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ASPECTS IRM DES TUMEURS OVARIENNES DE TYPE BORDERLINE I.CHERIF, S.MELLITI, S.ZAAG, M.MADANI, S.GHARBI, M.MRAD*, M.DRISS***,A.DEBBICHE**, KH.BEN ROMDHANE***,

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1 ASPECTS IRM DES TUMEURS OVARIENNES DE TYPE BORDERLINE I.CHERIF, S.MELLITI, S.ZAAG, M.MADANI, S.GHARBI, M.MRAD*, M.DRISS***,A.DEBBICHE**, KH.BEN ROMDHANE***, H.OUESLATI*, S.MEZGHANI Services de radiologie et de gynéco-obstétrique* Hôpital régional Ben Arous Laboratoires danatomopathologie de lhôpital H.THAMEUR** et ISA***

2 INTRODUCTION Les tumeurs frontières de lovaire représentent 15 à 20 % des tumeurs épithéliales ovariennes et concernent des femmes jeunes pour qui la préservation de la fertilité est un enjeu thérapeutique important Le diagnostic préopératoire repose sur des critères radiologiques et biologiques qui ne sont pas formels Lapproche des tumeurs ovariennes par limagerie par résonance magnétique et son apport dans la caractérisation tissulaire de ces tumeurs et les travaux de confrontation radio histologique effectués ces dernières années ont permis de reconnaitre certains aspects évocateurs des tumeurs ovariennes de type borderline.

3 RAPPEL La définition des tumeurs borderline de lovaire est anatomopathologique et repose sur lassociation de quatre critères histologiques : pluri stratification et bourgeonnement épithélial, augmentation de lactivité mitotique, atypies cytonucléaires et absence dinvasion stromale. On distingue selon le type histologique : Les Tumeurs séreuses à la limite de la malignité (55 % des TOLM) Les Tumeurs mucineuses à la limite de la malignité (40 % des TOLM) Tumeurs mucineuses à la limite de la malignité de type intestinal(85 %) Tumeurs mucineuses à la limite de la malignité de type mullérien (15 %) Les Tumeurs non séreuses et non mucineuses (5 % des TOLM)

4 RAPPEL La stadification des tumeurs borderline de lovaire suit celle des carcinomes invasifs, excepté en ce qui concerne les lymphadénectomies Elle peut être considérée comme complète lorsquelle rassemble une cytologie péritonéale, des biopsies péritonéales pelviennes et abdominales multiples, une omentectomie infra colique, et enfin, dans le cas de tumeur mucineuse, une appendicectomie Cette stadification doit être autant que possible réalisée au cours de lintervention chirurgicale initiale, car elle permet dapprécier au mieux le stade de la tumeur et donc de donner des informations plus précises sur son évolution, le stade FIGO étant le facteur pronostique le plus déterminant.

5 Classification de la Fédération internationale de gynécologie et dobstétrique (FIGO) modifiée en 1987 I Lésion limitée aux ovaires a Un seul ovaire, sans ascite, sans végétation exo kystique, capsule intacte b Deux ovaires, sans ascite, sans végétation exo kystique, capsule intacte c Un ou deux ovaires avec ascite ou cytologie positives, végétation ou capsule rompue II Tumeur avec extension pelvienne a Atteinte de lutérus ou des trompes, sans ascite positive b Atteinte de la vessie ou du rectum, sans ascite positive c IIa ou IIb avec ascite ou cytologie positives, végétation ou capsule rompue III Atteinte péritonéale abdomino-pelvienne ou ganglionnaire a Extension microscopique du péritoine ou épiploon, N- b Implants péritonéaux < 2 cm, N- c Implants péritonéaux > 2 cm et/ou N+ pelviens, para-aortiques ou inguinaux IV Épanchement pleural + métastases parenchymateuses

6 OBJECTIF Illustrer, à travers une série de 4 cas colligés au service de gynécologie obstétrique de lhôpital régional de Ben Arous, les aspects en imagerie des tumeurs borderline de lovaire et spécifier lapport de lIRM pour leur caractérisation, chez des femmes souvent jeunes.

7 Matériels et Méthodes Série de 4 observations radio cliniques Femmes âgées de 31 à 51 ans (âge moyen 41ans) Explorées par échographie pelvienne pour douleurs et/ou masse pelvi-abdominale et complétée par une IRM pelvienne Toutes ces patientes ont été opérées avec confirmation histologique de la nature épithéliale frontière de la tumeur ovarienne.

8 DONNEES CLINIQUES CASAGEPARITESTATUT HORMONAL CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE CLINIQUEMARQUEURS TUMORAUX N°142ansG6P6Activité génitale Pesanteur pelvienneMasse pelvi-abdominale sensible de 20cm CA 125 : 9 UI /ml (VN : 0-35UI/ml) N°231ansG0P0Activité génitale Algies pelviennes évoluant depuis 5mois Sans particularitésNon disponibles N°351ansG7P6MénopauséeAlgies pelviennes + Augmentation du volume abdominal évoluant depuis 1 mois Masse pelvi-abdominale ferme indolore de 40cm Non disponibles N°442ansG3P3Activité génitale Algies pelviennes + Augmentation du volume abdominal évoluant depuis 4mois Masse pelvi-abdominale ferme indolore de 30cm CA 125 : 34 UI/ml (VN : 0-35UI/ml)

9 ECHOGRAPHIE PELVIENNE Examen de première intention devant une masse pelvienne. Réalisé par voie sus-pubienne, puis endovaginale. Lanalyse en doppler couleur est systématique. CAS N°4 : Volumineuse masse pelviabdominale, à contenu liquidien, siège par endroits de cloisons fines() et de végétations endokystiques vascularisées au doppler (==>) ==>

10 DONNEES ECHOGRAPHIQUES CASVOIETAILLEECHOSTRUCTURECLOISONSVEGETATIONSDOPPLEROVAIRE controlatéral ASCITE N°1Sus pubienne Endovaginale 17,5cmKystiqueFinesEndokystiques(-)RAS Faible abondance N°2Sus pubienne Endovaginale 7 cmSolidokystiqueFinesEndo et Exo kystiques (+)Non individualisé Moyenne abondance N°3Sus pubienne > 30 cmSolidokystique à prédominance kystique FinesEndokystiques(+)Non individualisé Non N°4Sus pubienne > 20 cmSolidokystique à prédominance kystique FinesEndokystiques(+)RAS Faible abondance

11 PROTOCOLE IRM Position : décubitus dorsal Préparation : vessie en semi-réplétion Antenne : de surface en réseau phasé, couvrant le pelvis et les aires ganglionnaires jusquaux hiles rénaux Trois séquences SE T2 dans les plans axial, coronal et sagittal strict du bassin Une séquence SE T1 sans saturation de la graisse Une séquence SE T1 avec saturation de la graisse sil existe des zones spontanément en hyper signal T1 dans la lésion Une Etude dynamique EG T1 après injection de gadolinium dans le plan incluant déventuelles portions solides et une partie du myomètre et/ou Etude SE T1 avec saturation de la graisse après injection de gadolinium Une étude des aires ganglionnaires SET2 dans le plan axial

12 CAS N°1 : IRM[ FIG 1 a d ] T2 sagittal (1a) et axial(1b), T1 axial SPC (1c),T1 axial post gado(1d) : Volumineuse masse kystique pelvi-abdominale comportant une cloison fine, une paroi également fine et régulière et des végétations endokystiques ne prenant pas le contraste après injection.Notez laspect multi folliculaire de lovaire droit(1d). Histologie définitive: tumeur borderline de type mucineux. FIG 1a FIG 1b FIG 1c FIG 1d RESULTATS IRM-ILLUSTRATIONS

13 Cas N°2 : IRM [FIG 2 a f ] : T2 axial (2a) et sagittal (2b), T1 axial sans (2c) et avec fatsat(2d), T1 fatsat après injection de gadolinium sagittal(2 e) et axial (2 f) : Masse solido kystique latéro utérine gauche comportant des végétations endo et surtout exo kystiques, se rehaussant après injection de gadolinium. Le contenu kystique est sanguin, comme en témoigne l hyper signal T1 non effacé après saturation de la graisse. Notez lépanchement pelvien de moyenne abondance. Histologie : tumeur borderline de type mucineux. FIG 2a FIG 2f FIG 2cFIG 2b FIG 2d FIG 2e

14 Cas N°3 : IRM [FIG 3 a f ] : T2 sagittal (3a) et coronal (3b),T1 axial spc (3c),T1 fatsat après injection de gadolinium dans les plans axial(3d) coronal(3 e) et sagittal(3f) : Volumineuse masse kystique abdominopelvienne se présentant en hypo signal T1 hyper signal T2, siège de multiples cloisons fines se rehaussant fortement par linjection de gadolinium. Histologie : tumeur borderline de type mucineux. FIG 3a FIG 3bFIG 3c FIG 3dFIG 3eFIG 3f

15 Cas N°4 : IRM [FIG 4 a c ] : T2 dans les plans sagittal (4a), coronal (4b) et axial (4c) : Masse kystique pelvi-abdominale comportant une paroi fine et régulière, des cloison fines séparant des locus de signal différent en T2.Noter les végétations au niveau de la paroi inférieure prenant le contraste après injection de gadolinium. Histologie : tumeur borderline de type mucineux. FIG 4b FIG 4a FIG 4c

16 SEMIOLOGIE IRM DES TUMEURS DE LA SERIE

17 TRAITEMENT CASVOIE DABORDGESTE HISTOLGIE TUMORALEIMPLANTS N°1 1 er temps: Cœlioscopie Annexectomie unilatérale Tumeur mucineuse borderline ABSENCE 2 eme temps, après confirmation histologique : Laparotomie Hystérectomie+ annexectomie + ommentectomie + appendicectomie N°2Laparotomie Hystérectomie+ annexectomie bilatérale+ ommentectomie + appendicectomie Tumeur mucineuse borderline NON INVASIFS N°3Laparotomie Hystérectomie+ annexectomie bilatérale+ ommentectomie + appendicectomie Tumeur mucineuse borderline NON INVASIFS N°4Laparotomie Hystérectomie+ annexectomie bilatérale+ ommentectomie + appendicectomie Tumeur mucineuse borderline ABSENCE

18 DISCUSSION Les tumeurs ovariennes de type Borderline représentent 15 à 20 % des tumeurs épithéliales ovariennes. Elles sont définies par une prolifération épithéliale sans invasion stromale. Elles se distinguent cliniquement des tumeurs malignes par un âge de survenue plus précoce (moyenne dâge 41 ans dans notre série), un taux de CA125 normal ou modérément élevé et un meilleur pronostic. Lanalyse morphologique repose actuellement sur le couple échographie+IRM.

19 DISCUSSION LIRM est indiquée pour confirmer lorigine ovarienne dune lésion de grande taille et pour conforter une impression de bénignité. Ceci permettra de choisir la voie dabord chirurgicale et de proposer éventuellement une chirurgie conservatrice( annexectomie unilatérale voire kystectomie) chez des patientes souvent jeunes. Aucun critère radiologique formel ne permet de différencier lésions bénignes, malignes et frontières.

20 CRITERES IRM EN FAVEUR DE LA MALIGNITE La présence de végétations et/ou de cloisons surtout si elles sont épaisses. La prédominance de la composante solide avec des zones de nécrose. L association rapide à une ascite et à des lésions de carcinose péritonéale macroscopique. Néanmoins, la présence de végétations nest pas spécifique de tumeur frontière. Dans une étude, Outwater et al.retrouvent des végétations dans 13 % de lésions bénignes, 67 % de lésions borderline et 38 % de carcinomes invasifs.

21 CRITERES IRM EN FAVEUR DUNE TUMEUR BORDERLINE En faveur des tumeurs Borderline Bent et al ont dégagé certains aspects : 1.Au moins une des caractéristiques suivantes suggérant la malignité : La bilatéralité La taille tumorale supérieure à 4cm (n = 4) Une composante solide prédominante (n = 1) Tumeurs kystiques avec des végétations (n = 3 ) La prise de contraste (n = 3 ).

22 CRITERES IRM EN FAVEUR DUNE TUMEUR BORDERLINE 2.Une composante kystique prédominante (n = 3 ). 3.La Présence de stroma ovarien ipsilatéral normal 4.Labsence en règle générale dascite 5.Labsence datteinte péritonéale (n = 2) 6.Labsence d adénomégalie (n = 4 ) 7.Un contingent papillaire, apparaissant sous forme de végétations endo- et/ou exo kystiques, en hypo signal T2, hypo signal T1 se rehaussant après injection (n = 3 ).

23 DISCUSSION Les tumeurs ovariennes de type Borderline apparaissent daspect IRM très polymorphe. Bent et al les ont classés en 4 groupes: Groupe 1 : KYSTES UNILOCULAIRES avec parfois des projections pseudo papillaires développées au dépend de la paroi kystique. Groupe 2 : KYSTES PAUCI CLOISONNÉS ( CLOISONS < 5 ) SIÈGES DE VÉGÉTATIONS développées au dépend des cloisons et de la paroi. Lensemble de ces structures se rehaussent après injection de Gadolinium..(Cas N°1 et N°4 dans notre série). Groupe 3 : KYSTES MULTI CLOISONNÉS ( CLOISONS > 5 ).Ces cloisons ainsi que la paroi peuvent être le siège dun épaississement variable. DES VÉGÉTATIONS EXOPHYTIQUES peuvent être associées.(Cas N°3 dans notre série). Groupe 4 : MASSES MIXTES À PRÉDOMINANCE SOLIDE AVEC DES VÉGÉTATIONS EXOPHYTIQUES fortement rehaussées par linjection de Gadolinium..(Cas N°2 dans notre série).

24 CONCLUSION Les tumeurs ovariennes de type Borderline représentent aujourd'hui un challenge diagnostique. Bien que les aspects en imagerie sont polymorphes, des critères IRM permettent dévoquer le diagnostic de tumeur frontière. La présence en IRM dune lésion kystique avec végétations intra- et/ou exophytiques prenant précocement le contraste est très en faveur dune tumeur à la limite de la malignité. Cependant la spécificité de cet examen est limitée. Linjection dynamique de produit de contraste pourrait faire évoquer le diagnostic en pré opératoire permettant ainsi une chirurgie conservatrice chez des patientes souvent jeunes. Néanmoins, aucun critère radiologique formel ne permet de différencier les lésions bénignes, malignes et frontières et seule lanalyse histologique de la pièce opératoire permettra de poser définitivement le diagnostic.

25 REFERENCES HART WR, NORRIS HJ. Borderline and malignant mucinous tumors of the ovary. Histologic criteria and clinical behavior. Cancer, 1973 ; 31 : SCULLY RE. Common epithelial tumors of borderline malignancy (carcinomas of low malignant potential). Bull Cancer, 1982 ; 69 : SEIDMAN JD, KURMAN RJ. Ovarian serous borderline tumors : a critical review of the literature with emphasis on prognostic indicators. Hum Pathol, 2000 ; 31 : Outwater et AL,Papillary projections in ovarian neoplasms: Appearance on MRI. J Magn Reson Imaging 1997;7: C.L.BENT ET AL MRI appearances of borderline ovarian tumours.Clinical Radiology 2009; S Taïeb et al, Tumeurs borderline de lovaire Imagerie de la femme 19 (2009) 21–27 Apport de lIRM à la caractérisation des tumeurs de lovaire M Bazot, I Thomassin-Naggara, J Nassar-Slaba, A Cortez,E Darai, C Marsault. Corrélations anatomopathologiques : IRM des tumeurs ovariennes primitives E Bouic-Pagès, H Perrochia, S Mérigeaud, PY Giacalone, P Taourel


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