Analyse du guide des contrôles externes proposition de 10 axes damélioration Pour le collège des médecins DIM de CHU : Gabriel Nisand (Strasbourg) Collège.

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1 Analyse du guide des contrôles externes proposition de 10 axes damélioration Pour le collège des médecins DIM de CHU : Gabriel Nisand (Strasbourg) Collège National de lInformation Médicale (CNIM) Bernard Garrigues(Aix en Provence) Fédération Hospitalière de France (FHF)

2 Contexte et origine du document Bilan justifié après 5 années de contrôles Constat –Inéquités, anomalies dans le déroulement (tensions, intimidations) –Durcissement sévère des conséquences financières –Multiplication des contentieux (TA, TASS) –Mécontentement généralisé de tous les acteurs Laction collective damendement politique du dispositif est une voie que nous pourrions tenter Etat des lieux puis proposition de ce travail en réunion du collège des médecins DIM de CHU –réalisation du document en juillet – août 2010

3 1) LAssurance Maladie juge et partie un système sans équilibre AM en position de représentation majoritaire à tous les niveaux du contrôle –Pas dinstance de recours neutre et indépendante –Possibilité de conflit dintérêt Situation dinéquité et dinjustice Croissance très forte des indus et sanctions

4 1) LAssurance Maladie juge et partie un système sans équilibre - Propositions Axe damélioration 1 : règles pour assurer une équité des programmes de contrôle entre régions. Axe damélioration 2 : impartialité des contrôles : -Réalisation par des équipes indépendantes, -Possibilité de recours, tant que de besoin, à une expertise neutre et indépendante

5 2) Légitimité du ciblage comme outil unique du contrôle et définition des activités contrôlées Résultats datypies liés à taille et au panel dactivité –Les gros établissements sont systématiquement contrôlés –Ils supportent la charge des contrôles et leurs conséquences –Conséquences mécaniquement plus graves (décret sanction sup à 100 dossiers) Le contrôle ne cherche que la surfacturation, «instruction exclusivement à charge » et non le juste financement Constitution des champs arbitraires –Composites et taillés pour chercher la lourdeur de la sanction, la rentabilité du contrôle

6 2) Légitimité du ciblage - Propositions Axe damélioration 3 : «lobjectif des contrôles est de sassurer de la juste facturation par les établissements de leurs activités à lAssurance Maladie » (permet denvisager les sur et les sous facturations) et du juste financement des activités réalisées Le contrôle ciblé serait complété par un contrôle par sondage aléatoire qui permettrait de distinguer les erreurs et les fautes

7 2) Légitimité du ciblage - Propositions Axe damélioration 4 : Règles de constitution dactivités afin dhomogénéiser et de limiter le contenu des activités contrôlées (les sanctions ne seront pas disproportionnées du seul fait damalgames non médicalement justifiables) La définition de ces activités ne doit porter que sur des situations où les règles de facturation ne sont pas ambiguës (évitera que des réponses différentes soient apportées par les contrôleurs à travers le territoire ou entre deux contrôles dun même site)

8 3) Des modalités pratiques de contrôle abusives Les contrôleurs ne sappuient pas toujours sur les référentiels et expertises métiers or lAM na pas pour vocation de définir les pratiques médicales Linertie due à lAM pour les inscriptions tarifaires des nouveaux actes, ajoutée à labsence des médecins hospitaliers de ces procédures, empêchent la juste facturation. Le codage par assimilation est interdit et «retoqué»

9 3) Modalités pratiques de contrôle - Propositions Axe damélioration 5 : Les contrôles des pratiques doivent : - se faire dans un temps séparé du contrôle externe - associer une expertise neutre (dont les contrôleurs ne peuvent se prévaloir) Axe damélioration 6 : Un acte hors nomenclature nest pas un argument pour déclasser un séjour Prévoir une possibilité dintégration rapide dun nouvel acte à la CCAM et dans le dispositif T2A Ne pas considérer directement comme indus et sanctionnables les dossiers concernés par des actes qui, bien que defficacité reconnue, ne figurent pas encore à la nomenclature

10 4) Des modalités dorganisation inéquitables Disparités des programmes de contrôle, intra et inter régionales, sans recours ni régulation Contrôles itératifs dun même établissement sur les mêmes points peuvent ne pas lui laisser le temps de la correction Délais de préparation trop courts, ne tenant compte ni des périodes ni des équipes Temps de concertation non adapté au nombre de dossiers rejetés Accélération unilatérale en fin de contrôle et disproportion des équipes (contrôleurs / établissement) –Pression sur le médecin DIM pour « signer » « Perte » de dossiers par les contrôleurs Obligation de lieu unique de contrôle (responsabilité médicale)

11 4) Organisation inéquitables - Propositions Axe damélioration 7 : Un bilan annuel détaillé des contrôles sassurera de lhomogénéité des pratiques régionales de contrôle et de léquité du traitement des différents établissements. Ce bilan, diffusé à lensemble des établissements comportera notamment : -la fréquence de contrôle, -les activités contrôlées, -le nombre de dossiers contrôlés, -le taux de dossiers contrôlés rapporté à lactivité, -le nombre dactivités sanctionnables

12 4) Organisation inéquitables - Propositions Axe damélioration 8 : Concertation –Les temps de concertation avec le médecin DIM et les cliniciens doivent être suffisants pour traiter tous les dossiers en désaccord (quel quen soit le nombre) –Les praticiens contrôleurs ne peuvent sopposer à une « concertation » avec les cliniciens concernés. Celle-ci doit être planifiée en tenant compte au maximum des contraintes de service –Dès lors quun clinicien est présent lors dune concertation, il doit pouvoir co-signer laccord ou le désaccord sur le statut du dossier (lavis définitif doit être donné devant eux et non pas a posteriori) Respect –Du classement des dossiers en fin de journée afin de retrouver rapidement un dossier en cas de besoin (nuit et week-end) : risque médico-légal –Des entités géographiques des multi sites dans lintérêt du patient

13 5) Un recours abusif à largumentaire de la bonne tenue du dossier patient Interprétation libre et très variable du décret sur le contenu du dossier médical : –« informations formalisées » = informations médicales ou para-médicales nécessaires à la prise en charge, –ou encore informations nécessaires à la facturation ou au contrôle LAM refuse des dossiers au motif de leur tenue même si lactivité est jugée légitime et quil ny a pas de doute sur sa réalisation –Exigences arbitraires, variables en fonction du contrôleur, sur les éléments nécessaires, leurs contenus, niveaux de résultat, leur supports, …

14 5) Un recours abusif à largumentaire de la bonne tenue du dossier patient - Propositions Axe damélioration 9 : Des limites devraient être posées à la possibilité de rejeter un dossier sur la forme, lorsquil apparaît clairement que lactivité a été réalisée de manière légitime nb : actuellement ces dossiers rejetés pour défaut de tenue participent aux indus et aux sanctions

15 6) Un recours contingenté et partie prenante Délais trop courts pour la saisine, Saisines soumises à quotas et filtrées, Pas davis dexpert, LATIH émet des règles et précisions de codage sans concertation avec une expertise clinique, puis elle est sollicitée par la saisine qui remet en cause ces nouvelles définitions des pathologies

16 6) Un recours contingenté et partie prenante - Propositions Axe damélioration 10 : Compte tenu de la lourdeur des procédures contentieuses il serait nécessaire de pouvoir recourir systématiquement en cas de désaccord à des expertises réellement indépendantes. –pour les questions de codage dune part, –pour des questions portant sur les pratiques médicales (respectant les rôles respectifs des sociétés savantes et de la HAS) dautre part. Le positionnement de lATIH doit être revu (à plusieurs titres) et encadré dans une articulation avec les véritables expertises médicales (sociétés savantes).

17 Conclusion Relecture juridique faite par la FHF Présentation à nos Conférences, à nos Fédérations –pour discussion sur une éventuelle stratégie dutilisation concertée afin dessayer de faire bouger les lignes, dentamer une adaptation consensuelle du dispositif et dapaiser les contrôles externes Nécessité de mettre en place une plateforme commune (circuit de validation et denrichissement), la plus large possible, la plus audible et dorganiser la communication