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LE CANCER DU SEIN 1. Cest le plus fréquent des cancers chez la femme. Il concerne 45 000 nouveaux cas par an en France et 10 000 décès environ. A titre.

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1 LE CANCER DU SEIN 1

2 Cest le plus fréquent des cancers chez la femme. Il concerne nouveaux cas par an en France et décès environ. A titre de comparaison, ces mêmes chiffres sont pour lovaire, le col et lendomètre de 4000 nouveaux cas par an pour chacun de ces trois cancers. Une femme sur dix ou onze souffrira dun cancer du sein. EPIDEMIOLOGIE Enfin il existe bien entendu des variations selon lâge, lâge moyen du diagnostic est de 55 ans en France. Il existe des cancers du sein survenant à un âge jeune et rappelons que 20 % des cancers du sein sont diagnostiqués avant 50 ans et 10 % avant 40 ans. 3

3 Dépistage ans, tous les 2 ans Diagnostic radiologique Mammographie standardisée comparative / clichés précédents 2 ou 3 incidences : face, oblique axillaire (+/- profil strict) Incidences complémentaires (localisé, agrandissement…) si nécessaire Contrôle qualité et qualité des compte-rendus : double lecture classification BIRADS de lACR 50

4 CANCEROGENESE Il existe de façon indiscutable des altérations génétiques dans la genèse des cancers du sein. Ces altérations génétiques sont généralement sporadiques, imprévisibles, somatiques, à lorigine des cancers sporadiques, de loin les plus fréquents (plus de 90 %). Ces altérations sont plus rarement germinales (moins de 10 %) à lorigine de cancers liés à la présence de gènes de susceptibilité au processus néoplasique. La présence de ces mutations pré-existantes augmente le risque de mutations supplémentaires, facilitant laccès au processus néoplasique. Les deux gènes connus les plus incriminés sont BRCA 1 – BRCA 2. 2

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8 Situations devant conduire à une enquête génétique Une forme familiale de cancer du sein doit être particulièrement évoquée devant : Lexistence dau moins 3 cancers mammaires chez des sujets apparentés. Lexistence dau moins 2 cancers mammaires chez des sujets unis par un lien de premier degré et dont lâge au moment du diagnostic, pour lun des deux, est inférieur à 40 ans ou dont lun des deux est bilatéral. Un âge au moment du diagnostic inférieure ou égal à 35 ans. Lexistence, parmi les cas familiaux, de cancers bilatéraux ou multi-focaux, dautant plus quils sont de survenue précoce. - Lexistence de cancer du sein chez lhomme. - Lexistence de cas familiaux de cancers liés au cancer du sein dans le cadre de syndromes identifiés en particulier ovaires +++ 4

9 Tableau 2. Facteurs de risque classés selon le risque (RR) Certains antécédents figurent dans plusieurs catégories selon leur nombre ou leur « intensité » (Ex. antécédents familiaux) 1 à 2 Age Environnement (organochlorines, virus, antibiotiques, alcool, surpoids, consommation graisses avant la ménopause Travail de nuit (mélatonine) ATCD familiaux Niveau social élevé Age précoce règles, âge tardif ménopause Première grossesse après 35 ans ; nulliparité Absence allaitement Densité du sein THS de la ménopause Oestroprogestatifs Certaines lésions histologiques (cf tableau) 2 à 4 Antécédent personnel de cancer du sein Antécédents familiaux Certaines lésions histologiques (cf tableau) Antécédent de cancer de lovaire Lieu de naissance (USA versus Asie) Densité du sein Irradiation avant 14 ans et radiographies thorax fréquentes Supérieur à 4 Antécédent de cancer du sein Certaines lésions histologiques (cf tableau) Antécédents familiaux Mutations délétères de BRCA 1 et BRCA 2 5

10 Pour résumer toutes ces notions, sont considérées comme patientes à haut risque (cest-à-dire un risque globalement > ou = à % de développer un cancer du sein, les patientes entrant dans lune de ces trois catégories : Mutation délétère identifiée de Brca 1 ou Brca 2 avec un risque de cancer du sein variant de 20 à 65 % et un risque de cancer de lovaire variant de 15 à 40 % selon le type de mutation et la durée dévaluation du risque cumulé, Antécédents familiaux de cancer du sein avec calcul de risque par logiciel aboutissant à un risque de plus de 20 % sans mutation identifiée Les hyperplasies atypiques et les carcinomes lobulaires in situ avec par risque croissant : - Les hyperplasies atypiques épithéliales planes - Les hyperplasies lobulaires atypiques (HLA) - Les hyperplasies canalaires atypiques - Les carcinomes lobulaires in situ (CLIS) Rappelons que les HLA et CLIS constituent le groupe des néoplasies lobulaires in situ. I

11 RRHISTOLOGIE (*) 4-5 (élevé) CLIS HLA HCA HA Plane (modéré) Hyperplasie floride Cicatrice radiaire Adénose sclérosante Papillomes Adénofibrome complexe Blumt duct adenosis Cytologie/atypies 1 (absent) Adénofibrome simple Ectasie Métaplasies Adénose simple Kyste Fibrose Néoplasies lobulaires (*) Certains de ces facteurs sont majorés lorsquils sont associés à des antécédents familiaux de cancer du sein. 7 Risque lié à des lésions histologiques bénignes

12 Les moyens de surveillance des patientes à risque (1) 1.Lautopalpation na dintérêt que chez les patientes qui le souhaitent et si cela ne génère pas chez elle une anxiété excessive. Il existe de nombreuses notices explicatives, en particulier fournies par la Ligue contre le cancer quil peut être utile de remettre aux patientes. 2.Lexamen clinique reste essentiel, il doit être soigneux, le résultat doit faire lobjet dun schéma détaillé et généralement il est réalisé deux fois par an. Cet examen inclut les aires ganglionnaires. 3.La mammographie : elle est au mieux numérisée, comporte trois incidences, elle est bilatérale. Elle est complétée par une échographie a fortiori sil sagit de seins denses chez une femme jeune. Des clichés particuliers (agrandissement, compression) peuvent être nécessaires. Il devient toutefois essentiel de garder en mémoire limpact possible de lirradiation, en particulier chez des patientes porteuses danomalies génétiques. II

13 4.LIRM fait lobjet dune évaluation chez ces patientes à haut risque, elle est dores et déjà recommandée chez les patientes présentant une mutation délétère ou un risque familial équivalent. Rappelons toutefois que si elle a une excellente sensibilité et valeur prédictive négative en cas de cancer invasif, elle reste beaucoup moins performante voire totalement muette en cas de cancer in situ. 5.Les autres examens sont liés à la découverte dune anomalie lors des examens précédents et sont classiques : cytologie, micro biopsie, mammotome. 6.Rappelons que la pratique des marqueurs sériques, y compris du CA15-3, na aucune valeur de dépistage. 7.Léchographie pelvienne et létude du CA125 sont utiles chez les patientes présentant une mutation délétère associant dans son pronostic des cancers du sein au cancer de lovaire. Cette surveillance pelvienne nest pas inutile chez les patientes ayant bénéficié dune annexectomie et présentant une mutation délétère car il a été lécrit des récidives péritonéales. Les moyens de surveillance des patientes à risque (2) III

14 La prévention Il existe actuellement deux types de prévention chirurgicale et médicale. 1. La prévention chirurgicale repose sur 3 axes principaux. - La reprise des lésions dhyperplasie atypique ou de CLIS, découvertes lors de micro ou macrobiopsies. Dans 15 à 20 % des cas, on découvre lors de la tumorectomie de reprise des lésions intracanalaires ou invasives, dont on peut estimer avoir « prévenu » lévolution vers un stade plus péjoratif. - Une mastectomie bilatérale avec reconstruction et généralement sans conservation de la plaque aréolo-mamelonnaire. Elle ne supprime pas totalement le risque, mais le réduit de façon très importante. Elle est à réserver aux formes les plus sévères et après une période de réflexion de la patiente. - Une annexectomie bilatérale : elle est généralement proposée au-delà de 38 ans (40 ans pour certaines) aux patientes présentant une mutation Brca 1 ou Brca 2, et a fortiori sil sagit dune mutation identifiée dans le cas dune famille présentant de nombreux antécédents de cancer de lovaire. Toutes ces décisions reposent sur une concertation pluridisciplinaire explicitée à la patiente. IV

15 2. La prévention médicamenteuse Les essais en cours concernent le Tamoxifène, le Raloxifène, les anti- aromatases et même lAspirine. Aucun essai na démontré de rapport risques liés au traitement (Cancer endomètre, accidents vasculaires, accidents thrombo-emboliques, troubles fonctionnels) versus efficacité déterminant. Ce traitement peut être proposé à certaines patientes en rappelant toutefois ses principaux inconvénients : Ces traitements semblent réduire les formes les moins sévères. Le risque existe de sélectionner des lignées cellulaires résistantes Les effets secondaires sont non négligeables et liés à la durée de prescription Toutefois, cette période excède rarement cinq ans, ce qui in fine ne modifie pas de façon radicale le risque voire se contente de le repousser. Il est donc essentiel dattendre les résultats des essais en cours pour instaurer ces traitements soit dans le cadre de prescription établie avec AMM, soit dans le cadre dessais. V

16 3.Citons enfin, et cet aspect est de moins en moins négligeable, la possibilité de recommander certaines mesures : Une grossesse précoce Lallaitement Larrêt du tabac Lexercice physique, et la réduction du poids La réduction de la consommation dalcool Bien quil ny ait pas darguments formellement validés pour interdire à ces patientes une contraception orale, les données récentes sur un léger surrisque doivent être intégrées au choix de la contraception et portées à la connaissance de ces patientes. VI

17 Stratégies de prise en charge des patientes à haut risque Ces stratégies reposent sur lévaluation précise du risque, éventuellement après consultation spécialisée, consultation doncogénétique,ou réalisation dexamens complémentaires. Elle est au mieux réalisée dans le cadre dune réflexion et dune décision dun comité multidisciplinaire. Pour notre part, nous avons mis en place un centre spécialisé de prise en charge de ces patientes à haut risque de cancer du sein et de lovaire à Tenon, qui peut simplement représenter pour les médecins qui le souhaitent (les patients ny ont pas accès) une possibilité dobtenir un avis à partir des éléments de risque qui nous sont fournis. Les comités de concertation pluridisciplinaire ont également pour intérêt de définir des stratégies et des programmes de recherche concernant la prévention et la prise en charge de ces risques. VII

18 Schématiquement il existe des lésions non infiltrantes et des lésions infiltrantes * Les lésions non infiltrantes peuvent être des carcinomes canalaires in situ ou intracanalaires. On précisera leur grade histologique qui peut modifier le traitement. Il peut sagir de carcinomes lobulaires in situ. Notons que ces derniers, sont aujourdhui plus considérés comme un facteur de risque quun véritable cancer. * Les cancers infiltrants peuvent être associés ou non à des cancers intracanalaires, il faudra alors en préciser le pourcentage et la taille de chaque composante. Les cancers infiltrants peuvent être : * canalaire, lobulaire (les 2 plus fréquents), mucineux ou colloïde, médullaire, papillaire, tubuleux. * Citons à part la maladie de Paget du mamelon qui peut être associée à une lésion intracanalaire ou invasive sous-jacente. * Il existe également des tumeurs non épithéliales beaucoup plus rares comme les sarcomes. 8 Anatomie Pathologique

19 Examen anatomo-pathologique On distingue lexamen extemporané de lexamen définitif. Un compte-rendu histologique idéal doit apporter schématiquement les éléments suivants : Lexamen macroscopique, lorientation de la pièce, La taille, Le nombre de foyers, leur taille respective, les espaces les séparant, Le ou les types histologiques, Le grade (SBR ou Elston et Ellis pour les lésions invasives mais également le grade pour les lésions in situ) Lexistence ou non demboles tumoraux intra lymphatiques ou vasculaires La qualité de lexérèse, cest-à-dire la distance séparant la ou les lésions de toutes les recoupes chirurgicales. Les marges sont essentielles (+++). Létude de certains marqueurs : récepteurs hormonaux, facteurs de prolifération (Ki67), sur- expression de Cerbb2 etc…. Létude des ganglions : leur nombre, lexistence de métastases ganglionnaires (macro, micro). Parfois, étude du ganglion sentinelle. Lobtention de critères rigoureux nest possible quà condition dune demande « bien renseignée » par le chirurgien. 6

20 Cytologie des cancers du sein Cest létude de cellules et non de tissus (histologie). Elle est le plus souvent obtenue par cytoponction à laiguille fine. Elle peut porter sur une tumeur, sur une image (radiologique ou échographique) ou sur un ganglion. Il est important quun résultat fasse état des modalités du prélèvement et que lexamen cytologique apporte une conclusion sur le caractère ou non significatif du prélèvement. Dans ces conditions idéales, la cytologie est extrêmement performante, les prélèvements non significatifs sont inférieurs à 10 % sous contrôle clinique ou échographique, les faux négatifs sont également inférieurs à 10 % et les faux positifs très rares. Une cytologie nest pas (pour la plupart des équipes) suffisante pour poser le diagnostique de cancer et engager un traitement. 9

21 Biologie cellulaire et tumorale au cours des cancers du sein Létude de prolifération cellulaire est certainement utile dans certains choix thérapeutiques permettant dorienter ou non vers une chimiothérapie. La prolifération cellulaire est évaluée par deux éléments : –Les anomalies de la ploïdie –Le pourcentage de cellules en phase S –La phase S peut également être évaluée par létude dantigènes associés au cycle cellulaire. Le plus classique est lantigène Ki

22 Accès au diagnostic : linterrogatoire Antécédents personnels –Age au moment des premières règles. –Contraception orale (produit, âge de début et de fin, interruptions, durée totale). –Nombre de grossesses (âge lors de la 1ere grossesse) ; FIV ; induction de lovulation. –Nombre denfants et nombre denfants allaités, complications obstétricales et/ou de lallaitement. –Nombre dIVG, de fausses couches spontanées –Age lors de la ménopause. –Traitement hormonal substitutif (type, durée) Antécédents personnels mammaires –Abcès, kyste, nodule. –Si intervention : récupérer impérativement lhistologie qui permettra de distinguer : les lésions bénignes sans augmentation du risque, les lésions bénignes comportant un risque accru de cancer du sein. Date et résultats des derniers examens gynécologiques et mammaires. –Examens réalisés (frottis, mammographies, etc…) : demander à les consulter. 12

23 Accès au diagnostic : linterrogatoire (suite) Rechercher des signes fonctionnels mammaires –Douleurs éventuellement rythmées par les cycles. –Ecoulement du mamelon, noter les caractères suivants : uni ou bilatéral, uni ou multipore, spontané ou provoqué, aspect (séreux, sanglant, séro sanglant, lactescent, verdâtre, etc…) –Changement daspect, de volume, de forme des seins. Rechercher des antécédents familiaux de cancer du sein du coté maternel et paternel –Degré de parenté. –Age de survenue. –Uni ou bilatéralité. –Evolution. Si plus dun seul antécédent, établir un arbre généalogique précis. Rechercher des antécédents familiaux dautres localisations de cancers –En particulier ovaire (association particulière pour certaines anomalies génétiques). –Cancers digestifs, autres cancers. 13

24 Accès au diagnostic : lexamen clinique Il est capital et reste déterminant. Il peut mieux être le seul signe dune lésion maligne dans 3 à 5% des cancers. Lexamen se fait de préférence en début de cycle chez la femme jeune. Il est bilatéral. Inspection En position assise, bras le long du corps puis bras levés (inspection dynamique), buste droit puis penché en avant. Recherche des signes cutanés : voussure, simple ride, rétraction, attraction, méplat, inflammation,, ulcération dun mamelon, peau dorange. Palpation Position debout puis femme couchée, les deux mains à plat, quadrant par quadrant, le mamelon est exprimé à la recherche dun écoulement. Palpation également en abduction contrariée. Palpation des aires ganglionnaires axillaires et sus-claviculaires : femme en position assise, les doigts du médecin en crochet. Recherche des ganglions suspects : taille supérieure à 1 cm, empâtés et peu mobiles. Les diagnostics à évoquer - Tumeur bénigne : Bien limitée, contours réguliers, lisses parfois polylobés (adénofibrome, phyllode), sans adhérences, tumeur plus ou moins rénitente sil sagit dun kyste. - Mastopathie bénigne : En forme de placards souvent bilatéraux. - Tumeur maligne : Mal limitée, irrégulière, plus ou moins adhérente à la peau, au pectoral ou au mamelon. Elle est dite « freinée », elle saccompagne parfois dun ganglion axillaire satellite de plus de 1 cm de diamètre, peu mobile, empâté. 15

25 En résumé, les caractéristiques cliniques évoquant une tumeur à caractère bénin sont : –tumeur bien limitée ; –élastique ; –Mobile par rapport à la peau et au reste de la glande ; –isolée sans adénopathie ni signe cutanée. Les caractéristiques cliniques faisant évoquer une tumeur maligne sont : - Tumeur irrégulière, peu mobile ; - fixation de la tumeur au plan profond ; - Rétraction ou voussure cutanée en regard : - modification du mamelon : rétraction, lésion pseudo-exzématiforme de Paget ; - signes inflammatoires classés en poussée évolutive (PEV) PEV 1 : croissance rapide, PEV 2 : signes inflammatoires localisés, PEV 3 : mastite carcinomateuse : - adénopathies axillaire et/ou sus-claviculaire suspecte. A

26 La mammographie La mammographie est le meilleur examen complémentaire pour rechercher une lésion du sein, en particulier pour découvrir des lésions infra-cliniques. Sa sensibilité est voisine de 90 %, elle dépasse 95 % lorsquelle est combinée à léchographie. Sa spécificité est moins bonne lorsque la glande mammaire est dense, doù lintérêt dy associer une échographie. La qualité de limage doit être parfaite doù la nécessité dun matériel performant et dun contrôle de qualité régulier pour éviter les détériorations de limage. On peut utiliser un mammographe analogique ou de plus en plus fréquemment des mammographes permettant dobtenir des clichés numérisés. Ces clichés numérisés permettent des agrandissements aisés de limage et peuvent être utiles en particulier en cas de microcalcifications ou de seins denses. Quoiquil en soit, la mammographie initiale doit être au moindre doute complétée par des clichés agrandis, orthogonaux permettant de localiser la lésion, parfois après compression. Les agrandissements doivent être systématiques dès la découverte dune lésion infra-clinique, en particulier les microcalcifications. Les clichés agrandis avec compression sont particulièrement utiles en cas de désorganisation, ils permettent de distinguer les désorganisations organiques des superpositions. Accès au diagnostic : Imagerie 14

27 Accès au diagnostic : Imagerie La mammographie (suite) Une mammographie standard comporte généralement des clichés avec deux ou trois incidences : face, et oblique externe permettant de dégager la région axillaire et profil en particulier si lon ne peut dégager en oblique le sillon sous-mammaire. Les critères dinterprétation doivent être particulièrement rigoureux permettant de confirmer que lon peut analyser la totalité de la glande et que lon ne risque pas de rater une lésion profonde (+++). Les mammographies de dépistage comportent aujourdhui systématiquement deux clichés. La mammographie doit être réalisée dans les situations suivantes : -Anomalie clinique mammaire -En dépitage individuel en fonction des antécédents personnels et familiaux à un âge situé entre 40 et 50 ans. Lâge des premières mammographies dépend également des traitements reçus. Cet âge peut être bien plus précoce en cas dantécédents familiaux sévères. Il est admis que toutes les femmes au-delà de 50 ans doivent bénéficier dun dépistage systématique tous les deux ans (50-74 ans). On continue souvent à utiliser en France pour les microcalcifications la classification de Le Gal (Tableau 1). -La classification ACR (tableau 2) est en fait plus largement utilisée et elle permet de lister les principales anomalies rencontrées. Cette classification ACR (qui intègre également celle des microcalcifications) doit figurer sur tous les comptes-rendus de radiologie, elle permet en estimant le risque de malignité dorienter la stratégie initiale et secondaire. Le compte-rendu doit également préciser le type de densité. Bien que cette attitude ne soit pas obligatoire, un certain nombre de recommandations en fonction de la classification ACR ont été émises par lANAES et il nous a paru utile de les rappeler ici. (Tableau 3) 16

28 Mammographie 3 clichés : face en position crânio-caudale, profil et prolongement axillaire. Elle permet dapprécier : –Densité du sein –Anomalies des contours ; –Épaississement localisé Rétraction et déviation du mamelon. Microcalcifications : analysées selon leur aspect (classification de Le Gal) et leur répartition (en rosace, dans un triangle à pointe mamelonnaire) : –Caractère péjoratif : nombreuses polymorphe, de densité variable, de forme arrondies, vermiculaires, ponctiformes ou irrégulières ; –Caractère de bon pronostic : monomorphe, cupuliforme de profil et ronde de face, image à centre claire (image annulaire =100 % bénin). –critère de bénignité à la mammographie (ARC 2) : opacité tumorale ronde, bien circonscrite, aux contours réguliers. –critère de malignité à la mammographie (ARC 4-5) opacité dense, stellaire ou à contours spiculés, opacité plus petite que la masse palpable, opacité contenant des microcalcifications, opacité entourée dun halo clair = œdème péritumoral, rétraction cutanée en regard de lopacité. C

29 Léchographie Léchographie est un examen devenu indispensable dans la prise en charge des cancers du sein. Toutefois, il ne sagit ni dun examen de dépistage, ni dun examen qui puisse assurer à lui seul une surveillance. A linverse, dès lors que la mammographie est difficilement lisible en raison dune densité importante des seins, ou quune anomalie est dépistée à la mammographie ou quune anomalie clinique existe, léchographie doit être réalisée systématiquement. Elle augmente la sensibilité de la mammographie, elle permet de découvrir des lésions invisibles en mammographie, et parfois de porter le diagnostic de lésion multifocale ou multicentrique. Elle est un élément pronostique important pour lévaluation de la taille tumorale. Elle est indispensable pour guider de nombreux gestes cytologiques ou histologiques comme nous lavons déjà vu. Cet examen, sil ne comporte aucune contre-indication reste très opérateur dépendant, ce qui souligne limportance et de lattitude de lopérateur et de la réalisation de lexamen en tenant compte du contexte clinique et des autres examens. Nous avons sur le tableau suivant représenté les principales caractéristiques échographiques des lésions tissulaires, liquidiennes, bénignes, et malignes. Notons enfin que léchographie est utile pour suivre lévolution de la réponse tumorale en cas de chimiothérapie néo-adjuvante. Limites de léchographie Léchographie est un examen… - - opérateur dépendant - - ne permettant pas une visualisation globale du sein - - difficilement reproductible - - ne permettant pas de visualiser les microcalcifications sauf si incluses dans une masse -de sensibilité mauvaise pour les carcinomes in situ et les tumeurs de petite taille, notamment en cas de sein volumineux ou lipomateux. Accès au diagnostic : Imagerie 17

30 Structure interne et déformabilité Contours Atténuation ou renforcement Environnement Grand axe/ Plan cutanéAutres 1- Syndrome liquidien (kyste) Anéchogène déformable Réguliers Renforcement pas de cône dombre Non modifiéHorizontal Suspect si végétations intra-kystiques 2- Syndrome tissulaire bénin échogène homogène +/- déformable Réguliers +/- renforcement pas de cône dombre Non modifiéHorizontal 3- Syndrome tissulaire malin Échogène Hétérogène non déformable Irréguliers ou flous Cône dombre Atténuation forte Couronne échogène Halo périlésionnel Vertical Épaississement cutané et parfois envahissement musculaire Critères échographiques des 3 syndromes 19

31 CRITERES ECHOGRAPHIQUES Syndrome liquidienSolide beninSolide malin (4) (1)(2) (5) (6) (3) (5) Déformablable Echogène (1) Ø ++ + hétérogène Contours (2) Régulier Régulier irrégulier Atténuation (3) Renforcement + + +/- - Postérieur (4) Grand Axe (5) horizontal horizontal vertical Environnement non non modifié (1) modifié modifié Autre végétation - épaississement = suspect cutané envahissement VIII

32 I.R.M * Résultats globaux - Très bonne valeur prédictive négative (95%) - Excellente sensibilité (supérieure à 90%) - Ne se conçoit que dans une stratégie diagnostique et couplée aux autres méthodes dimagerie. -Car a une faible spécificité (moins de 70%) -Incompatible avec le dépistage (spécificité denviron 60% pour les lésions infra- cliniques), sauf dans certaines populations à très haut risque. * Précautions - Respect des contre-indications habituelles : port dun stimulateur cardiaque, présence dun corps étranger métallique intra-orbitaire - Risque de claustrophobie : mise en confiance de la patiente, administration préalable dun anxiolytique léger. * Lecture des images - il est fondamental détudier les courbes figurant la dynamique de prise de contraste. - Certaines lésions bénignes peuvent constituer des faux positifs. Accès au diagnostic : Imagerie 18

33 Indications actuellement reconnues - Exploration des cicatrices après radiothérapie et/ou chirurgie pour cancer du sein. - Recherche de complications après implantation de prothèse mammaire. La connaissance par le radiologue du type de prothèse implantée est essentielle pour adapter les séquences à utiliser. - Surveillance des patientes traitées par chimiothérapie première Bonne indication de lIRM. Pourrait être plus sensible que léchographie ou la mammographie pour évaluer la réponse tumorale à la chimiothérapie et sa réduction à la fois volumétrique et vasculaire. Recherche dun « primitif » mammaire devant une adénopathie axillaire maligne. Une indication de plus en plus fréquente : Détection dune multi-focalité ou dune atteinte controlatérale chez les patientes porteuses dun cancer, soit systématiquement comme cela est évalué, ou dès quil sagit dune lésion bifocale ou suspecte de multi-focalité avec les autres explorations. Cest également de plus en plus pratique chez les patientes jeunes (moins de 35 ans ) ou en cas de cancer lobulaire invasif. Points faibles Détection des lésions intra-canalaires(en particulier en présence de microcalcifications isolées). Lésions fibreuses. - Cancers lobulaires. - La lecture reste difficile et relativement « opérateur dépendant ». Faux positif dans certaines pathologies bénignes, la prise de THS Accès au diagnostic : Imagerie I.R.M (suite) 20

34 CLASSIFICATION DES ANOMALIES MAMMOGRAPHIQUES Classification des anomalies mammographiques de lACR (Americal College of Radiology) ACRAnomalies mammographiquesInterprétration et attitude ACR 0Non classée car manquent les documents antérieurs ACR 1Aucune anomalie ACR 2-Opacités rondes avec macrocalcifications (adénofribrome ou kyste) -Opacités ovales à centre clair (ganglion intramammaire) -Opacités rondes correspondant à un kyste typique en échographie -Image de densité graisseuse ou mixte (lipome, hamartome) Anomalie bénigne identifiable ne nécessitant ni surveillance ni examen complémentaire ACR 3-Microcalcifications de type 2 après Le Gal en foyer unique ou multiple ou nombreuses calcifications dispersées groupées au hasard -Opacités rondes ou ovales, discrètement polycycliques non calcifiées, bien circonscrites, non typiquement liquidiennes en échographie Forte probabilité de bénignité mais une surveillance à court terme est conseillée ACR 4- Microcalcifications de type 3 daprès Le Gal groupée en amas, ou de type 4 peu nombreuses -Images spiculées sans centre dense -Opacités non liquidiennes rondes ou ovales, à contour microlobulé ou masqué - Distorsion architecturale Anomalie indéterminée ou suspecte, qui fait poser lindication dune vérification ACR 5- Microcalcifications de type 5 daprès Le Gal nombreuses et groupées - Amas de microcalcifications de topographie galactophorique - Microcalcifications évolutives ou associées à une anomalie architecturale ou à une opacité Forte probabilité de malignité ACR 6Lésion maligne « prouvée » par histologie IX

35 CAT selon classification Savoir qui biopsier pour une anomalie mammaire, qui opérer, qui surveiller ACR 2 : bénin ACR 3 : très probablement bénin ACR 4 : douteux ACR 5 : malin 52

36 AnomalieCompléter bilan Mamo Dépistage Classification ACR Echographie Clichés supplémentaires (agrandissements compression etc…) ± IRM ± Galactographie (si écoulement) Classification ACR Définitive 1 : Stop 2 : Stop 3 :.Surveillance ou parfois 4 : Étape « histologique » ou cytologique = imagerie interventionnelle Diagnostique 5 : Exérèse nécesaire précédée dune étape histologique ou cytologique Clinique Conduite en cas danomalie radiologique ou clinique X

37 Examens de Médecine nucléaire. Nous ne rappellerons ici que la scintigraphie osseuse au technétium et lexamen par caméra TEP à laide dune injection au FDG. La lymphoscintigraphie est intégrée au chapitre consacré au ganglion sentinelle. a) La scintigraphie osseuse : elle doit être réalisée initialement dans le bilan dextension, en particulier dans les stades avancés. Elle permet de visualiser les lésions secondaires osseuses avec toutefois : - Un certain nombre de faux positifs liés à des lésions bénignes - Une faible avance diagnostique par rapport aux signes cliniques. Elle a une grande valeur pour orienter les explorations radiologiques plus complètes sur les zones suspectes : clichés standards ou IRM osseuse. En dehors de son utilisation systématique dans le bilan initial ou dans la surveillance de lésion à haut risque métastatique, elle doit être pratiquée dès lapparition de signes cliniques, en particulier de douleurs osseuses ou dès une élévation du CA15-3. b) Lexamen par caméra TEP : Actuellement encore peu répandu en France, il est particulièrement utile pour rechercher des lésions secondaires. Il na pas actuellement de place dans le diagnostic initial et sa performance, y compris dans létude des aires axillaires. Il est possible que les progrès techniques dans la définition de limage et lutilisation de nouveaux traceurs permettent de réaliser cet examen plus largement dans le cancer du sein. Accès au diagnostic : Imagerie 21

38 Imagerie interventionnelle Ce chapitre a pris beaucoup dimportance car il permet de plus en plus de sélectionner les patientes qui doivent : - Faire lobjet dune surveillance habituelle, rapprochée - Faire lobjet dune chirurgie soit sous anesthésie locale soit sous anesthésie générale. Limportance de ces choix est capitale car ces dernières années le nombre dinterventions pour lésions « bénignes » restait trop élevé et lintroduction de limagerie interventionnelle a permis de réduire très significativement ce taux. Actuellement pour la plupart des équipes utilisant la totalité des techniques disponibles, le taux de chirurgie pour lésions malignes atteint ou dépasse 70 % ! Cette imagerie interventionnelle a permis de créer une étape supplémentaire entre lévocation du diagnostic par limagerie et la chirurgie diagnostique et thérapeutique. Elle permet daméliorer notre prédiction de malignité ou de bénignité et ainsi daugmenter le taux de chirurgie sous anesthésie générale pour lésion maligne. Accès au diagnostic : Imagerie 23

39 La cytoponction (avec une aiguille 22 gauges) Elle reste essentielle et dutilisation simple. Elle peut être réalisée soit directement sur une tumeur palpable soit sous contrôle échographique ou stéréotaxique sur une lésion infra-clinique. Son avantage essentiel est donc sa simplicité et son faible coût. Elle présente une bonne valeur prédictive positive mais une moins bonne valeur prédictive négative, surtout elle peut ne pas être significative : il ne faut jamais assimiler un résultat non significatif (absence de cellules suspectes dans un prélèvement acellulaire), à un résultat négatif (absence de cellules suspectes dans un prélèvement cellulaire). Nous lutilisons très volontiers pour confirmer le caractère bénin dun nodule (le résultat est dautant plus interprétable quil est significatif et concordant avec le diagnostic de limagerie), pour évacuer un kyste ou pour confirmer une malignité afin de décider dune stratégie opératoire et éventuellement de mettre en œuvre la technique du ganglion sentinelle. A linverse et en règle générale nous ne considérons pas ce résultat comme suffisant pour initier une chimiothérapie néo-adjuvante. Les complications de cette technique sont très réduites et il nexiste quasiment aucune contre-indication, y compris chez les patientes utilisant des anti-coagulants, après certaines précautions. Cette technique est également particulièrement utile pour étudier des ganglions suspects. 24

40 Réalisée généralement à laide dune aiguille de 14 gauge. Il sagit dun examen histologique ou plus exactement micro-histologique, rendant parfois difficile le diagnostic de certaines anomalies architecturales. Cet examen simple, de faible coût, comportant peu de complications est réalisé soit sur une lésion palpable soit sous contrôle mammographique ou échographique. Il est largement utilisé pour confirmer un diagnostic avant une chimiothérapie néo-adjuvante, il est également utile en cas de lésions multiples de manière à disposer dun diagnostic pré-opératoire de lésion multi-focale et par conséquent de poser éventuellement une indication de mastectomie demblée. Sa valeur stratégique est également importante pour confirmer le caractère invasif avant une intervention sur lésion infra-clinique, ce qui permettra de réaliser demblée un curage ganglionnaire ou le prélèvement de ganglion(s) sentinelle(s). En revanche, sa valeur prédictive négative évaluée de façon prospective par notre équipe nest que de 92 % pour les microcalcifications (96 % pour les nodules) ne permettant pas de récuser un diagnostic, en particulier en présence dune lésion suspecte. La microbiopsie 25

41 Il sagit là dune nouvelle technique effectuée à laide dune aiguille généralement de 11 gauge (des aiguilles de 8 gauge font également leur apparition) et permettant de réaliser des prélèvements multiples en barillets et de retirer une zone denviron 10 mm de diamètre et 15 à 20 mm de long. De véritables exérèses de certaines zones (microcalcifications en particulier) mais multi-fragmentaires. Ceci peut poser des problèmes, pour évaluer la taille réelle dune lésion. On est bien entendu incapable daffirmer une exérèse complète « en berges saines » du fait de la multiplicité des fragments prélevés. Cette technique de macrobiopsie est particulièrement utile face à des lésions supposées bénignes ou à faibles risques de malignité pour poser à bon escient une indication chirurgicale. Cest ainsi que le taux de malignité des interventions réalisées sous anesthésie générale, en particulier en présence de microcalcifications, dépasse pour toutes les équipes utilisant cette technique 60 à 70 % alors quil était inférieur à 30 % il y a encore quelques années. Une première progression de ce taux avait été observée après lintroduction des microbiopsies. Ce système nécessite une équipe entraînée et surtout un matériel dédié dun coût élevé. Il doit donc être réservé aux cas où lon souhaite disposer dune sécurité diagnostique pour éviter une intervention chirurgicale ou aux cas où lon souhaite un diagnostique précis pré-opératoire. Les macrobiopsies par aspiration 27

42 Cette technique est en réalité radio-chirurgicale car elle nécessite un temps chirurgical dhémostase et de fermeture cutanée : elle permet de prélever un seul fragment mammaire dont le diamètre peut aller jusquà 15 ou 20 mm et la longueur jusquà 20 ou 25 mm. Il sagit dune véritable chirurgie stéréotaxique. La mise en œuvre nécessite une expérience de léquipe (Radiologues plus Chirurgiens) et surtout un matériel dédié et assez coûteux. Son avantage essentiel est de retirer une zone assez importante en un seul fragment, ce qui permet pour une lésion de petite taille de disposer dune évaluation des berges dexérèse. La cicatrice avec ce système est plus importante (20 mm) quavec le système de macrobiopsie par aspiration (3-4 mm) mais elle est généralement considérée comme esthétiquement satisfaisante par les patientes. Cette technique comme la technique précédente comporte un certain nombre de complications, en particulier dhématomes (5 à 10 % des cas) qui naboutit à un geste chirurgical que dans 1 % des cas. Des précautions particulières sont nécessaires et la technique inutilisable chez les patientes sous traitement anti-coagulant. Les biopsies sous stéréotaxie ou chirurgie stéréotaxique 26

43 Enfin il nous faut rappeler la biopsie chirurgicale conventionnelle qui reste la technique de référence pour évaluer toutes les techniques précédentes. Elle seffectue sous anesthésie générale le plus souvent, avec un repérage pré-opératoire, généralement stéréotaxique avec la mise en place dun harpon. Elle comporte en réalité de nombreuses « sources de difficultés » (déplacement du harpon, exérèse insuffisante, etc), et elle impose une étape chirurgicale supplémentaire car lexamen extemporané est rarement réalisable. Elle reste toutefois essentielle en cas de présence dune lésion très suspecte et dune taille rendant illusoire ou insuffisante les techniques précédentes. A titre dexemple, un foyer de microcalcifications(sans suspicion dinvasion) de 20 mm, ACRV, nous conduit généralement à proposer demblée lexérèse chirurgicale de ce foyer car une biopsie rassurante naurait pas suffisamment de valeur prédictive négative (du fait de linsuffisance de léchantillon) et à linverse une biopsie positive conduirait dans tous les cas à réaliser lintervention. 28

44 Il nous faut également rappeler pour toutes ces techniques les conditions dinterprétation : - Une réflexion entre le Radiologue et le Clinicien (Médecin ou Chirurgien) pour fixer une probabilité de malignité et un « objectif » à atteindre par cette biopsie. - Vérifier que le résultat est réellement significatif, concordant avec limagerie et répondant à la question posée. Malheureusement de nombreuses erreurs sont liées à une biopsie réalisée avec un objectif inadéquat (cytoponctions sur microcalcifications par exemple) et avec un résultat mal interprété (absence de cellules et résultat non significatif pris pour un résultat bénin). - Ces techniques ne sont donc quune étape dans la réflexion diagnostique et stratégique face à une lésion (en particulier infra-clinique) du sein. Lidéal résidant dans leur utilisation après analyse des clichés dans des réunions multidisciplinaires qui permettent également dévaluer avec le Radiologue la faisabilité de la technique quil nest pas toujours possible de mettre en œuvre (taille du sein, position de la lésion, etc…) 29

45 Information Informative Faux négatif Faux positifs Complications Anesthésie Cicatrice Cytoponction Cytologie >90 % < 7-8 % < 1-2 % # 0 0 Microbiopsie « Micro »histologie >92 % < 7 % # 0 Hématomes + AL # 0 Macrobiopsie Histologie >95 % < 5 % # 0 Hématomes ++ AL 2-4 mm Chirurgie stéréotaxique Histologie berges >95 % < 5 % # 0 Hématomes ++ AL mm Chirurgie conventionnelle Histologie berges Recoupes >98 % < 2 % # 0 Hématomes ++ AG >15 mm Synthèse des techniques dImagerie interventionnelle 22

46 N N0: ø N1 mobile N2 fixé T T0: pas de T Tis:insitu T1: <2cms T2:2-5 cms T3 >5 cms peau T4 b Paroi T4a T4 d Inflammatoire (Pev) M Métastases M0:ø M1:Méta adénop sus clav Classification T N M simplifiée : F XI

47 107

48 En guise de synthèse les facteurs pronostiques des cancers du sein sont regroupés dans le tableau suivant : Principaux facteurs pronostiques du cancer du sein (liste non exhaustive) Eléments cliniques : Antécédents personnels de lésion maligne du sein Antécédents familiaux « lourds » de cancer du sein Terrain clinique défavorable Age, statut ménopausique Taille tumorale Envahissement ganglionnaire Présence de signes inflammatoires Eléments histologiques Type de cancer Grade SBR Elston et Ellis élevé Présence dembols tumoraux intra vasculaires Récepteurs hormonaux (estrogènes, progestérone) négatifs Fraction in situ et marges de tissus sains (pour le pronostic de récidive locales) Marqueurs et éléments de biologie tumorale Sur-expression de Cer2 B2 Ki 67 élevé Phase S élevée Ploïdie (aneuploïdie) Sur-expression de MDR Dautres facteurs biologiques évaluant le potentiel invasif tumoral existent mais sont moins utilisés. 10

49 Il existe des sites et logiciels pour évaluer le pronostic adjuvant - online XII

50 En fait, la taille nest quun …. des facteurs Cf 2 patientes de 60 ans Même tailles tumorales Autres facteurs differents (ER,grade,N,Tt adjuvant) Décés à 10 ans 16 % 64 % ! XIII

51 Le traitement est « basé » - sur lévaluation du pronostic local (récidive ?) - sur lévaluation du pronostic général (maladie « résiduelle » et risque métastases) Il peut être : local (chirurgie / radiothérapie) général (chimiothérapie / hormonothérapie) mixte XIV

52 1°) Les principes de la thérapeutique Il faut bien distinguer le traitement des cancers in situ et des cancers invasifs. Les cancers in situ nécessitent un traitement local, le traitement général (généralement par hormonothérapie) ayant pour objectif essentiel de réduire le risque de récidive ispi ou contro-latérale. En revanche, le traitement des cancers invasifs doit répondre à un double objectif : contrôle local et régional et contrôle de la maladie générale qui existe, soit demblée (forme métastatique demblée), soit potentiellement par la persistance de foyers résiduels de cellules tumorales. La stratégie thérapeutique tient compte de ces éléments et du risque de toxicité des traitements utilisés et de leur impact sur la qualité de vie. Le traitement loco-régional est toujours nécessaire, il peut être chirurgical, radiothérapique ou très souvent combiné radio chirurgical. Le traitement général (nous reviendrons sur ses indications en parlant de chimiothérapie et dhormonothérapie) est utilisé dès lors quexiste un risque significatif de maladie résiduelle et de récidive. Le traitement général est par conséquent le traitement dun « risque » de maladie résiduelle. Son indication repose sur lévaluation la plus fine possible (doù limportance de disposer de tous les facteurs pronostics) du risque de récidive et de sa comparaison au risque induit par lutilisation des traitements. Le traitement doit idéalement être discuté par une équipe multidisciplinaire dans le cadre dune RCP (réunion de concertation pluridisciplinaire). Après examen des données du dossier, les différentes alternatives du traitement local et général sont décidées et doivent faire lobjet dun compte-rendu écrit, signé et comportant lidentité des médecins ayant participé à la décion pluridisciplinaire. Elles doivent être, enfin, explicitées à la patiente. Dans certains cas il existe une alternative équivalente au traitement proposé. Les deux possibilités sont, alors, exposées à la patiente qui prend sa décision avec laide de léquipe multidisciplinaire et celle de son médecin traitant. Il est également important que ces choix stratégiques soient indiqués mais ne soient pas obligatoires pour le médecin référent de la patiente qui peut, en fonction de données particulières, sécarter plus ou moins de cette ligne, à condition quelle ait été définie auparavant. La création de réseaux permettant de disposer de ces structures multidisciplinaires de décision a pris une place importante. Moyens thérapeutiques 30

53 1. Tumorectomie 4. Pamectomie A. Ganglion sentinelle 2. Quadrantectomie 5. Mastectomie/Patey B. Curage axillaire 3. Pyramidectomie PRINCIPALES TECHNIQUES CHIRURGICALES XV

54 Exérèse - Le remodelage 61

55 Mastectomie 63

56 2°) La chirurgie Le principe de la chirurgie est de réaliser lexérèse de « tissus ou ganglions tumoraux » en passant au large pour disposer dune marge de sécurité suffisante. Cette exérèse permet de disposer dun diagnostic précis, dune histologie et de facteurs pronostics. Elle participe au traitement local de façon efficace. A – La chirurgie du sein a - La chirurgie diagnostique : Elle est de moins en moins pratiquée du fait de lutilisation des techniques dimagerie et interventionnelles, elle garde toutefois des indications en cas de lésion non accessible à une autre technique ou de résultats insuffisants pour proposer une chirurgie dexérèse adaptée. Moyens thérapeutiques 32

57 b - La tumorectomie Elle seffectue sur une tumeur identifiée. Le « repérage » est clinique si la tumeur est palpable ou radiologique (sous écho ou sous mammo) si la tumeur est infraclinique (non palpable). Les incisions possibles sont multiples en pivilégiant lincision à la fois la plus esthétique possible et la plus proche du foyer tumoral. Lexamen extemporané reste indispensable en labsence de preuve histologique (au moins par microbiopsie). Il précise la nature de la lésion et surtout sa taille et sa position par rapport aux bords permettant deffectuer des recoupes. Lextemporané peut conduire à un geste dexérèse plus large ou à un geste axillaire. c - La pyramidectomie Elle est essentiellement indiquée en cas découlement nécessitant une exérèse chirurgicale. Elle peut être aidée par un repérage lorsque les galactophores incriminés sont visibles en échographie ou lorsque dans certains cas le papillome ou la tumeur sont eux-mêmes identifiables. Elle consiste à retirer une pyramide qui va de lorifice au niveau du mamelon jusquà la zone la plus éloignée de la glande mammaire qui est souvent repérée par injection de bleu. Dans certains cas, la galactoscopie permet de visualiser directement la lésion, mais elle reste dutilisation très limitée. Limportance dans ce geste est deffectuer une exérèse totale de tout larbre galactophorique incriminé de façon à ne pas rater en amont ou en aval la lésion cible. Notons enfin que lexamen anatomopathologique de cette pyramidectomie doit venir conforter le chirurgien dans son impression davoir réalisé une exérèse satisfaisante et doit retrouver « la cause » de lécoulement. 33

58 d - La pamectomie La pamectomie consiste à retirer la plaque aréolo-mamelonnaire et un cône de tissu sous- jacent. Elle est indiquée pour des petites lésions proches de la plaque aréolo-mamelonnaire en alternative à une mastectomie. Elle permet secondairement (après traitement complémentaire éventuel par radiothérapie) de reconstituer la plaque aréolo-mamelonnaire. Ses indications par rapport à la mastectomie doivent être soigneusement pesées et explicitées à la patiente. e - La mastectomie On pratique de moins en moins de mastectomie sous cutanée, dont les résultats, tant sur le plan esthétique que sur le plan carcinologique, sont décevants. Dans la plupart des cas, on réalise aujourdhui et lorsquil existe une indication, une mastectomie radicale de type Patey. Par contre, il est exceptionnel de pratiquer lexérèse du muscle qui était réalisée dans lintervention de Halstedt. Schématiquement, les indications de la mastectomie sont lexistence dune lésion (éventuellement après chimiothérapie néo-adjuvante) étendue, un cancer intra-canalaire étendu à plus de 3 cm, une lésion multi-focale, multicentrique. La limite classique de 3 cms varie selon la taille du sein et selon le résultat esthétique prévisible Elle est la technique de référence en cas de récidive ou dans les cas où la radiothérapie est impossible, rendant le traitement conservateur insuffisant (irradiation après Hodgkin, maladies auto-immunes, etc) f - La reprise du foyer tumoral Il est parfois nécessaire deffectuer une reprise chirurgicale. Elle peut seffectuer après repérage dune zone restant suspecte ou dun clip laissé en place après procédure dimagerie interventionnelle. Elle peut également être nécessaire après tumorectomie lorsque lexérèse ne passe pas in sano. Elle est systématiquement pratiquée pour notre part après découverte dune hyperplasie atypique ou a fortiori dune lésion carcinomateuse en imagerie interventionnelle. 35

59 B - La chirurgie du creux axillaire a - Classiquement elle consiste en un curage ganglionnaire retirant les étages inférieurs et moyens de Berg. Cette intervention est toutefois grevée denviron 15 % de complications plus ou moins sévères: lymphœdème sur lequel nous reviendrons, douleurs résiduelles, névralgies, gêne lors des mouvements, nécessité fréquente de rééducation, cest pourquoi de nombreuses équipes ont désormais recours à la technique du ganglion sentinelle. b - Le ganglion sentinelle Le principe consiste à ne retirer quun à trois ganglions drainant préférentiellement la tumeur et repérés par injection péri-tumorale (ou péri aréolaire pour certains) soit dun produit radioactif soit de bleu patenté. Il est démontré que la technique idéale consiste à combiner ces deux injections. Le ganglion sentinelle peut être visualisé au cours dune lymphoscintigraphie et secondairement repéré par une sonde qui peut même être introduite dans la plaie opératoire. On retire les ganglions qui sont marqués par le bleu ou « chauds » en scintigraphie. On vérifie que le creux axillaire ne comporte pas de ganglions résiduels « marqués par lune des deux techniques ». Lanalyse histologique de ces ganglions sentinelles, si elle est négative est considérée comme suffisamment fiable pour ne pas réaliser de curage. Leur positivité impose un curage axillaire. Il y a encore actuellement une discussion quant à la notion de positivité : bien quévidente en présence d une métastase macroscopique, voire même dune micrométastase, elle est beaucoup plus discutée en présence de quelques cellules tumorales. Quoiquil en soit, ce curage secondaire doit souvent être pratiqué quelques jours après lintervention initiale et le vécu en est parfois difficile pour les patientes. Cest pourquoi toutes les équipes recherchent des techniques dexamen extemporané du ganglion sentinelle. Actuellement la technique dimmuno- histochimie est considérée comme trop longue et trop complexe. Un certain nombre déquipes dont la nôtre, utilisent largement lapposition cellulaire qui permet en présence de cellules tumorales de réaliser demblée un curage. 34

60 Le prélèvement du ganglion sentinelle nest plus considéré comme une technique expérimentale. Elle doit être réservée à des équipes disposant de lentraînement nécessaire (il doit sagir dune véritable procédure dauto accréditation ) ce qui suppose un « débit » suffisant de patientes à opérer et une infrastructure pour la réalisation des différentes étapes. Les principes, les modalités et les « limites » à moyen et long termes sont explicitées à la patiente en insistant sur le « risque » dun 2 ième temps de curage complet en cas de résultat différé positif du ganglion sentinelle. A long terme, les résultats de séries publiées nont pas montré dévènements négatifs pour les patientes ayant bénéficié de cette technique. En revanche, le bénéfice paraît important pour les patientes. Lorsque les ganglions sont positifs, lattitude classique consiste à effectuer un curage secondaire mais des essais sont en cours pour proposer soit une abstention en cas de lésion minime, soit une radiothérapie du creux axillaire. Lindication la plus consensuelle de la technique du ganglion sentinelle est celle dune petite tumeur (inférieure ou égale à 20 mm pour la plupart des équipes), unique, repérable. Il existe dautres indications actuellement en cours dévaluation (lésion de plus grande taille, multiples, etc…). La plupart des équipes réservent cette technique aux patientes N0. 36

61 Le lymphœdème reste la complication malheureusement inévitable dans l0 % environ des curages axillaires. Complication tardive et de traitement difficile, le lymphœdème est moins fréquent quautrefois depuis labandon de lopération de Halsted et de lirradiation axillaire systématique. Sa fréquence devrait diminuer par lintroduction de la technique du ganglion sentinelle. Il est dintensité variable allant de la simple différence de mensurations à des formes invalidantes et inesthétiques. - Il traduit une stase veineuse et lymphatique dans le bras. - Il peut survenir 10 à15 ans après la chirurgie, sans rapport avec la maladie, ou être secondaire à une récidive locale (qui doit être évoquée en cas de survenue tardive). Certaines précautions sont largement utilisées : lymphostase soigneuse, le drainage est très discuté dans son mode et sa durée, enfin la prescription dune rééducation post-opératoire avec drainage lymphatique (15 à 20 séances) est très répandue en France (et quasi inexistante aux USA…) Kinésithérapie - drainage lymphatique manuel par kinésithérapeute entraîné - contention locale prolongée Les complications du curage 48

62 Des Conseils préventifs sont donnés à la patiente Du côté homolatéral à lacte thérapeutique : - Ne pas tenir de cigarette dans la main - Ne pas porter de sac ou dobjet lourd - Ne porter aucun bijou (bracelet, montre, bague) - Eviter toute situation susceptible dentraîner une plaie même minime (jardinage…) - Ne pas exposer le bras à la chaleur (soleil, four chaud…) - Ne pas laisser prendre la tension - Ne pas laisser faire de test cutané, dinjection ou de prise de sang - Porter un gant large en caoutchouc pour faire la vaisselle - Porter un dé pour coudre - Porter sur une carte didentification avec la mention : « Lymphœdème du bras. Ne pas faire dinjection du côté droit/gauche » Consulter un médecin si le bras devient rouge, chaud, dur ou anormalement gonflé. Généralement le traitement comportera : drainage lymphatique, parfois contention, veinotoniques, anti-inflammatoires, antibiotiques (parfois au long cours) de type antistaphylococciques. Les complications (suite) 49

63 Technique du GS 66

64 Le taux (ordre de grandeur) d envahissement ganglionnaire décroît avec la taille tumorale. T2 (2 à 5 cm):>30 % T1 ( <2 cm) :20 % T0 (non palpable):10 % Tumeurs de plus en plus petites => 70 à 80% des patientes opérées sont N- Mais jamais (même les T0) 0 % ! (Il faut donc obtenir linformation !) 65

65 h - La chirurgie plastique et reconstructrice elle peut être secondaire ou immédiate selon les indications et le contexte 1/ les principales techniques de reconstruction du sein utilisent soit une prothèse soit un lambeau musculaire (grand dorsal ou grand droit) soit les deux 2/ loncoplastie permet dassocier exérèse large avec passage in sano et résultat esthétique y compris dans les lésions étendues. Elle permet remodelage et symétrisation. 37

66 Prothèse rétro pectorale 78

67 Le lambeau de grand dorsal Grande sécurité vasculaire. Envisageable sur un terrain fragile. Séquelles mineures. Ajout dune prothèse dans 3 /4 des cas. 81

68 Grand Droit de labdomen TRAM Transverse Rectus Abdominis Muscle Flap Nombreuses contre-indications. Durée de 4 H environ, autotransfusion, 10-15% de nécrose. Mais un «toucher» incomparable ! Absence de prothèse. La technique la plus lourde la plus belle ? 83

69 Reconstruction Immédiate ou Différée ? IMMEDIATE –Plus difficile, risquée –Double équipe –Délai à la mise ne route ttt complémentaire ? –Travail de deuil plus complexe, DENI ? –Moins satisfaite ? –Incertitudes Thérap. –Tentante, aide pour proposer lablation. DIFFEREE –Plus facile. Moins de complications ? –Travail de deuil déjà fait mais plus brutal –Plus satisfaite ? –Traitement terminé –Décision mûrie 84

70 RM Conclusion La RM n est pas toujours envisageable. Elle doit être envisagée dès la prise en charge initiale. Le choix de la méthode est très personnalisé. Linterpénétration des spécialités chirurgicales.... plastique et carcinologique... sétend aussi... au traitement conservateur ! 86

71 La radiothérapie est un traitement loco-régional dont lobjectif est dobtenir le contrôle de la zone tumorale et de réduire le risque de récidive au niveau du sein, de la paroi lorsquune mammectomie a été réalisée, et des aires ganglionnaires. La radiothérapie peut également être utilisée dans certains cas de façon néo-adjuvante pour réduire la taille dune lésion avant une chirurgie, cette dernière indication est de plus en plus restreinte. La radiothérapie, aussi bien du sein que de la paroi ou des aires ganglionnaires, fait la preuve de son efficacité dans la réduction du risque de récidive locale et plus récemment sur la survie. Schématiquement : - Lorsque le sein est conservé, une dose de 45 à 50 Gy en 4,5 à 5 semaines est proposée. Dans la plupart des cas, un complément dirradiation (ou surimpression) est effectué dans la zone du lit tumoral, soit par radiothérapie externe soit par curiethérapie. - Lirradiation des aires ganglionnaires dépend des informations du curage axillaire et de la localisation de la tumeur (irradiation de la chaîne mammaire interne en cas de tumeur mammaire interne ou centrale). Lirradiation des zones ganglionnaires peut concerner le creux axillaire, la chaîne mammaire interne, et les régions sus et sous-claviculaires. La radiothérapie nest pas dénuée de risques de complications tardives. Il peut sagir : - De complications locales, (fibrose tissulaire) - Il peut sagir également de complications à plus long terme, comme laugmentation du risque cardio- vasculaire. La Radiothérapie 39

72 Les cancers infiltrants du sein sont des tumeurs chimio-sensibles et cette thérapeutique est de plus en plus souvent utilisée. Initialement elle était réservée au traitement palliatif, en particulier des formes métastatiques, aujourdhui elle est très souvent utilisée dans des formes beaucoup moins avancées et de façon curative. Si le risque de récidive et laugmentation de la survie sont démontrés chez les patientes N+, cest aussi le cas chez certaines patientes N- à haut risque de récidive. Il faut noter que la tolérance et le contrôle des effets toxiques ont fait dimportants progrès, élargissant ainsi les indications de la chimiothérapie. Bien entendu la chimiothérapie na aucune place dans les cancers in situ. Les objectifs de la chimiothérapie sont schématiquement de deux ordres : - Traiter les métastases. On en rapprochera le traitement initial des cancers en poussée évolutive. - Prévenir la survenue de métastases par laction sur la maladie résiduelle cest-à-dire des cellules tumorales ayant déjà un site de greffe potentielle. - La chimiothérapie trouve également une place en situation néo-adjuvante (cest-à-dire en traitement initial avant la chirurgie ou la radiothérapie ou les deux) pour réduire les tumeurs de grande taille (supérieure à 2,5 –3 cm) et ainsi augmenter les possibilités dun traitement conservateur. Ces objectifs principaux ne doivent jamais être dissociés de la connaissance de la toxicité (y compris vitale parfois à court terme) et des modifications de la qualité de vie que la chimiothérapie est susceptible dinduire. Insistons demblée sur la nécessité que ces chimiothérapies soient conduites par des spécialistes disposant des moyens de traitements et de surveillance suffisants, dans des équipes souvent multidisciplinaires ou fonctionnant en réseau. Cette chimiothérapie fait le plus souvent appel à des protocoles soit validés soit en cours de validation dans le cadre dessais thérapeutiques. La Chimiothérapie 38

73 Lorsque cela est le cas, il est parfois difficile de donner une information compréhensible à la patiente, doù limportance dune grande loyauté du spécialiste qui met en route le protocole, dune information du médecin traitant. Ce dernier comprenant les objectifs de ce protocole et le bénéfice que peut en tirer la patiente sera souvent plus à même de lui donner cette information « rassurante ». Les produits utilisés sont schématiquement les suivants : Les inhibiteurs de type isomérases II dont les plus utilisés sont les anthracyclines Les alkylants, en particulier le cyclophosphamide Les anti-métabolites, en particulier le 5 fluoro-uracile Les antimitotiques : les alcaloïdes de la pervenche et les taxanes. Dautres produits peuvent être administrés : les organo-platines et beaucoup plus récemment un traitement « ciblé » par anticorps monoclonal (le trastuzumab : Herceptin ) si surexpression de Cerb B2. Le traitement de référence associe lEndoxan et une anthracycline, drogues auxquelles on peut ajouter le 5 – FU. Les taxanes (taxotère, taxol) ont actuellement leur AMM en situation adjuvante car ils semblent capables daméliorer la survie des patientes N+ (notamment celles ayant de 1 à 3 ganglions pathologiques). 40

74 La chimiothérapie peut être adjuvante Rappelons que la chimiothérapie adjuvante nest réservée quaux lésions invasives. Dans les cas suivants, lindication dune chimiothérapie est consensuelle : lésions invasives de + de 20 mm, SBRIII, âge inférieur à 40 ans ou 35 ans selon les équipes, Récepteurs hormonaux négatifs présences demboles tumoraux lymphatiques et bien entendu les lésions N+. Dans les cas où lindication nest pas consensuelle une discussion est engagée (multi-disciplinaire) et dautres facteurs viennent aider à prendre une décision. Ces éléments varient dune équipe à lautre, les plus fréquemment utilisés sont le Ki67, la phase S, lexpression de Cerb-B2 (aujourdhui elle doit être systématique car elle permet dans certains cas de dégager les indications particulières de chimiothérapie) par anticorps monoclonaux etc… 41

75 La chimiothérapie peut être néo-adjuvante - Elle est indiquée en cas de poussée évolutive (PeV) pour toutes les équipes. - Dans les autres cas, elle na pas montré davantage décisif par rapport à la chimiothérapie adjuvante en matière de survie. Cest donc essentiellement dans lobjectif de pouvoir réaliser un traitement conservateur chez des patientes présentant des lésions de plus de 25 ou 30 mm (qui pourraient conduire alors à une mastectomie), quelle est de plus en plus utilisée. Elle permet dans plus de 50 % des cas dobtenir une réduction suffisante pour un traitement conservateur qui pourra être maintenu là aussi dans plus de 50 % des cas à 5 ans. - Lévaluation de la réponse à la chimiothérapie est clinique, mammographie, échographie et pour de nombreuses équipes, par IRM. Quel que soit le nombre de techniques utilisées, dans plus de 10 % des cas, létude histologique définitive vient complètement infirmer lévaluation pré-opératoire. Cest pourquoi nous réalisons cette intervention systématiquement même en cas de disparition apparente de toute lésion. Le taux de patientes ayant une réponse histologique complète (évaluée par lindex de Satalov) est très faible, proche de 20 %. Bien entendu le traitement lorsquil est conservateur, est complété par une radiothérapie. Le curage axillaire est également effectué (la technique du ganglion sentinelle ne semble pas pertinente dans cette situation). 43

76 La place de lhormonothérapie dans le cancer du sein (avec récepteurs hormonaux positifs bien entendu) est particulièrement importante quand on sait la dépendance de ce cancer aux manipulations hormonales. Létude des récepteurs hormonaux aux oestrogènes et à la progestérone fait dailleurs partie intégrante et systématique de lexamen de tous les cancers du sein. Schématiquement on peut agir sur le cancer du sein par quatre voies : - La suppression des sécrétions ovariennes - Les anti-oestrogènes - Les inhibiteurs de laromatase - Les progestatifs Schématiquement la décision dépendra de létat pré ou post-ménopausique, de la présence de récepteurs et du risque prévisible de récidive ou dévolution métastatique. La suppression ovarienne est aujourdhui rarement obtenue par radiothérapie mais le plus souvent par utilisation dagonistes de la LHRH. Dans certains cas, (a fortiori sil existe un risque génétique, en particulier de cancer de lovaire) elle peut être obtenue chirurgicalement. Lhormonothérapie 42

77 En pré ménopause, le produit de référence est le Tamoxifène. En post ménopause, il sagit des anti aromatases. 44

78 Le risque carcinogène du tamoxifène a fait beaucoup publier. Celui-ci existe indiscutablement mais il est restreint et en tout cas inférieur aux bénéfices escomptés du traitement. Il sagit essentiellement dun risque de cancer de lendomètre qui justifie une surveillance particulière. Il peut sagir également dun risque vasculaire et thrombo-embolique qui le contre indique a priori dans ces situations (dans certains cas la balance bénéfice risque peut être discutée). En ce qui concerne le risque osseux, il semble que le tamoxifène ait plutôt une action protectrice dans certaines études chez des patientes ménopausées. Le risque ophtalmologique est connu et devra faire lobjet dune consultation en cas de survenue de complications ou de terrain ophtalmologique particulier. Dautres risques gynécologiques ont été décrits : augmentation de la taille de fibromes, kystes fonctionnels de lovaire et de toute façon la surveillance gynécologique fait partie intégrante de la surveillance des patientes traitées pour cancer du sein, a fortiori lorsquelles prennent du tamoxifène. Le principal inconvénient des anti aromatases est lostéoporose. * Enfin, deux remarques concernant lhormonothérapie. - Il peut être utile de lutiliser chez la patiente âgée en néo-adjuvant, a fortiori en cas de contre- indication à la chirurgie. Une réduction voire une disparition de la tumeur peut être obtenue. Ce traitement doit être systématiquement complété par un traitement local comme la radiothérapie. - La ménopause chimio induite chez les patientes pré ou péri ménopausiques nest parfois que transitoire et il faut sen souvenir avant de prescrire un traitement anti-hormonal ou avant de considérer que le risque de grossesse est nul ! Lhormonothérapie (suite) 45

79 Le bilan dextension et la surveillance ne font pas exactement appel aux mêmes examens, il faut distinguer trois situations : - Cancers in situ - Cancers à faibles risques métastatiques - Cancers à forts risques métastatiques et adapter les choix (cf tableau) Bilan dextension et surveillance 46

80 Bilan dextension Bilan biologique : bilan hépatique, marqueurs tumoraux : CA 15-3, ACE Bilan systématique : radiographie pulmonaire, échographie abdomino-pelvienne. Suivant la clinique : scintigraphie osseuse si point dappel au haut risque métastatique, TDM cérébral, PET-scan. D

81 12 - Comment réaliser la surveillance dune femme ayant eu un cancer du sein? Surveillance : ¤ Objectifs : - récidive locale (isolée = curable) et nouveau cancer du sein controlatéral, - car peu de bénéfice médical à traiter tôt une évolution métastatique, ¤ d'où : ex clinique bi-annuel + mammographie et échographie annuelle, ¤ souvent demande +++ de " bilan " : savoir ne pas se réfugier derrière des bilans et affronter l'angoisse des patientes, ¤ en conséquence : ne pas négliger une prise en charge psychologique (médico-psychologique pure, mais aussi en s'appuyant sur les associations d'anciens malades souvent dynamiques et toujours utiles) ¤ la majorité des récidives : diagnostic par la patiente elle-même. Récidive locale confirmée par IRM Nodule de perméation cutané après Patey ¤ cas particuliers : - patiente symptomatique : explorer - suivi des marqueurs si métastatique - surveillance du TAM : tr visuels, thromboemboliques, endomètre 106

82 PRINCIPES DU TRAITEMENT : SYNTHÈSE XVI ?? pratiqué par quelques équipes ? De plus en plus pratiqué

83 Reprise ? Mastectomie ? Radiothérapie ? Hormonothérapie ? CLIS Si exérèse non in sano Si étendu* Plus de mastectomie systématique Non Oui dans le cadre de la prévention, à priori, dans le cadre dun essai (Chez les patientes ménopausées) CIS Si exérèse non in sano Si étendu * ** Non à fortiori si < 5 mm Bas grade (ou intermédiaire ?) « Plutôt » Oui si patiente ménopausée pour les patientes non ménopausées, aux USA = oui en France= pour la plupart des auteurs : non * Tient compte de la taille du sein et de lavis de la patiente informée du risque de récidive et varie selon les équipes de 2,5 à 4 cms pour considérer quune lésion est étendue. ** Si mastectomie : on pratique pour certaines un curage, pour de plus en plus dauteurs, la technique du ganglion sentinelle. Carcinome in situ 47

84 Ce chapitre bien quil ne soit pas longuement développé ici est pourtant capital. Dans ce domaine, « on pratique trop souvent » : - Loubli : oubli de la nécessité dune contraception chez ces patientes qui doivent conserver une sexualité. - La mise au second plan des troubles fonctionnels par rapport au cancer du sein, alors que dans limmense majorité des cas celui-ci sera traité et que pendant de longs mois ou de longues années la qualité de vie des patientes sera anormalement « amputée ». Ces problèmes de qualité de vie concernent bien entendu la contraception, la sexualité, les syndromes dépressifs, les troubles liés à la chirurgie. - Le rôle du médecin traitant dans la prise en charge de ces troubles est capital, mais il faut savoir avoir recours dès que nécessaire à des traitements anti-dépresseurs et symptomatiques. - La contraception, est généralement de type mécanique : un stérilet peut être utilisé, y compris pendant la période de chimiothérapie, les préservatifs peuvent être également employés, on y adjoint « préventivement »la prescription et les explications nécesaires concernant une contraception durgence. - Lostéoporose, en particulier chez les patientes ménopausées qui ont dû bien entendu interrompre leur traitement hormonal substitutif, doit également être recherchée par une ostéodensitométrie et éventuellement traitée par des règles hygiéno-diététiques et par certains traitements à visée rhumatologique. Certains sont même considérés comme pouvant réduire le risque ou les conséquenses de métastases osseuses. Qualité de vie 51

85 Réhabilitation ¤ port de prothèse mammaire externe sur le thorax : importance de la prothèse mammaire externe en l'absence de chirurgie reconstructrice : prévenir les dorsalgies. ¤ reconstruction mammaire : - immédiate si pas de TRT adjuvant /différée, - prothèse prétropectorale, lambeaux musculocutanés (gd dorsal + prothèse, gd droit). Reconstruction bilatérale immédiate Reconstruction par prothèse rétropectorale Tumorectomie selon les techniques oncoplastiques - traitement hormonal substitutif encore contre-indiqué (insister sur procédures alternatives) - contraception : DIU ou progestatifs - grossesse : * pas deffet délétère, * mais pronostic: celui de la maladie initiale, * délai de 2 ans … (+ si mauvais Pic), * allaitement maternel possible. 108

86 PATHOLOGIE BENIGNE XVII

87 Les indications et « non indications » de chirurgie selon lACR ACRETAPECHIRURGIE Imagerie : - supplémentaire - interventionnelle NON OUI (ACR 6)OUI XVIII

88 ACRETAPE CHIRURGIE 3 4 +/- OUI Selon contexte, évolutivité, gêne Exploration possibleNON (1) Significatif, concordant, bénin HA, doute, non significatif NON OUI Imagerie : - supplémentaire - interventionnelle (1) Distorsions, papillomes, microcalcifications non accessibles XIX

89 ADENOFIBROME Clinique - Tuméfaction unique (ou multiple soit d'emblée soit plus tard) - chez une patiente jeune (20 à 30 ans) - ayant tous les critères de la bénignité : o bien limitée o élastique o mobile par rapport à la peau et au reste de la glande mammaire o isolée : sans adénopathie ni signes cutanés. Radiologiquement : - opacité homogène à bords réguliers refoulant le tissu mammaire voisin (avec liseret clair de sécurité), - des macrocalcifications témoignent d'un adénofibrome vieilli. Echographie : - lacune hypoéchogène régulière, - bien limitée, - homogène, - à grand axe parallèle à la peau refoulant doucement les tissus voisins. L'échographie est très utile chez la femme jeune dont les seins sont denses. Echo adénofibrome 88

90 Conduite à tenir ¤ Les traitements médicaux sont décevants (TRT progestatifs voire même chimiothérapie), ¤ Les indications opératoires se limitent avec les progrès du diagnostic non sanglant : - adénofibrome qui ne fait pas sa preuve, - douleur, - préjudice esthétique, - souhait de la patiente. ¤ En l'absence d'intervention : surveillance clinique annuelle en s'aidant d'une échographie chez la femme jeune. ¤ On proposera d'autant plus facilement un cytoponction voire une microbiopsie que le diagnostic est à confirmer (+++ femme > 30 ans, contexte à risque). Le risque de dégénérescence des AF est faible (1/10 000) mais certains AF constituent des marqueurs de risque de cancer du sein et imposent une surveillance mammaire : -"AF complexes" contenant des plages hyperplasiques atypiques, - AF au sein d'un sein à risque (HEA +++), - AF avec des ATCD familiaux de cancer du sein. 89

91 TUMEUR PHYLLODE Tumeurs mixtes fibro-épithéliales particulières par le déséquilibre des 2 composants en faveur du tissu conjonctif. Clinique - Survenue plus tardive que les AF : 45 ans - Croissance plus rapide - Tumeur de taille parfois importante, avec certaines zones molles (par nécrose tumorale) Mammographie : aspect superposable aux AF Echographie : - masse ovoïde - hypoéchogène - avec possibilité de contenu hétérogène 91

92 Cyto/histologie : - Cytologie difficile pouvant parfois permettre de suspecter le diagnostic. - Histologie : diagnostic et pronostic apprécié sur : * la fréquence des mitoses, * le caractère infiltrant en périphérie des lésions, * les atypies cellulaires, * le degré de cellularité de la composante fibreuse. - Ainsi on décrit des T phyllodes de grade I à IV (= sarcome phyllode). Évolution : 2 risques majeurs : ¤ RECIDIVE : 14% des cas - corrélée au grade initial de la tumeur et au caractère incomplet de la résection, - tendance à se faire sur un mode histologique plus agressif, - surtout les 3 premières années. ¤ METASTASES : - par voie hématogène, - surtout poumons (60%), - d'autant plus que la tumeur initiale est agressive et récidivante. Traitement : ¤ Repose sur l'exérèse large en se donnant une marge de sécurité, ¤ Surveillance clinique, mammographique et échographique, ¤ Nécessaire pendant 5 ans. Tumeur phyllode bénigne Sarcome 90

93 HAMARTOME Cliniquement : lésion mollasse parfois de fort volume sans signes associés. Mammographie et échographie : lésion régulière bien limitée de même aspect / tonalité que le reste du sein A natomie pathologie : il s'agit d'un sein dans le sein CYTOSTEATONECROSE Cliniquement : Lésion apparaissant après un traumatisme du sein (accident ou chirurgie radiothérapie) : - masse ± dure - avec possibilité de signes inflammatoires en regard - dans un contexte étiologique de traumatisme (chirurgie, choc) Radiologiquement : opacité mal systématisée avec microcalcifications, Souvent diagnostic opératoire : - coque fibreuse - contenant à l'ouverture un liquide butyreux - par nécrose traumatique des tissus fibreux et adipeux mammaires. 92

94 Quelle est la conduite à tenir en cas de mastopathie fibrokystique ? Rappel histologiques succints Le sein : glande sudoripare qui s'est spécialisée, sensible à l'action des hormones. Schéma macroscopique d'un sein. L'unité fonctionnelle du sein est la "Terminal Ductulo-Lobular Unit" : base de tout le raisonnement physio-pathologique sur le sein. Anatomopathologie La Mastopathie Fibro Kystique (MFK) : il s'agit d'un ensemble hétérogène de lésions bénignes souvent associées en proportion variable. Elle est classiquement constituée de plusieurs éléments : ¤ Les kystes provenant de la dilatation des acini des UTDL (ce sont des cavités liquidiennes), ¤ L'hyperplasie épithéliale de type canalaire :iIl s'agit d'une hyperplasie des cellules épithéliales : - soit simple, - soit atypique (MFK à risque). ¤ L'adénose : il s'agit d'une hyperplasie de tous les constituants de l'UTDL (cellules épithéliales, myo- épithéliales et tissu conjonctif) réalisant une augmentation en taille et en nombre des lobules. 96

95 Physiopathologie Clinique Signes fonctionnels : - Mastodynies cycliques : ¤ A partir de l'ovulation, parfois avant, ¤ Sédation lors des règles +/- complète, ¤ Quadrant supéro-externe du sein avec irradiation vers le membre supérieur, - A part : Mastodynies non cycliques : ¤ stase veino-lymphatique => drainage + veinotoniques, ¤ ectasie galactophorique : brûlure péri-mamelonnaire qui augmente au froid, ¤ hypermastie : étirement des nerfs sensitifs ¤ pathologie organique : localisée ¤ extramammaires : paroi thoracique avec douleur provoquée à la palpation Examen physique : idéalement en période post-menstruelle - Seins : placards ambigus. - Ecoulement mamelonnaire. - Adénopathies axillaires. Examens complémentaires majeurs Mammographie difficile => clichés comparatifs : - opacités kystiques : rondes régulières avec liseret de sécurité homogènes, - placards de fibrose : larges opacités taillées à la serpe, - microcalcifications : arrondies réparties en rosace de type lobulaire. Liquide de ponction + Kystographie 97

96 Echographie intérêt particulier dans la MFK : - visualiser les kystes, - complément de la mammo dans les placards fibreux. formation kystique contenant 2 papillomes Cytologie histologie : - réalisation de prélèvements, - sous guidage écho/mammo si cible définie, - seulement si lésion tumorale ou microcalcifications suspectes. Pièce anatomique d'un kyste Traitement Des conseils généraux ¤ informer et dédramatiser : lutter contre anxiété et cancérophobie. ¤ hygiène mammaire : ¤ "bon" soutien gorge (+++ lors du sport), ¤ diminuer les excitants : tabac, café, alcool, ¤ sommeil, ¤ régime hypocalorique, 99

97 Les traitements anti-estrogéniques : ¤ Contraception estro-progestative : possible au début de la MFK avec faibles doses d'Ethinyl oestradiol, ¤ Progestogel ® (progestérone naturelle en gel) : 1 application par jour sur les seins de J16 à J25 ¤ progestatifs anti-estrogéniques +++ : prescription possible (J1 étant le premier jour des régles ) : J16 J25 / J11 J25 / J6 J25 Effets des progestatifsMastodyniesNodulesKystesFibrose Succès95%85%50%10% ¤ Autres traitements (plus exceptionnels) : - Veinotoniques : cure de 20 jours par mois. - Parlodel® : en continu durant 3 mois à 2 cp par jour. - Danatrol® : effets androgéniques+++ - Analogues de LH RH : ménopause devant être association avec Tibolone ?). - SERMs : Tamoxifene associés à un progestatif nor-pregnane. 98

98 LES ECOULEMENTS XX

99 CAT EN CAS D'ÉCOULEMENT MAMELONNAIRE Sommaire Motif fréquent de consultation recouvrant un cancer du sein dans 10% des cas. Clinique - repérer la zone "gachette" dont la pression douce provoquera l'écoulement qui doit être uniporique Ecoulement séreux uniporique Sur une compresse - Analyser la sémiologie de l'écoulement : * Aqueux : couleur eau de riz, * Séreux : couleur jaune clair, * Grumeleux : sécrétion épaisse marron ou grisâtre sanglant (signe de Budin). - Différencier de la galactorrhée : * écoulement laiteux ou aqueux bilatéral et multiporique * dans une contexte étiologique :. grossesse,. allaitement récent,. prise médicamenteuse,. tumeur hypophysaire à prolactine. - Pratiquer un examen sénologique classique Mammographie : - Surtout dépister une lésion maligne associée (+++ carcinome intragalactophorique). - Par la compression qu'elle entraîne sur le sein, la mammographie peut écraser une lésion bénigne papillomateuse et traiter ainsi la patiente. 93

100 Etiologies des écoulements - Pathologie tumorale bénigne : ¤ Papillome : tumeur pédiculée couleur framboise dans le galactophore terminal, ¤ Papillomatose diffuse : pahologie des canaux distaux (pathologie à risque), ¤ Adénomatose érosive du mamelon. - Pathologie bénigne non tumorale : Ectasie galactophorique ou galactophorite ectasiante : ¤ Dilatation des canaux terminaux retroaréolaires, ¤ Qui s'emplissent d'une substance épaisse blanchâtre, ¤ Qui sont entourés d'une réaction inflammatoire. - Pathologie maligne : carcinomes canalaires (+++ intragalactophoriques). Conduite a tenir - Indications opératoires : ¤ Ecoulement sanglant (10% de cancer du sein), ¤ Ecoulement persistant gênant la patiente, ¤ Ecoulement avec éléments suspects : mammographie, échographie, cytologie. - Réalisation d'une pyramidectomie (exérèse d'une pyramide de sein à base pectorale) par voie périaréolaire 94

101 Echographie : ¤ Rechercher une pathologie maligne associée, ¤ Visualiser une ectasie des galactophores terminaux. Galactographie : - opacification rétrograde du canal galactophore qui saigne, - images pathologiques : ¤ intrinsèques : lacune ou oblitération par processus intragalactophorique, ¤ extrinsèque par processus extragalactophorique (compression, rupture…). - localisation du processus pathologique. Cytologie : - après nettoyage du mamelon à l'alcool et séchage - Recueil de l'écoulement sans toucher le mamelon, - en insistant sur les dernières gouttes, - Séchage à l'air et/ou fixation pour lecture au laboratoire. - (ne tenir compte que d'une cytologie positive). 95

102 LES ETIOLOGIES DE LECOULEMENT MAMELONNAIRE XXI

103 25 % 15 % 5 % 0 % XXII

104 Caractéristiques de lÉcoulement Bénin Malin ProvoquéSpontanée Bilatéral Unilatéral MultiPauciUni…………. lactescent autres serreux séro sanglantsanglant Antécédents Traitements en cours Contextesignes cliniques signes radiologiques XXIII

105 Quels Examens Complémentaires Cytologie Mammographie Échographie Galactographie A priori pas dIRM systématique Ductoscopie et cytobrush XXIV

106 ECOULEMENT MAMELONNAIRE écoulement non éliminer galactorrhée, lactescent prolactine, grossesse multipore unipore mammo/écho bénin caractériser écoulement examen clinique cytologie écoulement mammo/écho/galacto si bilan négatif orienter la chirurgie IRM négative revoir à 3 mois reprise saignement XXV

107 LESIONS À RISQUE XXVI

108 Les facteurs de risque de cancer du sein Ils sont définis par le risque relatif (RR) de développer un cancer par rapport à une population nayant pas de facteur de risque. Ils sont globalement stratifiés en : -Faible risque avec un RR inférieur à 2 - Risque intermédiaire avec un RR compris entre 2 et 4 - Haut risque avec un RR supérieur à 4 Toutefois, il existe des divergences selon les études sur ces facteurs de risque et sur leur potentialisation respective. XXVII

109 De nombreux scores ont été proposés pour calculer et évaluer quantitativement ce risque. Le plus connu est le score obtenu à partir du modèle de GAIL. Les paramètres utilisés pour ce modèle sont : âge âge des premières règles âge lors de la première grossesse nombre de cas de cancer dans la famille au premier degré (mère, sœurs, filles) nombre de biopsies (chirurgicales) de sein déjà effectuées présence dune hyperplasie atypique sur lune des biopsies ethnicité Ce modèle est accessible sur le site et permet le calcul de risque dans les 5 ans suivants et pour la vie de la patiente. Son intérêt est plus didactique que réellement prédictif. Il existe également de nombreux logiciels utilisés par les oncogénéticiens pour quantifier le risque en fonction des antécédents familiaux. Schématiquement, la limite du « haut risque » se situe à 20 % et peut atteindre 60 ou 70 %. XXVIII

110 CAT devant une mastopathie à risque ? Définition : Distinguer : - Lésion pré-cancéreuse : évolue vers le cancer => exérèse : préventive. - Lésion marqueur de risque => risque de cancer du sein : multicentrique et bilatéral (i.e. l'exérèse n'est pas préventive). Les mastopathies à risque les plus courantes : - MFK avec hyperplasie épithéliale atypique, - Néoplasies lobulaires, - Radial scar (cicatrice radiaire ou nodule d'Aschoff), - Adénose sclérosante. HYPERPLASIE EPITHELIALE ATYPIQUE Anatomopathologie Hyperplasie canalaire : présence de plus de 3 couches cell au sein de galactophores dilatés : HEA simple : prolifération cell en arches souples HE atypique : anomalies cyto-nucléaires modérées avec prolifération cell en arches rigides au microscope 100

111 Risques relatifs (Page D, Dupont W. Surg Clin North Am 90;70:83151) : ¤ MFK sans atypie non proliférante (70% des cas) : RR = 1, ¤ MFK avec hyperplasie simple (25% des cas) : RR = 1.5 à 2, ¤ MFK avec Hyperplasie atypique (HEA 5% des cas) RR = 4 à 5, avec potentialisation par les ATCD familiaux (RR = 8 à 10) L'hyperplasie épithéliale peut être de 2 types : ¤ Canalaire, ¤ Lobulaire (c.f. infra) avec des différences : Sous-typesCanalaireLobulaire Age moyen46 ans Risque/âge augmente avec âgemaxi : ans K controlatéral44%31% Risque depuis biopsieDiminue avec le reculConstant 101

112 Neoplasies lobulaires Anatomo-pathologie Prolifération lobulaire solide : ¤ Petites cellules rondes sans cohésion, ¤ Noyau rond à chromatine homogène, sans nucléole, ¤ Avec migration cellulaire vers le ductule. Classiquement : Carcinome Lobulaire in situ (CLIS)Hyperplasie Lobulaire Atypique atteinte > 50% des lobulesatteinte < 50% des lobules Plus récemment : Tavassoli propose : Lobule normal C. Lobulaire type 1 proliferation lobulaire occupant les acini sans distension C. Lobulaire type 2 LN1 + distension des acini respectant le stroma lobulaire Lobular Neoplasia type 3 (= CLIS) : anomalies cell plus marquéesavec confluence des acini Clinique - Pas de diagnostic clinique ou mammographique : ¤ Découverte fortuite anatomo-pathologique, ¤ Souvent à côté de microcalcifications. - Multifocalité : 60 à 80% des cas - Bilatéralité : 25 à 35% des cas - Histoire naturelle : marqueur de risque avec risque de cancer invasif ¤ RR = 9 à 10 soit un risque de 25% sur 25 ans, ¤ Touchant les 2 seins => 1% de risque de cancer par an par sein, ¤ De type canalaire (75%) ou lobulaire (25%). 103

113 Radial scar Anatomopathologie - lésion stellaire, - à centre scléro-élastosique, - avec des tubes. Cliniquement - Lésion de la femme âgée, - avec placard clinique ambigu sans adénopathies. Mammographie : - image opaque stellaire, - avec prolongements de taille supérieure au centre de la lésion (soit l'inverse du cancer avec centre plus important que les prolongements) Histoire naturelle : marqueur de risque de cancer du sein (Jacobs, New Engl J Med 99;340:430-6) ¤ Existence d'une radial scar => RR = 1, ¤ Risque augmente avec : - MFK proliférante associée, - taille radial scar > 4 mm, - nombre de radial scar. Adénose sclerosante Processus prolifératif d'origine inconnue. - Chez la femme de 40 à 50 ans - prenant l'aspect d'une rupture architecturale en mammograpie (découverte systématique le plus souvent). Risque relatif (Jensen, Cancer 89;64: ) augmente avec : - ATCD familiaux de cancer du sein, - hyperplasie épithéliale associée dans la lésion. 102

114 CAT devant une mastopathie à risque Devant un Risque modéré (RR = 2) - Auto-examen : ¤ Nécessite auto-apprentissage, ¤ représente un poids psychologique, - Examen sénologique clinique annuel, - Imagerie : ¤ à partir de 40 ans, ¤ Mammographie (2 clichés Face + Profil axillaire) ± échographie, ¤ tous les 24 mois (en sachant risque de K d'intervalle). Devant un risque élevé (RR = 4) - Surveillance : ¤ Auto-examen + ex clinique tous les 6 mois, ¤ Mammographie + échographie annuelle, ¤ Débuter 5 ans avant le 1er cancer familial, - Biopsie facile (microbiopsies), - Mammectomie exceptionnelle, - Aux USA : chimioprévention par Tamoxifene possible. 104

115 110

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117 115

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