur Sédation de la douleur (antalgie, anesthésie, gestes et soins douloureux) Sédation en réanimation Sédation en réanimation (état de mal épileptique, ventilation contrôlée) Sédation dans une situation de symptôme incontrôlable Sédation dans une situation de symptôme incontrôlable (soins palliatifs)

3 Dr I. Bredeau EMSP C.H. Roanne 14/11/063 ORIGINES – DEFINITIONS (2) Historique Historique Confusion longtemps entretenue par les difficultés à utiliser les antalgiques opiacés pour soulager la douleur Confusion longtemps entretenue par les difficultés à utiliser les antalgiques opiacés pour soulager la douleur « morphine » « Morphée » « mort fine » « morphine » « Morphée » « mort fine » « thanatos » « mort » « thanatos » « mort » « hypnos » « sommeil » « hypnos » « sommeil » « euthanasie » dictionnaire Quillet 1963 ; 1982 : « euthanasie » dictionnaire Quillet 1963 ; 1982 : « mort douce provoquée par la morphine et les barbituriques, qui évite à un malade incurable des douleurs intolérables. » « mort douce provoquée par la morphine et les barbituriques, qui évite à un malade incurable des douleurs intolérables. »

4 Dr I. Bredeau EMSP C.H. Roanne 14/11/064 ORIGINES – DEFINITIONS (3) Aujourdhui clarification des termes Aujourdhui clarification des termes Traitements antalgiques bien codifiés Traitements antalgiques bien codifiés Morphine = traitement de la douleur Morphine = traitement de la douleur Réflexions éthiques Réflexions éthiques Rapport Leonetti (2004) Rapport Leonetti (2004) Loi relative aux droits des malades et à la fin de vie (04/2005) Loi relative aux droits des malades et à la fin de vie (04/2005) Travaux des sociétés savantes Travaux des sociétés savantes SFAP : définitions des soins palliatifs, de leuthanasie, de la sédation(2002) SFAP : définitions des soins palliatifs, de leuthanasie, de la sédation(2002)

5 Dr I. Bredeau EMSP C.H. Roanne 14/11/065 ORIGINES – DEFINITIONS (4) SEDATION pour détresse en phase terminale SEDATION pour détresse en phase terminale Recommandations de la SFAP (2002) Recommandations de la SFAP (2002) « Recherche par des moyens médicamenteux, dune diminution de la vigilance pouvant aller jusquà la perte de conscience, dans le but de diminuer ou de faire disparaître la perception dune situation vécue comme insupportable par le patient, alors que tous les moyens disponibles et adaptés à cette situation ont pu lui être proposés et/ou mis en œuvre sans permettre dobtenir le soulagement escompté par le patient. » « Recherche par des moyens médicamenteux, dune diminution de la vigilance pouvant aller jusquà la perte de conscience, dans le but de diminuer ou de faire disparaître la perception dune situation vécue comme insupportable par le patient, alors que tous les moyens disponibles et adaptés à cette situation ont pu lui être proposés et/ou mis en œuvre sans permettre dobtenir le soulagement escompté par le patient. » ! Ce nest pas une anxiolyse ! ! Ce nest pas une anxiolyse ! ! Ce nest pas un traitement antalgique ! ! Ce nest pas un traitement antalgique ! ! Ce nest pas un traitement hypnotique ! ! Ce nest pas un traitement hypnotique !

6 Dr I. Bredeau EMSP C.H. Roanne 14/11/066 La sédation comme unique alternative ? (1) Quelles indications ? Quelles indications ? Situations aiguës, à risque vital immédiat Situations aiguës, à risque vital immédiat Hémorragies cataclysmiques extériorisées Hémorragies cataclysmiques extériorisées Détresses respiratoires asphyxiques Détresses respiratoires asphyxiques La sédation est alors : La sédation est alors : Un geste durgence pouvant influer sur le moment de la mort ; cest une décision médicale Un geste durgence pouvant influer sur le moment de la mort ; cest une décision médicale Si possible un geste anticipé : produits à proximité et voie dabord prévue Si possible un geste anticipé : produits à proximité et voie dabord prévue

7 Dr I. Bredeau EMSP C.H. Roanne 14/11/067 La sédation comme unique alternative ? (2) Symptômes physiques réfractaires, vécus comme insupportables par le patient Symptômes physiques réfractaires, vécus comme insupportables par le patient « Tout symptôme dont la perception est insupportable et qui ne peut être soulagé en dépit des efforts obstinés pour trouver un protocole thérapeutique adapté sans compromettre la conscience du patient » « Tout symptôme dont la perception est insupportable et qui ne peut être soulagé en dépit des efforts obstinés pour trouver un protocole thérapeutique adapté sans compromettre la conscience du patient »

8 Dr I. Bredeau EMSP C.H. Roanne 14/11/068 SEDATION : conditions préalables 1 - symptôme incontrôlable 1 - symptôme incontrôlable 2 - notion de réversibilité de la sédation (sédation intermittente) 2 - notion de réversibilité de la sédation (sédation intermittente) 3 - possibilité dune sédation prolongée 3 - possibilité dune sédation prolongée 4 - information du patient, de ses proches 4 - information du patient, de ses proches 5 - discussion en équipe et décision collégiale 5 - discussion en équipe et décision collégiale 6 - possibilité dune prescription anticipée 6 - possibilité dune prescription anticipée 7 - présence dun médecin à linduction 7 - présence dun médecin à linduction 8 - traçabilité dans le dossier-patient 8 - traçabilité dans le dossier-patient 9 - inscription dans une démarche palliative : formation, compétences et organisation de léquipe, groupes de parole 9 - inscription dans une démarche palliative : formation, compétences et organisation de léquipe, groupes de parole 10 - maintien des traitements symptomatiques 10 - maintien des traitements symptomatiques 11 - évaluation régulière du bien-fondé de la sédation 11 - évaluation régulière du bien-fondé de la sédation

9 Dr I. Bredeau EMSP C.H. Roanne 14/11/069 Modalités de la sédation (1) Midazolam-HYPNOVEL°= benzodiazepine Midazolam-HYPNOVEL°= benzodiazepine Ampoules de 5 mg/ml Ampoules de 5 mg/ml Demi-vie courte = 2 à 3 heures Demi-vie courte = 2 à 3 heures Délai daction rapide = 1 à 2 min. en IV 10 min. en sous-cutané Délai daction rapide = 1 à 2 min. en IV 10 min. en sous-cutané Voies dadministration orale et rectale possibles Voies dadministration orale et rectale possibles Induction = titration Induction = titration Sédation : intermittente ou prolongée Sédation : intermittente ou prolongée Antidote : flumazenil - ANEXATE° Antidote : flumazenil - ANEXATE° Echelle de Rudkin : surveillance de la sédation Echelle de Rudkin : surveillance de la sédation

10 Dr I. Bredeau EMSP C.H. Roanne 14/11/0610 Surveillance de la sédation Echelle de RUDKIN Objectif: obtenir un score de 4 sur léchelle de RUDKIN PatientcomplètementéveilléPatientsomnolent Patient yeux fermés mais répondant à la parole Patient yeux fermés mais répondant à stimulationtactile Patient yeux fermés ne répondant pas à stimulation

11 Dr I. Bredeau EMSP C.H. Roanne 14/11/0611 Modalités de la sédation (2) Titration Titration Administration de 1 à 2.5 mg dHypnovel toutes 2 min. jusquà diminution de la vigilance ; score de Rudkin = 4 Administration de 1 à 2.5 mg dHypnovel toutes 2 min. jusquà diminution de la vigilance ; score de Rudkin = 4 Maintien de la sédation Maintien de la sédation Dose horaire = 50 % de la dose nécessaire à linduction Dose horaire = 50 % de la dose nécessaire à linduction P.S.E. : permet une meilleure maniabilité P.S.E. : permet une meilleure maniabilité

12 Dr I. Bredeau EMSP C.H. Roanne 14/11/0612 Modalités de la sédation (3) Sédation intermittente Sédation intermittente Le symptôme est contrôlé Le symptôme est contrôlé Soins ou gestes ou mobilisation douloureux Soins ou gestes ou mobilisation douloureux Arrêt de la sédation Arrêt de la sédation Sédation prolongée Sédation prolongée Symptôme qui reste incontrôlé Symptôme qui reste incontrôlé Maintien de la sédation Maintien de la sédation Rudkin = 4 Rudkin = 4

13 Dr I. Bredeau EMSP C.H. Roanne 14/11/0613 A domicile Pas dHypnovel° : réservé aux usage hospitalier Pas dHypnovel° : réservé aux usage hospitalier VERSED°- midazolam 2 mg/ 2 ml VERSED°- midazolam 2 mg/ 2 ml Sédation Sédation Trop peu utilisée ? Trop peu utilisée ? Pas du tout utilisée ? Pas du tout utilisée ?

14 Dr I. Bredeau EMSP C.H. Roanne 14/11/0614 Les freins à domicile Raisons techniques ? Raisons techniques ? Disponibilité du médicament Disponibilité du médicament Difficultés à mettre un PSE à domicile Difficultés à mettre un PSE à domicile Raisons humaines ? Raisons humaines ? Problèmes de surveillance du malade Problèmes de surveillance du malade Encadrement de la famille Encadrement de la famille Permanence médicale Permanence médicale Manque de formation, dinformations ? Manque de formation, dinformations ? Souvent sédation mal connue Souvent sédation mal connue Peur(s) Peur(s)

15 Dr I. Bredeau EMSP C.H. Roanne 14/11/0615 Problèmes Difficultés à obtenir le consentement du patient Difficultés à obtenir le consentement du patient Adhésion et prise en charge de la famille Adhésion et prise en charge de la famille Rupture de communication liée à la sédation Rupture de communication liée à la sédation Absence de consensus déquipe Absence de consensus déquipe Difficulté à affirmer le caractère réfractaire du symptôme Difficulté à affirmer le caractère réfractaire du symptôme Choisir le bon moment pour initier le traitement Choisir le bon moment pour initier le traitement Prescription anticipée Prescription anticipée Qui va décider de ce moment ? Qui va décider de ce moment ? Culpabilité des soignants Culpabilité des soignants Assimilation à un acte d euthanasique ? Assimilation à un acte d euthanasique ? Conviction que la sédation peut « anticiper » le décès Conviction que la sédation peut « anticiper » le décès

16 Dr I. Bredeau EMSP C.H. Roanne 14/11/0616 Réflexion éthique Paradoxes « éthiques » de la sédation en soins palliatifs Paradoxes « éthiques » de la sédation en soins palliatifs ! Nuire à la communication du malade! ! Nuire à la communication du malade! ! Risque de dérive !(euthanasie) ! Risque de dérive !(euthanasie) ! Garder la « maîtrise » sous couvert du confort du patient! ! Garder la « maîtrise » sous couvert du confort du patient! Où se situe le conflit de valeurs ? Dr Colette Peyrard –CH Vienne Où se situe le conflit de valeurs ? Dr Colette Peyrard –CH Vienne Volonté +/- déguisée deuthanasie Volonté +/- déguisée deuthanasie Tuer pour soulager ( qui ?) Tuer pour soulager ( qui ?) Moyen de contention ( personne âgée) Moyen de contention ( personne âgée) Couper la relation avec autrui Couper la relation avec autrui Acharnement palliatif ? Médicalisation ? Acharnement palliatif ? Médicalisation ?

17 Dr I. Bredeau EMSP C.H. Roanne 14/11/0617Conclusion Risque de la sédation Risque de la sédation Anticiper la mort du patient Anticiper la mort du patient Principe du double effet Principe du double effet Si une loi (morale ou sociale) interdit de provoquer la mort intentionnellement, elle ne peut interdire de provoquer la mort comme effet annexe et non voulu du traitement visant à soulager le patient. Si une loi (morale ou sociale) interdit de provoquer la mort intentionnellement, elle ne peut interdire de provoquer la mort comme effet annexe et non voulu du traitement visant à soulager le patient. Point dachoppement = intention Point dachoppement = intention Certains pensent que lintention du médecin est non objectivable et personnelle Certains pensent que lintention du médecin est non objectivable et personnelle Précautions PrécautionsInformationCommunicationDécisionAnticipationRigueurCompétenceEvaluation


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